Diabetic foot is one of the most common problems that diabetic patients can suffer from. Unfortunately, a large portion of primary care physicians lose their attention to careful assessment oft this issue, leading to a considerable rate of foot ulcers and amputation. This presentation provides a method for diabetic foot examination.

1. ĐÁNH GIÁ
BÀN CHÂN ĐÁI THÁO
ĐƢỜNG
Hoàng Bảo Long

2. NỘI DUNG
• Tầm quan trọng
• Các vấn đề cần đánh giá
• Kế hoạch đánh giá
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
2
đái tháo đƣờng

3. 1. TẦM QUAN TRỌNG
• Chất lƣợng cuộc sống
• Nguy cơ suốt đời: 25% [1]
• Loét bàn chân: 15% [2]
• Cắt cụt: RR 18-45 [3]
• Bệnh nhân có bệnh lí thần kinh ngoại vi [4]:
– Loét bàn chân tái phát: 66%
– Cắt cụt: 12%
• Thƣờng bị bỏ sót [5]
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
3
đái tháo đƣờng

4. 2. NGUY CƠ LOÉT VÀ CẮT CỤT
[5]
• Bệnh lí thần kinh • Béo phì
ngoại vi • Tổn thƣơng thị lực
• Tổn thƣơng động • Tăng đƣờng huyết
mạch không kiểm soát
• Biến dạng bàn chân • Vết thƣơng chậm liền
• Bệnh lí thần kinh thực • Da bàn chân kém
vật đƣợc bảo vệ
• Khớp hạn chế vận • Tiền sử loét bàn chân
động hoặc cắt cụt
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
4
đái tháo đƣờng

5. 2. NGUY CƠ LOÉT VÀ
NHÓM VẤN ĐỀ
CẮT CỤT: Phân tầng
nguy cơ [1]
Không có rối loạn cảm giác bàn chân
0 Không có bệnh lí động mạch ngoại vi
(Nghiên cứu bệnh-chứng
tiến cứu trên 225 bệnh Không có biến dạng bàn chân
nhân [6])
Rối loạn cảm giác bàn chân
Tỉ lệ loét bàn chân sau 30 1
± Biến dạng bàn chân
tháng theo dõi:
Nhóm 0: 5%
Bệnh lí động mạch ngoại vi
Nhóm 1: 14% 2
± Rối loạn cảm giác bàn chân
Nhóm 2: 13%
Nhóm 3: 65%
3 Tiền sử loét bàn chân hoặc cắt cụt
Tỉ lệ cắt cụt sau 30 tháng
theo dõi:
Nhóm 2: 2%
Nhóm 3: 26% Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
5
đái tháo đƣờng

6. 2. BỆNH SỬ - TIỀN SỬ
• Tiền sử:
– Thời gian bị bệnh: RR 1.5 (1-5y), 4.5 (>25y) [7]
– Kiểm soát đƣờng huyết
– Bệnh mạch máu (vi mạch, mạch lớn)
– Loét bàn chân
– Cắt cụt / cầu nối ĐM
– Mất khả năng đi lại (claudication)
– Hút thuốc lá
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
6
đái tháo đƣờng

7. 2. BỆNH SỬ - TIỀN SỬ: CÂU HỎI 2 1 0
Bộ câu hỏi về cảm giác
của chân [8] Nóng rát,
Mỏi, chuột
1. Cảm giác? tê bì, kim
rút, đau
châm
Tồng điểm Bàn
0-2: Bình thƣờng 2. Vị trí? Cẳng chân Khác
chân
3-4: Nhẹ 3. Triệu
5-6: Trung bình chứng có
Có Không
7-9: Nặng đánh thức BN
về đêm?
Cả ngày
Cả ngày
lẫn đêm, Chỉ vào
lẫn đêm,
4. Thời gian? ngày và ban
nặng lên
đêm nhƣ ngày
về đêm
nhau
Ngồi,
5. Triệu nằm
chứng giảm hoặc
Đi bộ Đứng lên
đi bằng cách không
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
nào? cần 7
đái tháo đƣờng
giảm

8. 2. KHÁM LÂM SÀNG
• Tìm?
– Loét bàn chân
– Bệnh lí thần kinh ngoại vi và biến dạng bàn chân
– Bệnh lí thần kinh thực vật
– Bệnh lí động mạch ngoại vi
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
8
đái tháo đƣờng

9. 2. KHÁM LÂM SÀNG
• Bệnh lí thần kinh ngoại vi?
– Nguy cơ: mất bảo vệ bàn chân  loét
– Rối loạn cảm giác: monofilament (áp
lực), rung, đau, nhiệt
– Biến dạng bàn chân: chân hình vuốt, khớp Charcot
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
9
đái tháo đƣờng

10. 2. KHÁM LÂM SÀNG
• Monofilament 5.07
(10g)
• Cảm giác áp lực
• 10 điểm chạm
• Sn 84%, Sp
96%, PPV
76%, LR(+) 21 [9]
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
10
đái tháo đƣờng

