Aging Ovarico e PCOS

1. Corso di Medicina della Riproduzione Roma • 10 marzo
“Ageing riproduttivo e PCOS”
Criteri di valutazione della riserva ovarica
C. Marolla (Corato - Bari)

2. PESO DELL’AGEIG SULLA FERTILITA’
PESO DELL’AGEIG SULLA FERTILITA’
BACKGROUND
BACKGROUND
BACKGROUND
BACKGROUND
BACKGROUD
BACKGROUD

3. PESO DELL’AGEIG SULLA FERTILITA’
PESO DELL’AGEIG SULLA FERTILITA’
BACKGROUND
BACKGROUND
BACKGROUND
BACKGROUND
BACKGROUD
BACKGROUD

4. Spermatogoni
Continuo
rimpiazzo
nell’adulto
Primordial germ
cells
(oogonia)
Maschio Female
Mitoses stop
L’Uomo può continuare a
produrre sperma per tutta la
vita perchè le stem cells nel
testicolo continuano a
moltiplicarsi e permettono la
continua produzione di nuovi
spermatogoni.
Meiosi
Spermatozoi
Mitosi
Continua produzione
dello spema
All enter
MEIOSIS but
become arrested in
1st meiotic division
Limited pool of
oocytes.

5. Spermatogoni
Continuo
rimpiazzo
nell’adulto
Primordial germ
cells
(oogonia)
Maschio Female
Mitoses stop
. Femmina
Meiosi
Spermatozoi
Mitosi
Continua produzione
dello spema
All enter
MEIOSIS but
become arrested in
1st meiotic division
Limited pool of
oocytes.
Al contrario, nelle ovaie il
pool degli ovociti è fisso e
non può rimpiazzare
alcuna perdita.

6. Spermatogonia
Femmina
Le germ cells primordiali colonizzano
l’ovaio precocemente nella vita fetale .
Le germ cells
femminili allora
si moltiplicano.
Le mitosi si
fermano e
tutti gli
oogoni
entrano
nella I
divisione
Meiosi
Spermatozoa
Mitosi
Tutti si arrestano
nella I divisione
meiotica nell’ovaio
fetale.
divisione
meiotica.
Pool limitato di
ovociti
La Meiosi è un processo
irreversibile e nessuna
nuova moltiplicazione delle
germ cells può avvenire. Ciò
produce un pool fisso e
limitato di ovociti nell’ovaio.

7. ……..this observation would suggest that not only changes
Ovarian function: a theory of relativity
Ovarian function: a theory of relativity
Andrea Weghofer and Norbert Gleicher
Human Reproduction, Vol.24, No.1 pp. 17–19, 2009
……..this observation would suggest that not only changes
in any given hormone carry biological messages,
but that final message derives from hormonal ratios
between hormones which oppose each other in
physiological effects.nd Norbert Gleicher2,3

8. Gleicher2,3
Ovarian function: a theory of relativity
Ovarian function: a theory of relativity
Andrea Weghofer and Norbert Gleicher
Human Reproduction, Vol.24, No.1 pp. 17–19, 2009
FSH
FSH
E
E 2
2
II B
II B
TUTTI PER UO
TUTTI PER UO
EX OVUM OMIA
EX OVUM OMIA
Gleicher2,3
FSH
FSH
AMHAMH AFC
AFC
OV
OV

9. APPROCCIO CLIICO IDEALE
APPROCCIO CLIICO IDEALE
ETA’
ETA’
E
E2
2 D3
D3 IIBIA B D3
IIBIA B D3
AMH
AMH
FSH D3
FSH D3 ETA’
ETA’
LUGHEZZA
LUGHEZZA
CICLI
CICLI
AMH
AMH
FSH D3
FSH D3
CCCT,
CCCT, EFORT…
EFORT…
FLUSSI
FLUSSI
VASCOLARI
VASCOLARI
BIOPSIA
BIOPSIA
OVARICA
OVARICA
ECOGRAFIA
ECOGRAFIA

10. PARAMETRI
PARAMETRI
CLIICI
CLIICI
OVAIO
OVAIO

11. OVAIO
OVAIO
Il ruolo fisiologico dell’ovaio consiste nel periodico
Il ruolo fisiologico dell’ovaio consiste nel periodico
rilascio di gameti (ovociti) e nella produzione di
rilascio di gameti (ovociti) e nella produzione di
ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni.
ormoni quali estrogeni, progesterone e androgeni.
Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un
Entrambe le attività sono tra loro integrate, in un
processo continuo e ripetitivo di maturazione
processo continuo e ripetitivo di maturazione
follicolare, ovulazione, formazione e regressione del
follicolare, ovulazione, formazione e regressione del
corpo luteo.
corpo luteo.

