1. Viêm gan B và viêm gan C
trên bệnh nhân nhiễm HIV
HAIVN
Chương trình AIDS Trường Y
khoa Harvard tại Việt Nam
1

2. Mục tiêu học tập
Cuối bài giảng học viên nên biết:
• Tại sao bệnh gan lại quan trọng ở người
nhiễm HIV
• Chỉ định tiêm phòng viêm gan B ở Việt Nam
• Cách phòng ngừa lây truyền viêm gan B và C
• Cách điều trị đồng nhiễm virút viêm gan B và
HIV
• Cách điều trị nhiễm virút viêm gan C ở bệnh
nhân HIV
2

3. Nội dung bài giảng
• Dịch tễ học nhiễm HIV và bệnh gan
• Viêm gan B
• Viêm gan C
3

4. Tỉ lệ tử vong do bệnh gan giai đọan cuối trong
tổng số tử vong ở bệnh nhân HIV
60
Trước thời kỳ HAART 50%
50 45%
Thời kỳ HAART
Tỷ lệ tử vong (%)
40 35%
30
20
13% 12%
10 5%
0
Italy (Brescia) Tây Bna Nha Mỹ (Boston)
(Madrid)
Bica et al. Clin Infect Dis 2001;32:492–497
Puoti et al. JAIDS 2000;24:211–217
Soriano et al. Eur J Epidemiol 1999;15:1–4
Soriano et al. PRN Notebook 2002;7:10–15 4
Martin-Carbonero et al. AIDS Res Human Retrovirus 2001;17:1467–1471

5. Virut viêm gan B (HBV)
5

6. Đặc tính cơ bản của HBV
• Là một DNA virút
• Protein chính của vỏ bao virút VGB là
kháng nguyên bề mặt (HBsAg).
• Gen lõi virút VGB mã hóa:
– HBcAg (kháng nguyên lõi VGB, không lưu
hành tự do)
– HBeAg (kháng nguyên “e”, liên quan với
tốc độ sao chép HBV và khả năng gây
nhiễm cao)
6

7. Lây truyền HBV
Người nhiễm
TCMT/Máu Người lớn nhiễm
TD không an toàn 30-50% có triệu chứng 90% Hết nhiễm
Phơi nhiễm NN 0.5-1% tử vong trùng
5-10%
Con bị nhiễm Nhiễm trùng
Mẹ nhiễm
(< 10% có triệu
90% mạn tính
chứng)
7

8. Dịch tễ học viêm gan B mạn tính
Tỷ lệ hiện mắc HBsAg
> = 8% - Cao
2% - 8% - Trung bình
< 2% - Thấp
Theo: World Health Organization. Introduction of hepatitis B vaccine into childhood
8
immunization services, 2001, Geneva, WHO, WHO/v&B/01.31

9. Ảnh hưởng toàn cầu của VGB
25% tử vong do ung thư gan
2 tỷ nhiễm HBV
hoặc xơ gan
300–400 triệu nhiễm HBV mạn tính
6 tỷ người
9
WHO and CDC fact sheets, available at www.who.int and www.cdc.gov

10. Tỷ lệ hiện mắc viêm gan B ở
Việt Nam (HBsAg+)
• Quần thể chung: 10-20%
• Tỷ lệ HBsAg dương tính ở người nhiễm
HIV cũng tương tự ở quần thể chung
Nguyen VTT. Liver International 2008
Nguyen TC. CROI Abstract 2010

11. Phòng lây nhiễm HBV
– Tiêm phòng viêm gan B được khuyến cáo
cho những người có nguy cơ nhiễm cao
như cả HBsAg và HBsAb đều âm tính, kể
cả bệnh nhân nhiễm HIV.
– Nhân viên y tế là nhóm người có nguy cơ
nhiễm HBV cao: tất cả NVYT nên được
xét nghiệm và tiêm phòng nếu có chỉ định.
11

12. Ảnh hưởng của đồng nhiễm
HBV/HIV
– Bệnh nhân nhiễm HIV bị nhiễm virut viêm gan B
thường dễ chuyển thành mạn tính hơn so với bệnh
nhân không nhiễm HIV (21% so với 7%).
– Kháng nguyên “e” dương tính thường gặp hơn ở
bênh nhân nhiễm HIV và lượng HBV DNA cũng cao
hơn so với người có HIV âm tính.
– Nhiễm HIV làm VGB tiến triển nhanh hơn dẫn đến
làm tăng tỷ lệ xơ gan và ung thư gan.
– Virut VGB có vẻ không ảnh hưởng đến tiến triển của
nhiễm HIV.
12