11. 2. KHÁM LÂM SÀNG
• Khớp Charcot
• Sập vòm bàn chân
(mũi tên đen)
• Cơ chế:
– Rối loạn cảm giác
– Teo cơ bàn chân
– Thay đổi điểm tì đè
• Ảnh: Courtesy of
David McCulloch,
MD.
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
11
đái tháo đƣờng

12. 2. KHÁM LÂM SÀNG
• Chân hình vuốt
• Gấp mu khớp đốt bàn
– đốt ngón
• Cơ chế: teo cơ nội tại
bàn chân
• Thay đổi các điểm tì
đè  loét
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
12
đái tháo đƣờng

13. 2. KHÁM LÂM SÀNG
• Bệnh lí động mạch ngoại vi?
– Dấu hiệu: mất mạch, giảm nhiệt độ, da mỏng, rụng
lông, tím, tiếng thổi động mạch đùi
– Thời gian đầy máu tĩnh mạch >20s
– Chỉ số huyết áp chi dƣới / chi trên (ABI) <0.9
• Sp 95% [10]
• KHÔNG dự đoán nguy cơ loét [11]
• Tiên lƣợng cải thiện sau PT tái tạo mạch máu [12]
• Tiên lƣợng gia tăng nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim
mạch [13]
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
13
đái tháo đƣờng

14. 2. LOÉT BÀN CHÂN
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
14
đái tháo đƣờng

15. 2. LOÉT BÀN CHÂN
• Đánh giá vết thƣơng
– Chảy dịch?
– Mùi?
– Mô hạt?
– Các cấu trúc bộc lộ: gân, bao khớp, xƣơng
– Thăm dò vết thƣơng
• Dấu hiệu nhiễm trùng:
– 2/4: sƣng, nóng, đỏ, đau
– Mủ chảy ra từ vết thƣơng / lỗ rò cạnh vết thƣơng
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
15
đái tháo đƣờng

16. 2. LOÉT BÀN CHÂN
• X-quang bàn chân
– Biến dạng bàn chân
– Khí trong mô mềm
– Dị vật
– Cốt tủy viêm (giai đoạn muộn, NPV thấp)
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
16
đái tháo đƣờng

17. 2. LOÉT BÀN CHÂN: Phân độ
theo Wagner [14]
ĐỘ TỔN THƢƠNG
0 Không loét ở bàn chân có nguy cơ cao
1 Loét nông hết chiều dày của da, không tổn thƣơng mô phía dƣới
Loét sâu tới gân và cơ, không tổn thƣơng xƣơng và không có
2
abscess
Loét sâu có viêm mô tế bào, hình thành abscess, thƣờng có cốt
3
tủy viêm
4 Hoại thƣ khu trú
5 Hoại thƣ lan rộng cả bàn chân
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
17
đái tháo đƣờng

18. 2. LOÉT BÀN CHÂN:
Phân độ bàn chân theo
Wagner
Loét độ 1: Tổn thƣơng hết
chiều dày của da, không
tổn thƣơng mô phía dƣới.
Các tổn thƣơng này phục
hồi tƣơng đối tốt bằng nghỉ
ngơi và chăm sóc bàn
chân.
Ảnh: Courtesy of David
McCulloch, MD.
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
18
đái tháo đƣờng

19. 2. LOÉT BÀN CHÂN:
Phân độ bàn chân theo
Wagner
Loét độ 2: Loét sâu tới tổ
chức phần mềm dƣới da,
tuy nhiên không thấy biểu
hiện của viêm mô tế bào và
không hình thành abscess.
Mũi tên đen: chân hình
vuốt.
Ảnh: Courtesy of David
McCulloch, MD.
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
19
đái tháo đƣờng

20. 2. LOÉT BÀN CHÂN:
Phân độ bàn chân theo
Wagner
Loét độ 3: Các triệu chứng
chảy dịch, sƣng nề và đỏ
xung quanh ổ loét là các
biểu hiện của viêm mô tế
bào.
Cốt tủy viêm có thể xuất
hiện khi ổ loét lộ
xƣơng, kích thƣớc > 2x2
cm hoặc tăng máu lắng.
Ảnh: Courtesy of David
McCulloch, MD.
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
20
đái tháo đƣờng

21. 2. LOÉT BÀN CHÂN:
Phân độ bàn chân theo
Wagner
Loét độ 4: Hoại thƣ khu trú
ngón I và ngón II.
Ảnh:
http://woundblog.com/2008/
12/05/wagner-
classification-of-diabetic-
foot-ulcers/
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
21
đái tháo đƣờng

22. 2. LOÉT BÀN CHÂN:
Phân độ bàn chân theo
Wagner
Loét độ 5: Hoại thƣ từ ngón
I lan rộng khắp bàn chân.
Nguy cơ cắt cụt cao hơn so
với loét độ 1-3.
Ảnh:
http://www.squidoo.com/dia
beticfoot
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
22
đái tháo đƣờng