12. Il patrimonio follicolare della donna, come è noto va incontro ad una
fisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascuna
fisiologica quanto inarrestabile riduzione nel corso degli anni. Ciascuna
donna riceve il proprio patrimonio di follicoli durante la vita fetale.
Al quarto mese di vita endouterina le ovaie contengono circa 6-7 milioni di
ovociti circondati da un unico strato di cellule della granulosa che
costituiscono il pool dei follicoli primordiali. A causa della repentina
perdita di follicoli primordiali che si manifesta per apoptosi nella seconda
metà della vita fetale, alla nascita rimangono solo 1-2 milioni di follicoli
primordiali . Dopo la nascita, la perdita di follicoli rallenta, tanto che al
menarca sono ancora presenti dai 300 000 ai 400 000 follicoli primordiali.
Durante il periodo riproduttivo, il continuo e graduale declino di questo
numero fa sì che alla menopausa rimangano meno di 1000 follicoli,
ormai irresponsivi . Marolla C. Ovarian ageing. Ovarian reserve tests. SIGiTE IX
Congresso Nazionale 2008.

13. La
La “
“riserva
riserva ovarica”
ovarica”,
, quindi,
quindi, è
è la
la quantità
quantità di
di patrimonio
patrimonio
follicolare
follicolare (ovocitario)
(ovocitario) residuo,
residuo, presente
presente nell’ovaio
nell’ovaio in
in quel
quel
momento
momento in
in cui
cui noi
noi lo
lo stiamo
stiamo in
in qualche
qualche modo
modo valutando
valutando.
.
La
La RO
RO è
è sicuramente
sicuramente correlata
correlata alla“
alla“risposta
risposta ovarica
ovarica”,
”, ovvero
ovvero alla
alla
reazione
reazione endocrina
endocrina e
e follicolare
follicolare dell’ovaio
dell’ovaio ad
ad una
una stimolazione
stimolazione
RISERVA OVARICA
RISERVA OVARICA
reazione
reazione endocrina
endocrina e
e follicolare
follicolare dell’ovaio
dell’ovaio ad
ad una
una stimolazione
stimolazione
esogena
esogena.
.
Tuttavia,
Tuttavia, non
non è
è ben
ben chiaro
chiaro se
se tra
tra questi
questi due
due parametri
parametri esista
esista una
una
relazione
relazione lineare
lineare o
o se
se la
la risposta
risposta ovarica
ovarica declini
declini improvvisamente
improvvisamente
una
una volta
volta che
che la
la RO
RO scende
scende al
al di
di sotto
sotto di
di una
una certa
certa soglia
soglia.
.
Marolla C. Induzione della ovulazione: il ruolo della ecografia. SIEOG XVI
Congresso Nazionale 2008

14. Tenendo presente l’importanza di fattori predittivi clinici quali età,
BMI e causa di infertilità, nel corso degli anni sono stati messi a punto
ed utilizzati diversi metodi di valutazione della RO:
Valutazioni
Valutazioni endocrine
endocrine basali
basali
FSH
FSH in terza giornata del ciclo
E2
E2 in terza giornata del ciclo
Inibina B
Inibina B in terza giornata del ciclo
AMH
AMH (anti Mullerian Hormone)
RISERVA OVARICA
RISERVA OVARICA
AMH
AMH (anti Mullerian Hormone)
Test
Test endocrini
endocrini dinamici
dinamici
CCCT
CCCT (Clomiphene Citrate Challenge Test)
EFORT
EFORT (Exogenous FSH Ovarian Reserve Test)
GAST
GAST (GnRH Agonist Stimulation Test)
Valutazioni
Valutazioni ecografiche
ecografiche
Volume
Volume ovarico
ovarico
AFC
AFC (Antral Follicle Counts)
OSBF
OSBF (Ovarian Stromal Blood Flow)

