Investigasi
Kecelakaan

   zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Accident/kecelakaan?
Sebuah kejadian yang tidak diinginkan .
Kebanyakan kecelakaan adalah peristiwa
yang tidak direncanakan dan
mengakibatkan cedera atau kerusakan
properti
Kegagalan orang, peralatan, perlengkapan
atau lingkungan untuk berperilaku atau
bereaksi seperti yang diharapkan menjadi
penyebab utama kecelakaan
             zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Investigasi kecelakaan
Menentukan ‘bagaimana’ dan ‘mengapa’
terjadi kegagalan.
Mencari tindakan koreksi yang paling
mungkin.
Bantuan dalam pencegahan kecelakaan dan
menghilangkan bahaya yang teridentifikasi
Paling utama –Investigasi bukan
untuk menyalahkan.
            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Tiga Penyebab Dasar
     Manajemen kebijakan dan keputusan K3 yang buruk
                     Personal Factors                                          Basic Causes
                 Environmental Factors




   Unsafe Act /                                                Unsafe Condition
Prilaku Tak Aman                Indirect Causes                (kondisi tak aman)


                               Pelepasan energi atau                   KECELAKAAN
                               bahan berbahaya yang                        Cedera
                                   tak terencana
                      u se s                                          Kerusakan Properti
               t Ca
           c
    Dire
                                      zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Persiapan
Mengembangkan rencana darurat sebelum
kecelakaan
Tentukan penyidik
– Seseorang yang hanya bertanggung jawab pada
  investigasi.
– Mengetahui pengetahuan prosedur operasional.
Dilengkapi dengan alat yang tepat untuk
melakukan pekerjaan.

             zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Merekam Fakta
Interview saksi sesegera mungkin.
dokumentasikan lokasi kecelakaan sebelum
ada perubahan.
–   Ambil poto
–   Gambar sketsa (berskala)
–   Catat pengukuran
Dapatkan dokumen pendukung spt rekaman
maintenance, laporan, jadwal produksi atau
diagrams proses.
               zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Merekam Fakta
Simpan semua catatan dan komentar.
Rekam:
–   Kondisi sebelum kecelakaan
–   Urutan kejadian
–   Kondisi setelah kecelakan
Dokumentasikan lokasi korban, saksi,
mesin, sumber energi dan faktor lainnya.


               zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Merekam Fakta
Bahkan detail paling tidak berarti mungkin
berguna.
Dokumentasikan dan dokumentasikan lagi.
Investigator harus berkonsentrasi hanya
pada penyelidikan.




            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Interview
Informasi tangan pertama adalah sumber
terbaik.
Perhatikan jebakan informasi yang
berbentuk :
– Bias
– Perspective
– Bumbu – bumbu informasi
Proses berfikir yang jelas dan pengendalian
interview.
             zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Interview
Dapatkan pernyataan awal dari semua saksi
dengan segera.
Locate the position of each witness on a
master chart (including the direction of
view)
Jelaskan tujuan investigasi (pencegahan
kecelakaan) dan pastikan setiap saksi
merasa nyaman.

            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Interview
Pastikan saksi berbicara bebas dan buat
catatan tanpa mengganggu saksi (gunakan
perekam hanya seijin saksi).
Gunakan sketsa dan diagram dalam
merekonstruksi kejadian untuk membantu
saksi.
Fokus pada hasil pengamatan langsung saksi
dan berikan tanda pada info ‘katanya..’.
Catat setiap kata yang digunakan saksi untuk
menggambarkan observasi(pengamatan).
            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Interview
Ucapkan setiap pertanyaan dengan jelas dan
pastikan saksi mengerti.
Deskripsikan setiap saksi (nama, alamat,
pekerjaan, pengalaman kerja, etc.).
Berikan setiap saksi salinan pernyataan
mereka (upayakan pernyataan bertanda
tangan).


            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Problem Solving Techniques
            Change Analysis