13. Chẩn đoán huyết thanh nhiễm HBV
• Cấp tính: HBsAg+ (và anti-HBc IgM+
nếu có)
• Mạn tính: HBsAg+ > 6 tháng (anti-HBc
IgG+ nếu có)
• Đã khỏi: HBsAg-, HBsAb+, anti-HBc+
• Đã tiêm phòng: HBsAg-, HBsAb+, anti-
HBc-
13

14. HBV: khi nào điều trị
Chỉ định điều trị: tăng cả DNA HBV và
ALT
• HBeAg dương tính:
– HBV DNA > 20,000 IU/ml và
– ALT > 2 lần bình thường
• HBeAg âm tính:
– HBV DNA > 2,000 IU/ml và
– ALT > 2 lần bình thường
14

15. Chẩn đoán và xử trí viêm gan B mạn
tính ở các bệnh nhân đồng nhiễm
HIV/HBV
• Kiểm tra HBsAg và men gan
• Có HBsAg và nhiều lần xét nghiệm tăng men
gan gợi ý bệnh hoạt động và cần điều trị
HBV.
• Đánh giá bệnh nhân về chỉ định điều trị HIV
• Việc lựa chọn điều trị HBV chịu tác động của
việc liệu có điều trị ARV hay không
• Việc lựa chọn điều trị HIV chịu ảnh hưởng
của sự hiện diện của nhiễm HBV mạn tính

16. Các lựa chọn điều trị VGB
Thuốc Liều Lưu ý
Lamivudine 100 mg/ngày (đơn nhiễm Có ở Việt Nam
(3TC, Epivir) HBV) Hoạt tính chống lại HIV & HBV
300 mg/ngày (đồng nhiễm
HIV)
Tenofovir 300 mg/ngày Có ở Việt Nam
(TDF, Viread) Hoạt tính chống lại HIV & HBV
Adefovir 10 mg/ngày Có ở Việt Nam
(Hepsera)
Entecavir 0.5 mg/ngày Có ở Việt Nam
(Baraclude) 1 mg/ngày nếu kháng 3TC Hoạt tính chống lại HIV & HBV
Telbivudine 600 mg/ngày Chưa phổ biến ở Việt Nam
Giá thành cao
Peg-Interferon 180 mcg tiêm dưới da/tuần Có ở Việt Nam
 Giá & tác dụng phụ

17. Đồng nhiễm HIV/HBV
Cân nhắc điều trị
Một số thuốc có hoạt tính chống lại HIV:
• Lamivudine, tenofovir, entecavir
• Không dùng đơn trị liệu để điều trị VGB vì
nguy cơ HIV kháng thuốc
Thuốc không có hoạt tính chống lại HIV
• Adefovir, telbivudine, Interferon-alpha
• Có thể dùng trong đơn trị liệu VGB: không có
nguy cơ trong việc HIV kháng lại ARV
17

18. Điều trị VGB khi không có chỉ định ARV
HIV/HBV
HBV DNA
HBV DNA
<2,000IU/ml (HBeAg -)
>2,000IU/ml (HBeAg -)
<20,000IU/ml (HBeAg +)
>20,000IU/ml (HBeAg +)
Không điều trị ALT ALT
Theo dõi mỗi 6-12 tháng Bình thường Tăng
Theo dõi men gan mổi 3-12 th. Điều trị với thuốc không có
Cân nhắc sinh thiết và điều trị họat tính chống HIV:
bệnh tiến triển Adefovir, Telbivudine
Interferon-Alpha
Cân nhắc điều trị HIV sớm:
gồm 3TC (+/-TDF)

19. Lựa chọn điều trị ARV ở bệnh
nhân đồng nhiễm HIV/HBV
• Sử dụng 3TC cho tất cả các bệnh nhân đồng
nhiễm HIV/HBV
– Thuốc có hoạt tính chống lại cả HIV và HBV
• Xem xét việc sử dụng Tenofovir (TDF)
– Đơn trị liệu 3TC chống lại HBV có liên quan đến tỷ
lệ kháng thuốc của HBV cao (50% sau 2 năm và
90% sau 4 năm điều trị)
• Efavirenz được lựa chọn hơn Nevirapine
– Do nguy cơ độc gan
• Ở Việt Nam, phác đồ bậc 1 ưu tiên là
AZT/D4T + 3TC + EFV

