2. Mục tiêu học tập
1. Mô tả và phân tích tổn thương trong bệnh lý cầu thận
2. Kể tên các tổn thương trong bệnh cầu thận nguyên phát.
3. Kể tên các tổn thương trong bệnh cầu thận thứ phát.
4. Mô tả và phân tích tổn thương cầu thận trong bệnh lupus đỏ hệ thống.
5. Kể tên các tổn thương trong bệnh ống thận - mô kẽ.
6. Kể tên các tổn thương trong bệnh lý mạch máu thận.
7. Kể tên tổn thương thận trong sỏi thận
8. Kể tên các loại u thận.
9. Mô tả và phân tích các tổn thương trong carcinôm tế bào thận.
10. Mô tả và phân tích các tổn thương trong u Wilms.
11. Mô tả và phân tích các tổn thương trong carcinôm tế bào chuyển tiếp
bể thận.
3. ĐẠI CƯƠNG
• Bệnh lý thận được chia thành 4 nhóm chính theo cấu tạo vi
thể là bệnh cầu thận, bệnh ống thận, bệnh mô kẽ và bệnh
mạch máu.
• Các bệnh lý khác như bệnh thận ghép, sỏi thận, u thận và
một số bệnh ít gặp như dị tật bẩm sinh (nghịch sản thận, thận
hình móng ngựa), thận đa nang…
• Các bệnh lý thận khác nhau đều có thể dẫn đến suy thận cấp
hay suy thận mãn.
• Trong chẩn đoán bệnh thận, người ta thường sử dụng
phương pháp sinh thiết thận (bằng kim qua da dưới hướng
dẫn siêu âm hay bằng phẫu thuật).
4.
5. Suy thận cấp
• Là tình trạng suy giảm đột ngột chức năng thận: tốc độ lọc cầu thận
giảm nhanh
• Hậu quả là urê máu tăng cao kèm thiểu niệu hoặc vô niệu.
• Nguyên nhân gây suy thận cấp có thể ở:
trước thận như suy giảm thể tích tuần hoàn do mất nước, mất
máu, suy tim cấp, sốc;
tại thận do các bệnh gây tổn thương cầu thận, ống thận, mô kẽ
hoặc mạch máu thận như viêm cầu thận tiến triển nhanh, cao
huyết áp ác tính, hoại tử nhú thận cấp kèm viêm thận - bể thận
cấp, viêm ống thận mô kẽ do thuốc, hoại tử lan tỏa vỏ thận;
sau thận như tắc nghẽn đường tiểu thấp.
6. Suy thận mãn
• Là tình trạng suy giảm mãn tính chức năng thận,
• Urê máu dần dần tăng cao,
• Gây tổn thương ở nhiều cơ quan như xương (loạn
dưỡng xương do thận), tim-phổi (viêm màng ngoài tim,
viêm màng phổi), hệ tạo máu (thiếu máu), dạ dày - ruột
(viêm dạ dày tá tràng, đôi khi gây xuất huyết tiêu hoá).
• Suy thận mãn là diễn tiến cuối cùng của các bệnh thận
mãn tính.
8. Đặc điểm lâm sàng
• Được chia thành: cấp tính, bán cấp (hoặc tiến triển nhanh) và mãn
tính.
• Có thể biểu hiện trên lâm sàng bằng các hội chứng sau:
o Tiểu máu không đau từng đợt, có nhiều mức độ: tiểu máu đại
thể hoặc tiểu máu vi thể.
o Tiểu đạm không triệu chứng
o Viêm thận cấp: tiểu máu, thiểu niệu và cao huyết áp.
o Hội chứng thận hư: tiểu đạm > 3,5g/24 giờ, albumin-máu giảm,
phù toàn thân, thường kèm tăng lipid-máu
o Suy thận mãn
• Nhiều bệnh cầu thận khác nhau có thể có cùng một biểu hiện lâm
sàng; ngược lại, một bệnh cầu thận có thể biểu hiện trên lâm sàng
bằng nhiều hội chứng khác nhau.
