Azoospermia is defined as the complete absence of sperm in the ejaculate even after centrifugation. With a prevalence of 1 % among the general male population and 10–15 % among infertile men, it can be classified in two large groups: obstructive and non-obstructive azoospermia (OA and NOA). The first is caused by an obstruction in the seminal tract (epididymis, vas, ejaculatory ducts), and the latter is due to impaired sperm production by the testis because of congenital maldevelopment and genetic, hormonal and acquired conditions.

1. Azoospermie e prelievo degli spermatozoi
dai testicoli:
indicazioni, tecniche e risultati.
Giovanni Beretta
andrologo

2. Azoospermia non è sinonimo di sterilità
Beretta G. Interpretetion of Sperm Analysis. In Clinical Management of Male
Infertility. G. Cavallin., G. Beretta(eds). Springer International, Publishing Switzerland 2015.
Ostruttiva
Non
ostruttiva
• Normale
produzione di
spermatozoi
• Ostruzione
meccanica
• Vasectomia,
cause post
flogosi, cause
congenite
• Spermatogenesi
alterata o assente
• Criptorchidismo,
chemioradioterapia,
cause traumatiche,
genetiche, sine
causa

3. Epidemiologia
• Azoospermia è l’assenza di spermatozoi nel
liquido seminale anche dopo
citocentrifugazione.
• Un’azoospermia sembra presente in circa 1%
della popolazione maschile in generale.
• Nei maschi infertili questa percentuale sale al 10-
15%.
Franco G et al. Azoospermia in “Clinical Management of Male Infertility”
G.Cavallini, G.Beretta (eds) Springer International Publishing. 2015

4. Azoospermia: deve essere confermata da due
spermiogrammi dopo cito-centrifugazione
Beretta G. Interpretetion of Sperm Analysis. In Clinical Management of Male Infertility.
G. Cavallin., G. Beretta (eds). Springer International, Publishing Switzerland 2015.

5. OA: livelli di ostruzione
• Dotto eiaculatore
• Agenesia epididimo-
deferenziale
• Ostruzione
epididimaria
• Ostruzione intra-
testicolare
Turchi P (2015) Prevalence Defination, and Classification of Infertility. in
“Clinical Management of Male Infertility” G.Cavallini, G.Beretta (eds)
Springer International Publishing Switzerland 2015

6. AGENESIA DEFERENZIALE
• Circa il 10 – 15 % degli azoospermici hanno
una agenesia bilaterale deferenziale
(CBAVD).
• L’82% dei soggetti con CBAVD ha una
mutazione genica della fibrosi cistica.
American Society for Reproductive Medicine (2008) The
management of infertility due to obstructive azoospermia.
Fertil Steril 90:S121-S124

7. Problematiche genetiche
• Le anomalie cromosomiche vengono
evidenziate nel 10-15% dei soggetti che
presentano una azoospermia.
De Braekeleer M, Dao TN. (1991) Hum Reprod
• Nei soggetti infertili vi può essere un aumento
delle alterazioni genetiche anche in presenza
di un cariotipo normale.
Kean WG, Pang MG, et al. (2000) Methods Mol Biol
Paulis G.(2015) Chromosomic Causes of Infertility in Clinical Management of Male
Infertiity. G Cavallini, G Beretta eds Springer international Publishing.

8. • Concentrazione < 5 mil/ml X X
• Azoospermia FSH  X X
• Azoospermia con
ostruzione o assenza deferenti X
PoongothaiJ et al. (2009) Med J 50(4):336
Paulis G.(2015) Chromosomic Causes of Infertility in Clinical Management of
Male Infertility. G Cavallini, G Beretta eds Springer international Publishing.

10. Tecniche di recupero di spermatozoi oggi
più utilizzate nelle azoospermie
• Mesa (Microepididymal sperm aspiration)
• Pesa (Percutaneus epididymal sperm
aspiration)
• Tesa (Testicular sperm aspiration)
• Tefna (Fine needle aspiration)
• cTese (Testicular sperm estraction)
• mTese (microTesticular sperm extraction)
Cavallini G, Beretta G.The Role of the Andrologisi in Assisted
reproduction. In Clinical Management of Male Infertility Springer
International Publishing Switzerland (2015).

11. MESA (Microepididymal sperm aspiration)
L’epididimo è esposto
con un’ incisione
scrotale, utilizzando un
microscopio operatore,
viene incisa la tunica
epididimaria e
mobilizzato un dotto,
che viene aperto e
viene aspirata la
secrezione che è
presente.

12. MESA
CONTRO
• Richiede un
microscopio
operatore
• Richiede anestesia
generale e sala
operatoria
• Costo elevato
PRO
•Recupero significativo
di spermatozoi di
buona qualità.
•In casi particolari si
può procedere con una
IUI o FIVET.

13. PESA (Percutaneous epididymal sperm
aspiration)
Senza apertura
chirurgica con aghi
27G, si punge
l’epididimo e si aspira
il contenuto dei
tubuli.
Craft et al.(1995)Fertil Steril
63(5):1038-1042

14. PESA (percutaneous epididymal sperm
aspiration)
PRO
•Semplice, meno invasiva
•Eseguita in anestesia
locale
•Si possono recuperare
spermatozoi di buona
qualità
Contro
• Prelievo alla cieca
• Rari ematomi ed
epididimiti secondarie
alle manovre di
prelievo.