Teknik ini menekankan perubahan untuk
memperbaiki masalah.
Pemeriksaan penyimpangan dari kebiasaan
yang diamati.
Pertimbangkan semua masalah yang berasal
dari perubahan yang tak terduga.
Analisa setiap perubahan untuk menentukan
penyebab.
            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Problem Solving Techniques
                     Change Analysis
Gunakan langkah berikut :
 – Uraikan masalah (Apa yang terjadi?).
 – Uraikan standar /prosedur/instruksi yang ada (Apa yang
   seharusnya terjadi?).
 – Identifikasi, tempatkan, dan uraikan perubahan (apa, dimana,
   kapan, bagaimana).
 – Tentukan apa yang berpengaruh dan apa yang tidak terpengaruh.
 – Identifikasi ciri perubahan yang terjadi.
 – Buat daftar penyebab potensi al.
 – Pilih penyebab yang paling mungkin.
                     zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Problem Solving Techniques
               Job Safety Analysis
Job safety analysis (JSA) adalah bagian dari program
pencegahan kecelakaan yang ada.
Secara umum, JSA memecah pekerjaan dalam beberapa
tahapan dasar dan mengidentifikasi bahaya terkait
sebagai pengendalian awal setiap bahaya.
JSA adalah bagan yang memuat langkah, bahaya dan
pengendaliannya.
Tinjau JSA pada saat investigasi jika JSA dibuat pada
pekerjaan yang terkait kecelakaan.
Lakukan JSA jika tidak dilakukan untuk menentukan
peristiwa dan kondisi yang menyebabkan
kecelakaan. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Problem Solving Techniques
       Job Safety Analysis




        zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Laporan Investigasi
Investigasi kecelakaan tidak lengkap hingga
laporan dibuat dan di kirim ke otoritas
terkait.
Hal – hal yang disarankan untuk di
masukkan dalam laporan adalah :.




            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Laporan Investigasi
Informasi Latar belakang kejadian
– Dimana dan kapan kecelakaan terjadi
– Siapa dan apa yang terlibat
– Personil yang melaksanakan pekerjaan dan saksi
Peristiwa Kecelakaan (Apa yang terjadi?)
–   Urutan kejadian
–   Tingkat kerusakan
–   Tipe Kecelakan
–   Faktor atau sumber (energi atau material
    berbahaya)
                zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Laporan Investigasi
Diskusi (Analisa kecelakaan - HOW; WHY)
– Direct causes/Penyebab Langsung
  (sumber energi, material berbahaya)
– Indirect causes/ Penyebab Tak Langsung
  (Prilaku dan kondisi kerja tak aman)
– Basic causes/penyebab dasar (manajemen
  kebijakan; personil atau faktor
  lingkungan)


            zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Laporan Investigasi
Rekomendasi (untuk mencegah terulang)
untuk tindakan segera dan jangka panjang
dalam upaya memperbaiki:
–   Basic causes
–   Indirect causes
–   Direct causes (spt : mengurangi jumlah atau
    perlindungan diri atau perbaikan struktur
    kondisi kerja)


                zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
Any Questions



  ??zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc

investigasi kecelakaan

  • 1.
    Investigasi Kecelakaan zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 2.
    Accident/kecelakaan? Sebuah kejadian yangtidak diinginkan . Kebanyakan kecelakaan adalah peristiwa yang tidak direncanakan dan mengakibatkan cedera atau kerusakan properti Kegagalan orang, peralatan, perlengkapan atau lingkungan untuk berperilaku atau bereaksi seperti yang diharapkan menjadi penyebab utama kecelakaan zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 3.
    Investigasi kecelakaan Menentukan ‘bagaimana’dan ‘mengapa’ terjadi kegagalan. Mencari tindakan koreksi yang paling mungkin. Bantuan dalam pencegahan kecelakaan dan menghilangkan bahaya yang teridentifikasi Paling utama –Investigasi bukan untuk menyalahkan. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 4.
    Tiga Penyebab Dasar Manajemen kebijakan dan keputusan K3 yang buruk Personal Factors Basic Causes Environmental Factors Unsafe Act / Unsafe Condition Prilaku Tak Aman Indirect Causes (kondisi tak aman) Pelepasan energi atau KECELAKAAN bahan berbahaya yang Cedera tak terencana u se s Kerusakan Properti t Ca c Dire zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 5.
    Persiapan Mengembangkan rencana daruratsebelum kecelakaan Tentukan penyidik – Seseorang yang hanya bertanggung jawab pada investigasi. – Mengetahui pengetahuan prosedur operasional. Dilengkapi dengan alat yang tepat untuk melakukan pekerjaan. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 6.
    Merekam Fakta Interview saksisesegera mungkin. dokumentasikan lokasi kecelakaan sebelum ada perubahan. – Ambil poto – Gambar sketsa (berskala) – Catat pengukuran Dapatkan dokumen pendukung spt rekaman maintenance, laporan, jadwal produksi atau diagrams proses. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 7.
    Merekam Fakta Simpan semuacatatan dan komentar. Rekam: – Kondisi sebelum kecelakaan – Urutan kejadian – Kondisi setelah kecelakan Dokumentasikan lokasi korban, saksi, mesin, sumber energi dan faktor lainnya. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 8.
    Merekam Fakta Bahkan detailpaling tidak berarti mungkin berguna. Dokumentasikan dan dokumentasikan lagi. Investigator harus berkonsentrasi hanya pada penyelidikan. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 9.
    Interview Informasi tangan pertamaadalah sumber terbaik. Perhatikan jebakan informasi yang berbentuk : – Bias – Perspective – Bumbu – bumbu informasi Proses berfikir yang jelas dan pengendalian interview. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 10.
    Interview Dapatkan pernyataan awaldari semua saksi dengan segera. Locate the position of each witness on a master chart (including the direction of view) Jelaskan tujuan investigasi (pencegahan kecelakaan) dan pastikan setiap saksi merasa nyaman. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 11.
    Interview Pastikan saksi berbicarabebas dan buat catatan tanpa mengganggu saksi (gunakan perekam hanya seijin saksi). Gunakan sketsa dan diagram dalam merekonstruksi kejadian untuk membantu saksi. Fokus pada hasil pengamatan langsung saksi dan berikan tanda pada info ‘katanya..’. Catat setiap kata yang digunakan saksi untuk menggambarkan observasi(pengamatan). zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 12.
    Interview Ucapkan setiap pertanyaandengan jelas dan pastikan saksi mengerti. Deskripsikan setiap saksi (nama, alamat, pekerjaan, pengalaman kerja, etc.). Berikan setiap saksi salinan pernyataan mereka (upayakan pernyataan bertanda tangan). zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 13.
    Problem Solving Techniques Change Analysis Teknik ini menekankan perubahan untuk memperbaiki masalah. Pemeriksaan penyimpangan dari kebiasaan yang diamati. Pertimbangkan semua masalah yang berasal dari perubahan yang tak terduga. Analisa setiap perubahan untuk menentukan penyebab. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 14.
    Problem Solving Techniques Change Analysis Gunakan langkah berikut : – Uraikan masalah (Apa yang terjadi?). – Uraikan standar /prosedur/instruksi yang ada (Apa yang seharusnya terjadi?). – Identifikasi, tempatkan, dan uraikan perubahan (apa, dimana, kapan, bagaimana). – Tentukan apa yang berpengaruh dan apa yang tidak terpengaruh. – Identifikasi ciri perubahan yang terjadi. – Buat daftar penyebab potensi al. – Pilih penyebab yang paling mungkin. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 15.
    Problem Solving Techniques Job Safety Analysis Job safety analysis (JSA) adalah bagian dari program pencegahan kecelakaan yang ada. Secara umum, JSA memecah pekerjaan dalam beberapa tahapan dasar dan mengidentifikasi bahaya terkait sebagai pengendalian awal setiap bahaya. JSA adalah bagan yang memuat langkah, bahaya dan pengendaliannya. Tinjau JSA pada saat investigasi jika JSA dibuat pada pekerjaan yang terkait kecelakaan. Lakukan JSA jika tidak dilakukan untuk menentukan peristiwa dan kondisi yang menyebabkan kecelakaan. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 16.
    Problem Solving Techniques Job Safety Analysis zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 17.
    Laporan Investigasi Investigasi kecelakaantidak lengkap hingga laporan dibuat dan di kirim ke otoritas terkait. Hal – hal yang disarankan untuk di masukkan dalam laporan adalah :. zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 18.
    Laporan Investigasi Informasi Latarbelakang kejadian – Dimana dan kapan kecelakaan terjadi – Siapa dan apa yang terlibat – Personil yang melaksanakan pekerjaan dan saksi Peristiwa Kecelakaan (Apa yang terjadi?) – Urutan kejadian – Tingkat kerusakan – Tipe Kecelakan – Faktor atau sumber (energi atau material berbahaya) zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 19.
    Laporan Investigasi Diskusi (Analisakecelakaan - HOW; WHY) – Direct causes/Penyebab Langsung (sumber energi, material berbahaya) – Indirect causes/ Penyebab Tak Langsung (Prilaku dan kondisi kerja tak aman) – Basic causes/penyebab dasar (manajemen kebijakan; personil atau faktor lingkungan) zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 20.
    Laporan Investigasi Rekomendasi (untukmencegah terulang) untuk tindakan segera dan jangka panjang dalam upaya memperbaiki: – Basic causes – Indirect causes – Direct causes (spt : mengurangi jumlah atau perlindungan diri atau perbaikan struktur kondisi kerja) zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc
  • 21.
    Any Questions ??zulkhaidarsyah@tripconsultant.co.cc