9. Hình thái tổn thương chung
Cho dù là nguyên phát hay thứ phát, bệnh của cầu thận có chung các
hình thái tổn thương sau:
Tăng sinh (proliferative) khi có tăng số lượng tế bào ở cầu thận
do thấm nhập các bạch cầu đa nhân và đại thực bào hoặc do
tăng sinh các tế bào ở cầu thận (tế bào gian mao mạch, tế bào
nội mô, tế bào biểu mô).
Biến đổi màng (membranous) khi màng đáy các mao mạch cầu
thận dày lên.
Tăng sinh – màng (membranoproliferative) khi phối hợp cả hai
đặc điểm trên
Liềm (crescentic) khi có tăng sản mạnh các tế bào biểu mô lá
ngoài bao Bowman kèm thấm nhập các mono bào, tạo thành
một liềm tế bào, đè ép các búi mao mạch của cầu thận.
Hoá xơ (sclerosis) khi có tăng số lượng chất ngoại bào có cấu
trúc và thành phần hoá học tương tự màng đáy và chất nền của
mô đệm gian mao mạch.
10.
11. Hình thái tổn thương chung
• Các tổn thương này có thể: lan toả khi > 50% cầu thận bị tổn
thương; khu trú khi < 50% các cầu thận bị tổn thương; toàn
bộ khi hầu hết các quai mao mạch cầu thận đều bị tổn
thương; hoặc một phần khi chỉ có một số quai mao mạch cầu
thận bị tổn thương.
• Để chẩn đoán chính xác bệnh lý cầu thận, ngoài phương pháp
nhuộm thường quy Hematoxylin-eosin, thường phải cần đến
các phương pháp nhuộm đặc biệt ( PAS, Trichrome, nhuộm
bạc) và miễn dịch huznh quang, có khi cả kính hiển vi điện tử.
12.
13. BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT
• Bệnh cầu thận có tổn thương khu trú ở cầu thận được
gọi là bệnh cầu thận nguyên phát;
• Đại đa số các bệnh cầu thận là nguyên phát
• Các biểu hiện toàn thân khác (như cao huyết áp, các
triệu chứng do tăng urê-máu,…) chỉ là hậu quả của tình
trạng rối loạn chức năng cầu thận.
• Bệnh cầu thận nguyên phát thường vô căn.
14. CÁC BỆNH CẦU THẬN NGUYÊN PHÁT
• Bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu (Minimal change
glomerulopathy)
• Xơ hoá cầu thận một phần – khu trú (Focal segmental
glomerulosclerosis, FSGS)
• Viêm cầu thận hậu nhiễm trùng cấp tính (Acute post-
infectious glomerolunephritis)
• Bệnh cầu thận màng (Membranous glomerulopathy)
• Viêm cầu thận màng - tăng sinh (Membranoproliferative
glomerulonephritis)
• Bệnh thận IgA (bệnh Berger)
• Viêm cầu thận mãn (Chronic glomerulonephritis)
15. CÁC BỆNH CẦU THẬN THỨ PHÁT
− Bệnh cầu thận được gọi là thứ phát khi tổn thương cầu thận là một
phần của một bệnh lý đa hệ thống.
− Các bệnh cầu thận thứ phát thường gặp
• Viêm thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống
• Bệnh thận do tiểu đường
• Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapidly progressive
glomerulonephritis)
16. Viêm thận trong
bệnh lupus ban đỏ hệ thống
• Bệnh lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn, thường xảy
ra ở phụ nữ trẻ, bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan (da, khớp,
thận,…).
• Các tổn thương thận trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống rất đa
dạng, do đó biểu hiện trên lâm sàng cũng rất phong phú:
tiểu máu vi thể hay đại thể tái phát,
hội chứng viêm thận, hội chứng thận hư,
cao huyết áp
suy thận mãn.
17. Cơ chế bệnh sinh
• Các tế bào limphô B hoạt động quá mức, sản xuất ra các tự
kháng thể chống lại ADN, ARN, nucleoprotein và
phospholipid.
• Cầu thận bị tổn thương do lắng đọng các phức hợp miễn dịch
lưu thông trong máu hoặc do phản ứng giữa các kháng thể
lưu hành trong máu với các kháng nguyên nhân (nuclear
antigen) trên màng đáy cầu thận.
• Phức hợp miễn dịch gồm chủ yếu là IgG, nhưng cũng có chứa
IgA, IgM, C3, C1q và các thành phần bổ thể khác.