20. Những lưu ý lâm sàng:
VGB vượng bệnh khi điều trị ARV
• VGB vượng bệnh: nhanh chóng tăng men
gan với dấu hiệu và triệu chứng viêm gan
(mệt mỏi, đau bụng và vàng da).
• Các nguyên nhân có thể:
– Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch
– Ngừng các thuốc kháng VR VGB (3TC, TDF) khi
phải ngừng điều trị ARV.
– Phát sinh kháng lại các thuốc kháng VR VGB

21. Những lưu ý lâm sàng:
VGB vượng bệnh và HC PHMD
• VGB vượng bệnh sau HC PHMD nói chung
xuất hiện trong những tháng điều trị đầu tiên
• Khó có thể phân biệt với nhiễm độc gan do
thuốc ARV gây ra.
• Nên tiếp tục các thuốc có tác dụng với HBV
trong thời gian nghi ngờ vượng bệnh
• Nếu không thể phân biệt giữa vượng bệnh
viêm gan B nghiêm trọng với nhiễm độc
thuốc ARV độ 4 thì nên ngừng tất cả các
thuốc ARV cho đến khi tình trạng lâm sàng
cải thiện.
2006 WHO Guidelines: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in
Adults and Adolescents in Resource-Limited Settings

22. Những lưu ý lâm sàng:
HBV vượng bệnh khi ngừng điều trị ARV
• Đã ghi nhận các trường hợp tử vong do
nhiễm VGB cấp tính ở bệnh nhân đồng
nhiễm HIV/HBV mà ngừng đơn trị liệu 3TC.
• Cần theo dõi sát các bệnh nhân đồng nhiễm
phải ngừng các thuốc có tác dụng với HBV
trong phác đồ điều trị HIV (3TC, FTC hoặc
TDF).
• Nếu biết bệnh nhân có VGB mạn tính, nên
tiếp tục 3TC trong điều trị ARV bậc hai sau
khi thất bại điều trị ARV ban đầu cho dù
thuốc này đã được dùng trong điều trị bậc 1.
2006 WHO Guidelines: Antiretroviral Therapy for HIV Infection in
Adults and Adolescents in Resource-Limited Settings

23. Nhiễm virus viêm gan C (HCV)
23

24. Đặc tính cơ bản của HCV
• HCV là virus ARN
– Sao chép nhanh nhưng tính ổn định kém.
– Nhiều lỗi sao chép dẫn đến tỷ lệ đột biến
cao
– 6 kiểu gen- diễn biến tự nhiên dường như
không thay đổi, nhưng có sự khác biệt lớn
về đáp ứng điều trị với từng loại kiểu gen
24

25. VGC: Một vấn đề toàn cầu
170 triệu người mang mầm bệnh trên toàn thế giới,
3-4 triệu trường hợp mới nhiễm /năm
Đông
Tây Âu Viễn đông châu Á
9 tr Địa trung hải 60 tr
Mỹ 20tr
4 tr Đông nam Á
30 tr
Châu Phi
32 tr
Nam Mỹ
10 tr
Úc
0.2 tr
Nguồn: WHO 1999 25

26. Nguồn lây nhiễm HCV
15%
TCMT
10%
QHTD
Truyền máu
4%
1% Phơi nhiễm nghề
60% nghiệp
10% Khác*
Không biết
* Lây nhiễm trong BV; do khám hoặc điều trị; mẹ sang con
26

27. Kiểu gen và thứ týp HCV
Nước phát triển 2 Mỹ và Tây Âu
Nam Phi
5
1
Trung đông
BắC Phi
4
TCMT
Châu Á
3
Simmonds P, Journal of Hepatology, 1999 6 27

28. Tỷ lệ hiện mắc HCV ở Việt Nam
• Quần thể chung: 1-5%
• Bệnh nhân chạy thận nhân tạo: 54%
• Người TCMT: 60-90%
Nakata S: J Gastroenterol Hepatol. 1994 Jul-Aug;9(4):416-9.
Nguyen VTT. Hepatol Int (2007) 1:387–393

29. Phòng nhiễm HCV
• Hiện tại chưa có thuốc hay vắc-xin bảo
vệ chống lại nhiễm HCV
29

30. Diễn biến viêm gan C
• Hiếm khi tối cấp hoặc tử vong
• Nhiễm cấp có triệu chứng <20%
• Sau nhiễm cấp, 15% sạch virút trong máu
và hoàn toàn hồi phục
• Vẫn còn khoảng 85% có virút trong máu và
tồn tại suốt đời
• Chuyển đảo huyết thanh (XN kháng thể
dương tính) mất 3 tháng
30