15. TESA (Testicular sperm aspiration)
• In anestesia locale e
analgesia utilizzando un ago
21 – 23 G si procede a
aspirazioni multiple in varie
zone testicolari tramite
aspirazione con una siringa
da 20 ml.
• Utilizzabile sia per
azoospermie ostruttive che
non ostruttive.
• A volte si può utilizzare un
ecocolor doppler per
guidare l’aspirazione.

16. TESA (Testicular sperm aspiration)
PRO
• Procedura semplice
poco invasiva
• Non richiede anestesia
generale
• Poco costosa
Contro
• Procedura cieca, con rischio
di perforazione di piccoli
vasi e conseguenti ematomi
e emorragie intratesticolari.
• Il recupero di spermatozoi
nelle forme NOA può essere
inferiore alle tecniche che
prevedono delle aperture
chirurgiche del testicolo

17. TEFNA (Testicular fine needle aspiration)
• Con apposito
dispositivo oppure
con aghi 27 G, in
anestesia locale, si
procede a numerosi
prelievi riuscendo a
fare anche una
mappatura
testicolare.

18. Mappatura secondo Turek
Jarvis S et al. Analysis of sperm findings with FNA
“mapping” after failed microdissection.(2017) Fertil Steril

19. TEFNA (Testicular fine needle aspiration)
PRO
• Procedura semplice,
non invasiva e rapida.
• Anestesia locale
• Poco costosa
• Tecnicamente simile alla
TESA, ma in media si
raccoglie un maggior
numero di spermatozoi
maturi.
Contro
• Procedura cieca con
rischio leggermente
maggiore di ematomi
intra-testicolari ed
ematoceli.
• La mappatura
sembrerebbe meno
significativa di quella
ottenuta con una cTESE.

20. cTESE (Testicular sperm extraction)
Procedura chirurgica
con esposizione del
tessuto testicolare
dopo apertura delle
fasce, può
permettere prelievi
bioptici multipli
anche in diverse
zone del testicolo.

21. TESE (Testicular sperm extraction)
PRO
• Metodica semplice
paragonabile ad una
normale biopsia.
• Applicabile quando la
TESA o TeFNA non
hanno recuperato o
hanno recuperato un
insufficiente numero di
spermatozoi.
CONTRO
•Maggiore invasività, è
sempre necessaria una
sala operatoria; a volte è
richiesta una anestesia
generale.
•Maggiori costi
•Tutte le complicanze
possibili della normale
chirurgia testicolare.

22. microTESE
• Eseguita in sala
operatoria con
microscopio operatore
ed anestesia generale.
• Esposizione testicolare,
apertura ampia della
tunica albuginea,
ricerca ed eventuale
visualizzazione dei
tubuli più dilatati, scuri
che vengono asportati.

23. mTESE
PRO
•Biopsia solo dei tubuli
selezionati che appaiono
congesti.
•Si asporta meno tessuto.
•Si visualizzano maggiori aree
testicolari.
•Aumenta la possibilità di
recuperare spermatozoi
soprattutto nelle sindromi a
sole cellule del Sertoli e FSH
elevati anche dopo tentativi
negativi precedentemente fatti
con TESE.
Contro
•Benché si asporti poco
materiale, l’ampia incisione
sulla tunica e la dissezione del
tessuto testicolare può
causare una
devascolarizzazione e fibrosi
del testicolo.
•Possibili danni nella
produzione di androgeni da
parte delle cellule di Leydig.
Takada ed al.Urology 2008
72(1):114-118.

24. Fattori predittivi di possibilità di recupero nelle
azoospermie non ostruttive
• FSH
• Inibina B
• Volume testicolare
• Eziologia
• Testosteronemia
• Indagini genetiche
• Istologia testicolare
Tutti questi parametri
possono essere
indicatori di un testicolo
disfunzionale, ma non
evidenziano l’eventuale
presenza di piccoli loci
di produzione
spermatica ancora
attivi.

25. Complicanze generali delle procedure di
recupero chirurgico dal testicolo
• Ematomi
• Infezioni
• Fibrosi parenchima testicolare
• Atrofia testicolare
Queste complicanze possono interessare sia le
procedure percutanee che quelle a cielo aperto
Shufaro Y et al Hum Rep 2002 17,1795
Raheem, A., & Ralph, D. (2017). doi:10.1017/9781107295391.018

26. Quale tecnica utilizzare?
Da considerare:
•Tipo di azoospermia
•Parametri predittivi
•Disponibilità del paziente
•Valutazioni economiche

32. Quali risultati della ICSI dopo
prelievo chirurgico ?

34. Take home message
• L’azoospermia ostruttiva ha un alta possibilità
di recupero e una buona pregnancy rate.
Tecniche indicate: PESA, TESA, TeFNA
• L’azoospermia non ostruttiva riconosce pochi
parametri predittivi, più significativi per una
disfunzionalità testicolare che per le possibilità
di recupero.
Tecniche indicate: TESA, TEFNA, cTESE o mTESE

35. Take home message
• Il dibattito è tutt’ora aperto sulla tecnica
preferibile per le forme non ostruttive
• Il paziente va informato accuratamente degli
aspetti economici, logistici, e delle reali
possibilità di recupero di spermatozoi in grado
di fertilizzare e portare alla nascita di un
bambino sano.

36. Grazie per l’attenzione!