18. Hình thái tổn thương
Các tổn thương xảy ra chủ yếu ở cầu thận, được Hiệp hội Thận học quốc tế và Hội
Bệnh học thận phân thành 6 nhóm (2003):
Nhóm I - Viêm cầu thận lupus có tổn thương vùng gian mao mạch tối thiểu
Nhóm II - Viêm cầu thận lupus tăng sinh vùng gian mao mạch
Nhóm III - Viêm cầu thận lupus khu trú: tổn thương chỉ xảy ra ở dưới 50%
tổng số cầu thận.
Nhóm IV - Viêm cầu thận lupus lan tỏa: tổn thương giống như nhóm III,
nhưng xảy ra ở trên 50% tổng số cầu thận.
Nhóm V – Viêm cầu thận lupus màng:
Nhóm VI – Viêm cầu thận lupus xơ hoá tiến triển: trên 90% cầu thận bị xơ
hoá toàn bộ, dẫn đến suy thận mãn.
19. • Nhóm III và nhóm IV có tiên lượng xấu nhất, cần được điều trị bằng corticoid
liều cao và thuốc ức chế miễn dịch.
• Tổn thương ở thận có ý nghĩa tiên lượng quan trọng trong bệnh lupus ban
đỏ hệ thống bởi vì 1/3 bệnh nhân lupus ban đỏ bị tử vong là do suy thận
20. BỆNH ỐNG THẬN – MÔ KẼ
VIÊM ỐNG THẬN – MÔ KẼ
• Viêm thận - bể thận cấp (Acute pyelonephritis)
• Viêm thận - bể thận mãn (Chronic pyelonephritis)
• Viêm thận – mô kẽ do thuốc
HOẠI TỬ ỐNG THẬN CẤP (Acute tubular necrosis)
• Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu (Ischemic acute tubular
necrosis)
• Hoại tử ống thận cấp do độc chất (Toxic acute tubular
necrosis)
21. BỆNH LÝ MẠCH MÁU THẬN
NHỒI MÁU THẬN
XƠ CỨNG THẬN LÀNH TÍNH (Benign nephrosclerosis)
XƠ CỨNG THẬN ÁC TÍNH (Malignant nephrosclerosis)
22. NHỒI MÁU THẬN
• Nguyên nhân: tắc nghẽn các nhánh
chính của động mạch thận do huyết
khối từ buồng tim (nhồi máu cơ tim,
rung nhĩ kéo dài), từ van tim (viêm nội
tâm mạc nhiễm khuẩn), do tróc mảng
xơ vữa từ động mạch chủ.
• Lâm sàng: Đau lưng hoặc đau bụng
dữ dội kèm tiểu máu.
• Đại thể: ổ nhồi máu trắng hình tam
giác, có đáy tựa trên bề mặt vỏ bao
thận.
• Vi thể: vùng hoại tử đông ở giữa, xung
quanh là một viền xuất huyết. Ổ nhồi
máu khi lành sẽ để lại một sẹo lõm ở
vỏ thận.
23. XƠ CỨNG THẬN LÀNH TÍNH
• Thuật ngữ dùng để chỉ các tổn thương thận do cao huyết áp.Tổn
thương ở thận là hậu quả của tình trạng thận thiếu máu lâu dài.
• Đại thể: Thận hai bên giảm kích thước, bề mặt có nhiều hạt mịn
giống hình ảnh da sần. Vỏ thận mỏng.
• Vi thể: Khởi đầu thành các tiểu động mạch bị lắng đọng chất
hyalin, dầy lên gây hẹp lòng mạch làm thiếu máu nuôi nhu mô
thận. Giai đoạn sau, các búi mạch cầu thận cũng bị tắc nghẽn do
lắng đọng chất hyalin. Thiếu máu nuôi thận làm các ống thận bị
teo, mô kẽ bị xơ hoá và ngấm một ít tế bào viêm.
• Hiếm khi dẫn đến suy thận.
24.
25. XƠ CỨNG THẬN ÁC TÍNH
• Thuật ngữ dùng để chỉ các tổn thương thận ở bệnh nhân cao
huyết áp ác tính.
• Cao huyết áp ác tính là tình trạng huyết áp tâm trương tăng
trên 130mmHg, phù gai thị, tăng áp não, suy thận.