15. Valutazione della riserva ovarica
Valutazione della riserva ovarica :
: day2
day2-
-4
4
Eco : volume 6 ml
Eco : volume 6 ml
a.f.c.
a.f.c. 7
7-
-8
8
Ormone
Ormone anti
anti-
-mulleriano
mulleriano
F.s.h.
F.s.h.
Inibina
Inibina-
-B
B
C.C.C.T
C.C.C.T.
.
Valutazione
Valutazione
della
della qualita’
qualita’
ovocitaria
ovocitaria

16. TIPOLOGIA OVARICA
TIPOLOGIA OVARICA
HOLTE-REVELLI 2003
MAROLLA 2008
FMR1 CGG)
FMR1 CGG)
Livelli AMH
FMR1 (espansione CGG)

17. A.F.C.
A.F.C. –
– A.M.H.
A.M.H.

18. A.F.C.
A.F.C. –
– A.M.H.
A.M.H.
?
?

19. A.F.C.
A.F.C.

20. SonoAVC
(Sonography-based Automated Volume Calculation)
Automated follicle tracking facilitates standardization and may improve work flow:
Raine-Fenning et al. 2007

21. SonoAVC
(Sonography-based Automated Volume Calculation)
Automated follicle tracking facilitates standardization and may improve work flow:
Raine-Fenning et al. 2007

22. IPOTESI
IPOTESI FSH LUTEALE
IPOTESI FSH LUTEALE
La crescita accelerata e/o intempestiva dei follicoli antrali durante
la transizione luteofollicolare, fenomeno frequente nelle donne più
mature e caratterizzato dalla presenza di almeno un follicolo antrale
sovrasviluppato durante i primi giorni della fase follicolare, è probabile
possa modificare la relazione prevista tra i normali parametri ormonali
e il numero di follicoli antrali.

23. IPOTESI
IPOTESI FSH LUTEALE
IPOTESI FSH LUTEALE
Per migliorare quindi l’affidabilità e l’interpretazioni di questi
markers ormonali, un’attenta valutazione ecografica non solo
sulla conta dei follicoli ma anche sulla dimensione degli stessi
dovrebbe essere eseguita di routine.

24. AFFIDABILITA’ DELLA TRIADE
AFFIDABILITA’ DELLA TRIADE
IIBIA B, E
IIBIA B, E2
2, FSH
, FSH
Dato che, per definizione, i follicoli antrali sovradimensionati contengono una quantità
maggiore di cellule della granulosa, la loro capacità di produrre inibina B, e in alcuni
casi gravi estradiolo, può aumentare rispetto ai follicoli piccoli e selezionati
tempestivamente. Questo a sua volta attenua in modo significativo la secrezione di FSH
e dissocia il profilo di questo ormoni dalla riserva ovarica di follicoli antrali sottostante.

25. AMH X SELEZIOE PRECOCE
AMH X SELEZIOE PRECOCE
DEL FOLLICOLO
DEL FOLLICOLO
Infine, l’ormone antimulleriano (AMH), una glicoproteina
presumibilmente prodotta non sotto il controllo dell’FSH dalle cellule
della granulosa dei follicoli in varie fasi di sviluppo, può essere meno
influenzato da tali disturbi della follicologenesi durante la transizione
luteo-follicolare..

26. La presenza di un follicolo antrale sovrasviluppato al giorno 3 del ciclo
altera la resistenza della relazione tra la conta dei follicoli antrali e i
livelli di FSH e di inibina B nel siero. Tale fenomeno rende difficile
l’utilizzo di misurazioni di FSH e inibina B nel siero quali indicatori
esclusivi dello stato follicolare ovarico. Per migliorare quindi
l’affidabilità e l’interpretazioni di questi markers ormonali, un’attenta
valutazione ecografica non solo sulla conta dei follicoli ma anche sulla
dimensione degli stessi dovrebbe essere eseguita di routine.
MESTRUAZIO0E
MESTRUAZIO0E
FSH
Inhibine B
E 2
2
R.Fanchin 2010

28. AMH
AMH -
- AFC
AFC

29. AMH
AMH -
- AFC
AFC

30. AMH
AMH -
- AFC
AFC
AFC
AFC
FSH
FSH
LH
LH
E2
E2
IIB B
IIB B
OV
OV
AMH
AMH
1-28
AMH
AMH
Diagnostica di Laboratorio delle Inibine e dell’Ormone
Antimulleriano: ruolo e significato clinico
3
3°
° Convegno di
Convegno di Immunometria
Immunometria del Sud Italia
del Sud Italia
Bari
Bari -
- 25 marzo 2011
25 marzo 2011
Dr Cesare
Dr Cesare Marolla
Marolla