31. Diễn biến tự nhiên của viêm gan C
Tiến triển nhanh:
• HIV Nhiễm VGC mạn tính
• HBV
• Rượu
• Nam 20
• Tuổi > 40 năm
Tỉ lệ hàng năm Xơ gan 20 %
Mất bù Ung thư gan
6% 4%
Tử vong
4%
31
Hoofnagle, Hepatology, 1997; Di Bisceglie, Hepatology, 2000

32. Diễn biến lâm sàng viêm gan C
• Không thể tiên lượng tiến triển bệnh
bằng XN
– Men gan tăng không tương quan nhiều với
kết quả bệnh
– HCV RNA cũng không tương quan (tải
lượng vi rút)
• Sinh thiết gan là yếu tố tiên lượng tiến
triển bệnh tốt nhất
32

33. Đồng nhiễm HIV / HCV
Ảnh hưởng của HIV trên VGC:
• Tiến triển nhanh đến xơ gan, suy gan (16
lần), và ung thư gan (6 lần) hơn BN chỉ
nhiễm VGC
• Tải lượng virút HCV cao hơn
• Tỉ lệ lây truyền VGC từ mẹ sang con cao hơn
Ảnh hưởng của VGC trên nhiễm HIV:
• Không ảnh hưởng đến diễn biến tự nhiên của
HIV nhưng
• Gia tăng nguy cơ nhiễm độc gan do ARV
33

34. VGC: Chỉ định điều trị
• Chỉ định điều trị viêm gan C:
– HCV RNA dương tính
–  ALT kéo dài
– Sinh thiết gan có hình ảnh xơ và viêm
trung bình
– Nhiễm HIV ổn định
– Không có chống chỉ định dùng PEG-
interferon hoặc ribavirin
– Điều trị có sẵn
34

35. Điều trị viêm gan C
• Pegylated Interferon alpha một lần mỗi tuần
– PEG-Interferon alpha 2a (Pegasys) 180 mcg dưới da
– PEG-Interferon alpha 2b (PEG-INTRON) 1.5 mcg/kg
dưới da
• Cộng với Ribavirin 800-1200 mg mỗi ngày
• Thời gian: 24-72 tuần
• Tỷ lệ đáp ứng kém
– Kiểu gen 1 (HIV/HCV): 29-36%
– Kiểu gen 3 (HIV/HCV) 60-70%
– Kiểu gen 6 (HCV đơn thuần) tốt hơn 1 nhưng kém 3
• Các tác dụng phụ hay gặp
– IFN: ức chế tuỷ, trầm cảm, đau cơ, sốt
– RBV: Thiếu máu huyết tán, sinh quái thai 35

36. Những lưu ý điều trị VGC và HIV
• Chống chỉ định kết hợp Ribavirin và ddI
– Tăng nguy cơ ngộ độc ty thể (viêm tụy, nhiễm
toan lactic)
• Tránh ribavirin và AZT nếu có thể được
– Tăng nguy cơ thiếu máu
• EFV và Interferon có thể dùng cùng nhau
nhưng:
– Tăng nguy cơ tác dụng phụ tâm thần kinh
• Điều trị Interferon liên quan đến sự giảm số
lượng CD4 (CD4% không bị ảnh hưởng)

37. Sơ đồ điều trị viêm gan C cho
đồng nhiễm HIV/HCV
HIV/HCV
HCV-RNA HCV-RNA
T4 Dương tính Âm tính
T12 Giảm > 2 log Giảm < 2 log
Kiểu gen 2 hoặc 3 Kiểu gen 1 hoặc 4
HCV-RNA HCV-RNA
HCV-RNA HCV-RNA Điều trị
T24 Dương tính NGỪNG
Âm tính 24 tuần
Điều trị
T48 G 2/3 G 1/4 NGỪNG 48 tuần
Điều trị Điều trị
T72 48 tuần 72 tuần

38. Khuyến cáo tốt nhất
• Khuyến cáo quan trọng nhất cho các
bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV:
– Kiêng tất cả các loại rượu
– Tiêm phòng viêm gan A và B nếu chưa có
miễn dịch
38

39. Những điểm quan trọng
• Tất cả BN HIV nên được sàng lọc VGB
• Tất cả BN HIV có tiền sử TCMT nên được
sàng lọc VGC
• Có thể điều trị cả hai VGB và HIV bằng ARV
với lamivudine (+/- tenofovir)
• Tất cả BN VGC nên được tư vấn không uống
rượu và chủng ngừa VGB và VGA nếu có chỉ
định
39

40. Cảm ơn
Câu hỏi?