23. 2. CÁC TÌNH TRẠNG KHÁC
• Phản xạ gân xƣơng: gân gót giảm/mất
• Da bàn chân:
– Da khô, nứt nẻ (giảm tiết mồ hôi)
– Hoại thƣ vi mạch
– Nấm móng, nấm kẽ
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
23
đái tháo đƣờng

24. 3. KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ [1]
• Quan sát:
– Da: màu sắc, độ dày, khô, nứt nẻ
– Mồ hôi
– Nấm móng, nấm kẽ
– Loét
– Chai
• Cơ xƣơng
– Biến dạng bàn chân
– Teo cơ
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
24
đái tháo đƣờng

25. 3. KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ
• Khám thần kinh:
– Monofilament
– Phản xạ gân gót
• Khám mạch:
– Bắt mạch
– ABI
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
25
đái tháo đƣờng

26. 3. KẾ HOẠCH ĐÁNH GIÁ
NHÓM VẤN ĐỀ THEO DÕI
Không có rối loạn cảm giác bàn chân
0 Không có bệnh lí động mạch ngoại vi Hàng năm
Không có biến dạng bàn chân
Rối loạn cảm giác bàn chân
1 3-6 tháng/lần
± Biến dạng bàn chân
Bệnh lí động mạch ngoại vi
2 2-3 tháng/lần
± Rối loạn cảm giác bàn chân
3 Tiền sử loét bàn chân hoặc cắt cụt 1-2 tháng/lần
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
26
đái tháo đƣờng

27. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot
examination and risk assessment: a report of the task force of the foot
care interest group of the American Diabetes Association, with
endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists.
Diabetes Care 2008; 31:1679.
2. http://emedicine.medscape.com/article/460282-overview#a0156
3. Armstrong DG, Lavery LA, Quebedeaux TL, Walker SC. Surgical
morbidity and the risk of amputation due to infected puncture wounds in
diabetic versus nondiabetic adults. South Med J. 1997;90:384–9.
4. Galkowska H, Olszewski WL, Wojewodzka U, Rosinski G, Karnafel W.
Neurogenic factors in the impaired healing of diabetic foot ulcers. J Surg
Res. Aug 2006;134(2):252-8.
5. David G. Amstrong D.P.M. Diabetic Foot Ulcers: Prevention, Diagnosis
and Classification. Am Fam Physician. 1998 Mar 15;57(6):1325-1332.
6. Peters EJ, Lavery LA. Effectiveness of the diabetic foot risk classification
system of the International Working Group on the Diabetic Foot.
International Working Group on the Diabetic Foot Diabetes Care.
2001;24(8):1442.
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
27
đái tháo đƣờng

28. TÀI LIỆU THAM KHẢO
7. Al-Delaimy WK, Merchant AT, Rimm EB, Willett WC, Stampfer
MJ, Hu FB . Effect of type 2 diabetes and its duration on the risk of
peripheral arterial disease among men. Am J Med.
2004;116(4):236.
8. Young MJ, Boulton AJ, MacLeod AF, Williams DR, Sonksen PH. A
multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral
neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population.
Diabetologia. 1993;36(2):150.
9. Sosenko JM, Kato M, Soto R, Bild DE. Comparison of quantitative
sensory-threshold measures for their association with foot
ulceration in diabetic patients. Diabetes Care. 1990;13(10):1057.
10. Fowkes FG.The measurement of atherosclerotic peripheral arterial
disease in epidemiological surveys. Int J Epidemiol.
1988;17(2):248.
11. McNeely MJ, Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel VL, Reiber GE, Smith
DG, Pecoraro RF. The independent contributions of diabetic
neuropathy and vasculopathy in foot ulceration. How great are the
risks? Diabetes Care. 1995;18(2):216.
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
28
đái tháo đƣờng

29. TÀI LIỆU THAM KHẢO
12. Rosenblum BI, Pomposelli FB Jr, Giurini JM, Gibbons GW,
Freeman DV, Chrzan JS, Campbell DR, Habershaw GM, LoGerfo
FW. Maximizing foot salvage by a combined approach to foot
ischemia and neuropathic ulceration in patients with diabetes. A 5-
year experience. Diabetes Care. 1994;17(9):983
13. Ganda, OP, Pathogenesis of accelerated atherosclerosis in
diabetes. Management of Diabetic Foot Problems. Kozak, GP,
Hoar, CS (Eds), Saunders, Philadelphia 1984. p.17
14. O'Neal, LW, Wagner, FW. The Diabetic Foot, Mosby, St Louis
1983. p.274
15. David K McCulloch, MD, Richard J de Asla, MD. Management of
diabetic foot lesions. Uptodate 19.1
16. David K McCulloch, MD. Evaluation of the diabetic foot. Uptodate
19.1
17. Lesley D Hordon, MD. Diabetic neuropathic arthropathy. Uptodate
19.1
Hoàng Bảo Long - Đánh giá bàn chân
29
đái tháo đƣờng

30. KẾT THÚC
Xin chân thành cảm ơn!