31. AMH
AMH
Nelle donne, l’AMH è prodotto dalle cellule della granulosa, dai follicoli
preantrali e antrali
é un prodotto dei follicoli
é un prodotto dei follicoli preantrali
preantrali e
e antrali
antrali di piccole e medie dimensioni
di piccole e medie dimensioni
modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l’azione dell’FSH sulle
modula lo sviluppo dei follicoli di piccole dimensioni e l’azione dell’FSH sulle
cellule della granulosa
cellule della granulosa
può essere utilizzato quale
può essere utilizzato quale marker
marker della riserva ovarica
della riserva ovarica

32. A.M.H.
A.M.H.
AMH COME MARKER DI AGEING OVARICO

33. A.M.H.
A.M.H.
AMH COME MARKER DI RISERVA OVARICA

34. A.M.H.
A.M.H.
CONFRONTO MARKERS RISERVA OVARICA
LA MARCA 2010
(a): FSH e AFC non sono attendibili nelle pazienti che sono in trattamento con GnRH agonisti o che
assumono contraccettivi ormonali. Inoltre la conta follicolare antrale può risultare difficoltosa nelle
Donne che presentano cisti ovariche o che hanno una pregressa storia di chirurgia pelvica.

35. RISERVA OVARICA
RISERVA OVARICA
QUATITATIVA
QUATITATIVA
Risposta alla stimolazione ovarica controllata in IVF
Risposta alla stimolazione ovarica controllata in IVF
QUALITATIVA
QUALITATIVA
Potenziale di impianto dell’ovocita fertilizzato
Potenziale di impianto dell’ovocita fertilizzato

36. QUALITA’ OVOCITARIA
QUALITA’ OVOCITARIA
AGEING
AGEING
TELOMERI
TELOMERI
FMR1
FMR1
Ageing ovarico
Ageing ovarico
PAUSE
PAUSE
ORMONALI
ORMONALI
NEO
NEO-
-
ANGIO
ANGIO
GENESI
GENESI
RADICALI
RADICALI
LIBERI
LIBERI

37. S
S-
-VEGFR
VEGFR-
-1
1
VEGF
VEGF

38. ETA’ MATERA
AVAZATA
Mitocondriale
(ovocita)
Non Mitocondriale
(ovocita ed embrione)

39. IPOTESI
Mitocondriale
Mitocondriale
(ovocita)
(ovocita)
Non Mitocondriale
Non Mitocondriale
(ovocita ed embrione)
(ovocita ed embrione)
-
-AOMALO APPARATO
AOMALO APPARATO
MEIOTICO
MEIOTICO
-
-O DISGIUZIOE
O DISGIUZIOE
-
-MOSAICISMO
MOSAICISMO
CAOTICO
CAOTICO
-
-BASSO PREGACY
BASSO PREGACY
RATE
RATE
-
-ERRORE SEMPLICE ?
ERRORE SEMPLICE ?
-
-AUMETO ELLE
AUMETO ELLE
AEULOIDIE
AEULOIDIE

40. FMRP si esprime nella ovaio durante la
FMRP si esprime nella ovaio durante la follicologenesi
follicologenesi
Dr. Silvia Russo
Dr. Silvia Russo
FMRP expression in human ovary
FMRP expression in human ovary
Parafin
Parafin section
section of human ovary from a woman at age 20,
of human ovary from a woman at age 20,
using
using an
an indirect
indirect immunoperoxidase
immunoperoxidase protocol
protocol
Si sta valutando l’ipotesi che un eccesso di trascrizione del
Si sta valutando l’ipotesi che un eccesso di trascrizione del mRA
mRA anche
anche
nell’ovaio e nelle cellule della granulosa possa essere responsabile di tossicità
nell’ovaio e nelle cellule della granulosa possa essere responsabile di tossicità

41. FMR1
FMR1 Genotypes
Genotypes
• ormal: both alleles in 26 – 34 range
• Heterozygous: one allele in 26 – 34 range
one allele 26 or 34
one allele 26 or 34
– Het-norm/low
– Het-norm/high
• Homozygous: both alleles outside of 26 – 34
range

42. Box and Whisker Plot, defining normal range
Box and Whisker Plot, defining normal range
of CGG repeats
of CGG repeats
This box and whisker plot
for the whole study
population of 339 women
reconfirmed the
previously defined normal
range of 26-32 CGG
repeats (median 30). The
graph in the right lower
graph in the right lower
corner represents the
frequency distribution of
individual alleles,
confirming the median
CGG count at 30.
Gleicher et al., RBN
Online ; in press.

