BA

1. BỆNH ÁN
Ngoại Lồng Ngực- Tim mạch

2. I.Hành chính
Họ và tên: Nguyễn Trọng Dư
Giới tính: Nam Tuổi: 47
Nghề nghiệp: Tự do
Địa chỉ: Phú Lương- Đông Hưng- Thái Bình
Liên hệ: Con gái- Thùy Dung- SĐT 0332 380 xxx
Ngày vào viện: 09/10/2022
Lý do vào viện: Đau, chảy máu ngực (T), cẳng tay (T),hạn chế vận động
cổ tay (T) do bị dao đâm giờ thứ 1

3. II. Tiền sử
1. Bản thân
- Ngoại khoa: chưa can thiệp ngoại khoa
- Nội khoa: THA~20 năm điều trị không đều, Amlor1viên/sáng
- Dị ứng: Không
1. Gia đình
Khỏe mạnh

4. III.Bệnh sử
Khoảng 1 giờ trước khi vào viện, BN bị dao đâm lấy tay(T) đỡ, cắt vào mặt
trước-trong cẳng tay (T), đâm vào ngực (T). Sau tai nạn, BN thấy đau vùng ngực trái
kèm theo chảy máu rỉ rả. Vết thương 1/3G mặt trước- trong cẳng tay (T) đau, chảy
máu thành tia số lượng không rõ đã được băng ép kèm theo tê bì ngón tay bàn tay (T)
và không vận động được, hạn chế vận động gập- duỗi cổ tay (T). BN có hoa mắt
chóng mặt thấy tối sầm. Ngoài ra không khó thở, không ho, không đau bụng, không
buồn nôn, không nôn vào viện.

5. III.Bệnh sử
Vào viện khám thấy:
● Toàn thân:
BN tỉnh, tiếp xúc được, hơi thở mùi rượu
Mạch: 92 l/p Huyết áp: 95/65 mmHg
Da niêm mạc nhợt
Không phù, không XHDD
T: 36.5°C
Hạch ngoại vi, tuyến giáp không sờ thấy

6. III.Bệnh sử
● Khám ngoại khoa:
Vết thương 1/3 G mặt trước- trong cẳng tay(T) kích thước ~4×10cm, bờ sắc
nhọn, chảy máu. Tê bì và hạn chế vận động ngón IV, V bàn tay (T). ĐM trụ
không bắt được.
Vết thương ngực (T) kích thước 1×3cm, bờ sắc nhọn, chảy máu
● Khám bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường

7. III.Bệnh sử
Công thức máu:
RBC:4,73 T/L
WBC: 8,8 G/L
HGB: 135g/l
NEU%: 46%
HCT:0,409 l/l
NEU#: 4,03G/L
Điện giải đồ:
K+: 2.15mmol/l

8. ● Siêu âm:
Màng ngoài tim không có dịch
Không thấy hình ảnh tràn khí, tràn dịch KMP hai bên
Không thấy hình ảnh tổn thương các tạng trong ổ bụng
III.Bệnh sử

9. ● X-quang xương cẳng tay thằng chếch (T)
Không có hình ảnh gãy 2 xương cẳng tay (T)
III.Bệnh sử

10. ● CLVT: Hiện tại không thấy hình ảnh tổn thương trên phim chụp CT ngực

11. III.Bệnh sử
BN được chẩn đoán: Vết thương thành ngực nghi thấu ngực- Vết thương cẳng tay trái
nghi tổn thương TK trụ(T), ĐM trụ(T), gân cơ gấp cổ tay trụ (T)- TD tràn khí, tràn
dịch KMP (T)/ THA do dao đâm giờ thứ1
BN được truyền giảm đau, kháng sinh, tiêm SAT, truyền Kali, truyền dịch được chỉ
định phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật thương tích phần mềm cơ quan vận động
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

12. Sau vô cảm, rửa sạch VT bằng nước muối sinh lý và betadin
Kiểm tra:
1VT ngực trái kt~1×3cm đứt cơ thành ngực và sụn sườn V,chưa vào tim và màng tim
1VT mặt trước, trong 1/3G cẳng tay (T) kt~4×10cm, vết thương bờ sắc nhọn
Đứt: bó mạch TK trụ trái. Gân cơ gấp sâu ngón 3,4,5. Gân cơ gấp nông ngón 2,3,4,5. Đứt gân cơ gấp cổ tay trụ
(T). Đứt gân gan tay bé (T)
Tiến hành:
Nối ĐM trụ bằng chỉ pro len 8.0 khâu vắt
Nối TK trụ bằng chỉ pro len 6.0 khâu bao T, mũi rời
Nối các gân còn lại theo phương pháp Kesler cải tiến bằng chỉ pro len số 3 số 4
Khâu tăng cường cơ đứt bằng chỉ Vicryl số 2
Khâu VT đặt nẹp bột cẳng bàn tay (T)
III.Bệnh sử

13. Hiện tại ngày thứ 3, BN còn đau VT ngực, đau vết thương cẳng tay (T), ho khan.
Không hoa mắt, chóng mặt, không khó thở
III.Bệnh sử

14. IV. Khám hiện tại
1. Khám toàn thân
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Mạch: 85/p HA:130/80mmHg T:36.7°C
HCTM(-): Da niêm mạc hồng
HCNT(-): Môi không khô, lưỡi không bẩn.
Không phù, không XHDD
Tuyến giáp, hạch ngoại vi không sờ thấy