• Gặp ở 5% các trường hợp cao huyết áp hoặc xảy ra đ ột ngột
trên bệnh nhân chưa hề bị cao huyết áp trước đó.
26. • Đại thể: kích thước thận thay đổi ít, bình thường hoặc chỉ hơi nhỏ đi,
tùy theo thời gian bị cao huyết áp trước đó. Bề mặt vỏ thận có các chấm
xuất huyết lốm đốm đỏ.
• Vi thể: các tiểu động mạch bị lắng đọng chất dạng fibrin và thấm nhập
tế bào viêm cấp tính, gây hoại tử thành mạch (viêm tiểu động mạch hoại
tử). Các tiểu động mạch lớn hơn có hình ảnh xơ hoá tiểu động mạch
tăng sản giống như củ hành. Có thể có huyết khối trong lòng cầu thận
hoặc trong các tiểu động mạch bị hoại tử.
• Lâm sàng: Bệnh nhân thấy nhức đầu, hoa mắt, buồn nôn và nôn, nhìn
mờ, có ám điểm trước mắt, tiểu máu và tiểu đạm, có thể tử vong do urê
máu tăng, xuất huyết não hoặc suy tim.
•
XƠ CỨNG THẬN ÁC TÍNH
28. SỎI THẬN
• Sỏi thận có thể hình thành trong ống góp của thận hoặc ở các nơi khác
trong đường niệu. Vị trí thường gặp nhất là ở đài- bể thận.
• Sỏi thận xảy ra ở nam nhiều hơn nữ;
• Kích thước thay đổi, từ rất nhỏ ( < 1mm) đến rất lớn (choán hết đài bể
thận).
• Biến chứng thường gặp của sỏi thận là tiểu máu, nhiễm trùng tiểu
ngược dòng, viêm mủ đài-bể thận, thận ứ nước, thận ứ mủ.
• Về thành phần hoá học của sỏi, đa số là sỏi oxalate calci và phosphat
calci, chiếm 75% trường hợp; phần còn lại là sỏi urát, sỏi struvit, sỏi
cystin.
• Nếu đã gây biến chứng, cần lấy sỏi ra bằng phẫu thuật hoặc siêu âm
tán sỏi
29. U THẬN
I. U LÀNH
• U mỡ - cơ trơn – mạch máu
I. U ÁC
A. Carcinôm tế bào ống thận
B. U Wilms
C. Carcinôm niệu mạc bể thận
30. U LÀNH
U lành của thận có kích thước nhỏ, nên thường chỉ được phát hiện
khi làm tử thiết hoặc khi phải mổ cắt thận vì một lý do khác.
U mỡ - cơ trơn – mạch máu (Angiomyolipoma)
• Đa số các trường hợp, u không gây triệu chứng lâm sàng, trừ phi u
bị xuất huyết có thể gây đau.
• U nằm trong nhu mô thận, màu vàng.
• Cấu tạo vi thể của u gồm mô mỡ, mô cơ trơn và các mạch máu có
thành dày.
• U có mối liên hệ với bệnh xơ hoá củ (tuberous sclerosis), một bệnh
di truyền làm bệnh nhân có nhiều hamartôm hoặc các khối u ở thận,
não, tim, da và các cơ quan khác.
33. Carcinôm tế bào ống thận
(Renal cell carcinoma)
• Chiếm 80-90% các u ác của thận và 2% các ung thư ở người lớn.
• giới nam cao gấp đôi giới nữ.
• Tuổi mắc bệnh trung bình là 60 tuổi.
• Các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, béo phì ở phụ nữ, cao huyết áp,
tiếp xúc với asbestos, dầu mỡ, kim loại nặng.
Lâm sàng:
• Tam chứng đặc trưng của bệnh là tiểu máu, đau âm ỉ vùng thắt lưng
và khối u bụng.
• Khi u đủ lớn, có thể gây đau và sờ thấy được ở vùng thắt lưng.
• U sản xuất ra erythropoietin gây chứng đa hồng cầu.
• Tiên lượng phụ thuộc vào mức độ lan tràn và tình trạng xâm nhập
mạch máu của u: 50% BN sống thêm 10 năm nếu u khu trú ở thận,
tỉ lệ này giảm xuống còn một nửa nếu u đã lan tràn ra khỏi thận.