43. Regressione lineare dell’associazione tra livelli
di AMH
AMH ed età basati sullo stato di FMR1
FMR1
The figure represents egg donors and infertility
patients at all ages. ormal females at young
ages have the highest, and women with
homozygous CGG count abnormalities the lowest
AMH levels. AMH levels, however, decline in
AMH levels. AMH levels, however, decline in
normal women more rapidly than in
heterozygous and homozygous patients. At
approximately 35 years of age AMH levels in
heterozygous women start to exceed those of
normal women. AMH levels in homozygous
women track those of normal women almost till
age 50, when they start exceeding the latter.
Gleicher et al. Reprod Biomed Online; In Press.

44. Livelli
Livelli di
di AMH
AMH in gruppi per età basati
sullo stato di FMR1
FMR1
The figure represents egg donors and
infertility patients of all ages. Under age
30years AMH levels significantly differ
amongst all three patient groups (p=0.009).
Specifically, AMH in normal women is
Specifically, AMH in normal women is
significantly higher between normal women
and homozygous females (p0.001) and
between heterozygous and homozygous
patients (p=0.002). By age 34.99, these
statistical differences no longer are present.
Gleicher et al. Reprod Biomed Online; In Press.

45. FMR1 FEOTIPO
FMR1 FEOTIPO
The use of 3D face shape modelling in dysmorphology
Archives of Disease in Childhood 2007;92:1120-1126
BMJ Publishing Group Ltd Royal College of Paediatrics and Child Health

46. FMR1 FEOTIPO
FMR1 FEOTIPO
The use of 3D face shape modelling in dysmorphology
Archives of Disease in Childhood 2007;92:1120-1126
BMJ Publishing Group Ltd Royal College of Paediatrics and Child Health

47. FMR1 FEOTIPO
FMR1 FEOTIPO
The use of 3D face shape modelling in dysmorphology
Archives of Disease in Childhood 2007;92:1120-1126
BMJ Publishing Group Ltd Royal College of Paediatrics and Child Health

48. Conclusioni
Conclusioni
• Poor responders più presenti nelle donne attempate
AMH assieme al conteggio dei follicoli antrali offre il
migliore indice prognostico di risposta insufficiente o
eccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di
eccessiva alla stimolazione ormonale per le tecniche di
PMA
Corretto counseling delle pazienti circa un outcome più
basso associato con l’aumentare
dell’età

49. Futuro
Futuro
•
• Attualmente
Attualmente solo
solo gli
gli stadi
stadi finali
finali della
della follicologenesi
follicologenesi
sono
sono accessibili
accessibili alla
alla manipolazine
manipolazine ormonale
ormonale
•
• Bisognerebbe
Bisognerebbe conoscere
conoscere di
di più
più circa la
circa la follicologenesi
follicologenesi:
:
PTE
PTE-
-(
(-
-)
)-
-PIK3
PIK3-
- (+)
(+)Akt
Akt-
- (+)Foxo3 protein nuclear
(+)Foxo3 protein nuclear
export
export-
-(+)primordial F activation pathway
(+)primordial F activation pathway
export
export-
-(+)primordial F activation pathway
(+)primordial F activation pathway
•
• Rec
Rec-
-AMH or
AMH or rec
rec-
-TGF
TGF-
-β
β della
della famiglia
famiglia dei
dei fattori
fattori di
di
crescita
crescita (GDF9, BMP15)
(GDF9, BMP15) devono
devono essere
essere studiati
studiati per
per
rallentare
rallentare l’ageing
l’ageing ovarico
ovarico
•
• Un
Un maggior
maggior numero
numero di
di studi
studi sono
sono necessari
necessari circa
circa il
il
priming
priming androgenico
androgenico
•
• Selezione
Selezione delle
delle stem cells
stem cells ovariche
ovariche

50. GRAZIE PER L’ATTEZIOE
GRAZIE PER L’ATTEZIOE