15. IV. Khám hiện tại
2. Ngoại khoa
Có nhiều vết xây xước ở cẳng tay (T)
01 VT ngực (T) kt~1×3cm, sưng nề, đỏ, đã khâu bờ mép đều, chảy ít dịch
01 VT 1/3G mặt trước- trong cẳng tay (T) sưng nề, đỏ, đã khâu, chảy dịch thấm gạc
Ngón IV,V bàn tay (T) tê, hạn chế vận động
Cổ tay (T) hạn chế vận động
ĐM trụ (T) bắt được

16. Vết thương thành ngực (T)

17. Vết thương 1/3G mặt trước- trong cẳng tay (T)+ xây xước

18. VI.Tóm tắt
BN nam, 49 tuổi vào viện vì Đau, chảy máu ngực (T), cẳng tay (T),hạn chế vận động
cổ tay (T) do bị dao đâm giờ thứ 1
Qua hỏi và khám thấy
Tiền sử: THA~20 năm điều trị không đều,Amlor
BN bị dao đâm lấy tay(T) đỡ. BN thấy đau vùng ngực trái kèm theo chảy máu rỉ rả.
Vết thương 1/3G mặt trước- trong cẳng tay (T) đau, chảy máu hành tia số lượng
không rõ đã được băng ép kèm theo tê bì ngón tay bàn tay (T) và không vận động
được, hạn chế vận động gập- duỗi cổ tay (T). BN có hoa mắt chóng mặt thấy tối sầm.

19. VI. Tóm tắt
BN tỉnh, tiếp xúc tốt,
Mạch: 92 l/p Huyết áp: 95/65 mmHg T: 36.5°C
HCTM (+): Da niêm mạc nhợt, RBC:4.73 T/l HBG: 135G/l HCT:0.409 l/l
HCNT (-): Môi không khô, lưỡi không bẩn, WBC: 8.8G/l N%: 46% N: 4.03
Vết thương 1/3 G mặt trước- trong cẳng tay(T) kích thước ~4×10cm, bờ sắc nhọn,
chảy máu. Tê bì và hạn chế vận động ngón IV,V bàn tay (T). ĐM trụ (T) không bắt
được.
Vết thương ngực (T) kích thước 1×3cm, bờ sắc nhọn, chảy máu

20. ● Điện gửi đồ: K+: 2.15mmol/l
● Siêu âm:
Màng ngoài tim không có dịch
Không thấy hình ảnh tràn khí, tràn dịch KMP hai bên
Không thấy hình ảnh tổn thương các tạng trong ổ bụng
● CLVT: hiện tại không thấy hình ảnh tổn thương trên phim chụp CT ngực
● X-quang xương cẳng tay thằng chếch (T)
Không có hình ảnh gãy 2 xương cẳng tay (T)
VI. Tóm tắt

21. VI. Tóm tắt
BN được chẩn đoán: Vết thương thành ngực nghi thấu ngực- Vết thương cẳng tay trái
nghi tổn thương TK trụ (T), ĐM trụ (T) gân cơ gấp cổ tay (T)- TD tràn khí- tràn dịch
KMP(T)/ THA do bị dao đâm giờ thứ 1
BN được truyền giảm đau, kháng sinh, tiêm SAT, truyền Kali, truyền dịch được chỉ
định phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật: Phẫu thuật thương tích phần mềm cơ quan vận động
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

22. Hiện tại ngày thứ 3, BN còn đau ngực, đau vết thương cẳng tay (T), ho khan. Không
hoa mắt, chóng mặt, không khó thở.
M: 85 l/p HA: 130/80mmHg NĐ: 36.5 NT: 19 l/p
HCTM (-) HCNT(-)
Có nhiều vết xây xước cẳng tay (T)
01 VT ngực (T) kt~1×3cm, sưng nề, đỏ, đã khâu bờ mép đều, chảy ít dịch
01 VT 1/3G mặt trước- trong cẳng tay (T) sưng nề, đỏ, đã khâu, chảy dịch thấm gạc
Ngón IV,V bàn tay (T) tê, hạn chế vận động
Cổ tay (T) hạn chế vận động
ĐM trụ (T) bắt được
VI. Tóm tắt

23. VII. Chẩn đoán
Sau PT nối gân cơ gấp, nối bao TK trụ, nối ĐM trụ cổ tay (T)- Vết thương ngực (T)-
TD tràn khí, tràn dịch KMP(T) / THA do bị dao đâm ngày thứ3

24. VIII. Điều trị
● Hướng điều trị
Chăm sóc vết thương
Giảm đau
Kháng sinh
Huyết áp
Thuốc chống đông máu

25. VIII. Điều trị
● Điều trị cụ thể
Aspirin 100mg
Ticarlinat 3.2g
uống×1 viên/ ngày_S
pha truyền×1 lọ/lần×2lần/ngày
Pharbacol [Paracetamol 650mg] uống 2viên/ngày_S_C
Amlor uống×1 viên/ngày-S

26. VIII. Điều trị
● Kế hoạch chăm sóc
Thay băng rửa vết thương
Tập cử động nhẹ nhàng tăng dần ngón tay bàn tay (T), cổ tay (T)
Chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, ăn nhiều thịt đỏ.

27. VIII. Điều trị
● Kế hoạch theo dõi
Lâm sàng
Cơ năng: Đau, hoa mắt chóng mặt, khó thở, vận động, cảm giác
Thực thể: Dấu hiệu sinh tồn, HCTM, HCNT
CLS
Làm lại CTM, HSM, Điện giải đồ, X-quang ngực thẳng

28. IX. Giải đáp
1. Chẩn đoán như vậy đã hợp lý chưa?
2. Sơ cứu ban đầu như thế nào?
3. Đối với BN này nên hướng dẫn vận động như thế nào thì hợp lý?
4. Tiên lượng của BN?
5. Hướng điều trị như vậy hợp lý chưa?