•
34. Hình thái tổn thương
Đại thể:
• U có kích thước 3-15 cm, xuất phát từ vỏ thận.
• U tròn, giới hạn rõ, mặt cắt màu vàng, trung tâm có vùng xuất
huyết, hoại tử đông, tạo nang.
Vi thể:
• Tế bào u sắp xếp thành các cấu trúc bè, dây, nhú, hoặc thành
ống.
• Tế bào hình vuông, giới hạn tế bào rõ, bào tương giàu
glycogen và lipid.
• Tùy theo lượng lipid và glycogen, tế bào sẽ có bào tương sáng
(tế bào sáng) hoặc có hạt (tế bào hạt).
• Mô đệm rất ít nhưng giàu mạch máu.
• U có thể xâm lấn ra khỏi vỏ bao thận, di căn hạch, di căn xa
đến phổi và xương.
35. Đại thể và vi thể của carcinôm tế bào thận loại tế bào sáng
36.
37. U Wilms
(U nguyên bào thận – Nephroblastoma)
• U Wilms là u ác thường gặp ở trẻ em dưới 10 tuổi.
• 99% các trường hợp bệnh xuất hiện lẻ tẻ, không có tính gia đình.
• Một số ít trường hợp được xác định là có tính di truyền theo kiểu
gen trội - nhiễm sắc thể thường (có liên quan đến đột biến mất
đoạn nhiễm sắc thể 11).
Lâm sàng:
• Trẻ có khối u to ở bụng, đôi khi kèm theo triệu chứng đau bụng, tắc
ruột, tiểu máu, cao huyết áp.
• U phát triển nhanh, nhiều trường hợp đã có di căn phổi vào thời
điểm chẩn đoán.
• Điều trị phối hợp xạ, hoá và phẫu có thể cải thiện tiên lượng bệnh.
Trẻ nhỏ hơn 2 tuổi có tiên lượng tốt hơn.
38.
39. Hình thái tổn thương
Đại thể:
• U có kích thước lớn, còn giới hạn bởi một viền mỏng vỏ thận và
vỏ bao thận, hoặc đã xâm lấn quá vỏ bao thận.
• Mặt cắt phồng, màu nâu nhạt hoặc trắng xám.
Vi thể: u cấu tạo bởi 3 thành phần:
• Mô mầm trung thận: gồm những tế bào có kích thước nhỏ, hình
bầu dục, bào tương ít, sắp xếp thành ổ hay thành bè.
• Biểu mô chưa trưởng thành: gồm các tế bào sắp xếp thành các
cấu trúc ống nhỏ, đôi khi tạo thành các cấu trúc giống như cầu
thận.
• Mô đệm chưa trưởng thành: nằm xen lẫn với các thành phần
trên, gồm các tế bào hình thoi không biệt hoá, đôi khi các tế bào
này có thể biệt hoá thành nguyên bào sợi, tế bào cơ vân, xương,
sụn, mỡ.
40. U Wilms kích thước lớn, mặt cắt nâu nhạt (A); vi thễ gồm 3 thành phần. mô mầm trung
thận (1), ống tuyến chưa trưởng thành (2) và mô đệm non (3) (B).
41.
42.
43. Carcinôm niệu mạc (TB chuyển tiếp)
của bể thận (Urothelial carcinoma)
• Ít gặp, chiếm 5-10% các u thận.
• Nguyên nhân: có mối liên hệ với tình trạng lạm dụng thuốc giảm
đau, tiếp xúc với thuốc nhuộm aniline, cao su, nhựa,…
• Khối u phát triển tạo nhú trong hệ thống đài bể thận, gây triệu
chứng tiểu máu và tắc nghẽn đường niệu.
Hình thái tổn thương
• Đại thể: u dạng chồi sùi tạo nhú, mật độ mềm, có thể choán hết
đài-bể thận, chèn ép tuỷ thận.
• Vi thể: biểu mô chuyển tiếp tăng sinh nhiều lớp, tạo nhú; nhân tế
bào tăng sắc, có thể dị dạng.
44. Đại thể và vi thể carcinôm niệu mạc dạng chồi sùi trong bể thận, chèn ép tuỷ thận.
