Situasi Pembiayaan Kesehatan di Indonesia Keterbatasan Pajak Peluang dari GDP Alternatif Kerjasama Pemerintah-Swasta

1. Alternatif Kerjasama Pemerintah
Swasta
Laksono Trisnantoro, UGM
1. Dalam pembangunan RS baru
sebagai Infrastruktur JKN
2. Dalam pengembangan pelayanan di
rumahsakit-rumahsakit yang sudah
ada

2. Isi
• Situasi Pembiayaan Kesehatan di Indonesia
• Keterbatasan Pajak
• Peluang dari GDP
• Alternatif Kerjasama Pemerintah-Swasta

3. Sesi 1:
• Situasi Pembiayaan Kesehatan di Indonesia

4. Pembiayaan kesehatan
di Indonesia
APBN
BPJS
Pajak
Pendapatan
Negara bukan
Pajak
Non-PBI Mandiri
Pelayanan
Primer:
Pelayanan
Rujukan
Non-PBi PNS,
Jamsostek dll dll
Kemenkes
Dana dari Masyarakat langsung
Kementerian
lain
PBI
Pemda
4
Rp
Rp
Rp
Pendapatan
Asli Daerah
Askes
Swasta

5. Sumber-sumber
(Revenue) untuk
Kesehatan
Pajak
Pendapatan
Negara bukan
Pajak
Non-PBI Mandiri
Non-PBi PNS,
Jamsostek dll dll
Dana dari Masyarakat langsung
5
Pendapatan
Asli Daerah
Askes
Swasta
+ Dana
Filantropis

6. Pooling di berbagai
tempat
APBN
BPJS
Pajak
Pendapatan
Negara bukan
Pajak
Non-PBI Mandiri
Non-PBi PNS,
Jamsostek dll dll
Kemenkes
Dana dari Masyarakat langsung
Kementerian
lain
PBI
Pemda
6
Rp
Rp
Rp
Pendapatan
Asli Daerah
Askes
Swasta
+ Dana
Filantropis

7. Purchasing ke berbagai
provider/pelaksana
BPJS
Pelayanan
Primer:
Pelayanan
Rujukan
Kemenkes
Dana dari Masyarakat langsung
Kementerian
lain
PBI
Pemda
7
Rp
Rp
Rp
Pendapatan
Asli Daerah

8. BPJS Defisit
• Pendapatan Fix: Diatur
oleh berbagai Regulasi.
• Pengeluaran, terutama
untuk Klaim Unlimited
Tidak ada batas atas
untuk:
- Pasien
- Rumahsakit
- Pemerintah Daerah
• Sistem JKN merupakan
sistem yang tergantung
pada kemampuan
negara dan kemauan
politis pemerintah.
• Sulit memanfaatkan
perkembangan ekonomi
di masyarakat

9. -
2,000,000.00
4,000,000.00
6,000,000.00
8,000,000.00
10,000,000.00
12,000,000.00
14,000,000.00
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016*)
MiliarRupiah
Tahun
GDP Nasional (harga
berlaku)
Penerimaan Pajak
Penerimaan Bukan Pajak
Hibah
Sumber: Indonesia dalam Angka
2015, BPS; UU APBN 2016
Perkembangan Ekonomi di Indonesia
GDP
Tax
RevenueNon-Tax
Revenue

10. -
2,000,000.00
4,000,000.00
6,000,000.00
8,000,000.00
10,000,000.00
12,000,000.00
14,000,000.00
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016*)
MiliarRupiah
Tahun
GDP Nasional (harga
berlaku)
Penerimaan Pajak
Penerimaan Bukan Pajak
Hibah
Sumber: Indonesia dalam Angka
2015, BPS; UU APBN 2016
Perkembangan Ekonomi dan Letak BPJS
GDP
Tax
RevenueNon-Tax
Revenue
BPJS, masuk dalam
sistem pajak

11. Sesi 2:
Perkembangan RS
sebagai infrastruktur
JKN

12. RS di Indonesia terdiri dari rumah sakit publik dan rumah sakit privat
dengan jumlah total 2,591 buah. Pertumbuhan RS publik selama 5 tahun
terakhir tidak sepesat pertumbuhan RS privat. Rata-rata pertumbuhan RS
publik sebesar 3%, sedangkan RS privat sebesar 35%.
Publik, 1,405
Publik, 1,540 Publik, 1,562 Publik, 1,592 Publik, 1,607
Privat, 314
Privat, 543
Privat, 666
Privat, 870
Privat, 984
-
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
1,800
2012 2013 2014 2015 Updated (Dec
2016)
Jumlah RS di Indonesia

13. Berdasarkan kepemilikan, pertumbuhan RS swasta profit lebih agresif
dibandingkan jenis RS lainnya. Rata-rata pertumbuhan sebesar 44%.
Sedangkan rata-rata pertumbuhan RS swasta non profit hanya sebesar 2%.
RS publik milik Pemprov hanya sebesar 9%, dan RS lain pertumbuhannya
tidak terlalu signifikan.
-
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1,000
Trend Jumlah RS di Indonesia Berdasar Kepemilikan
RS – RS Swasta berbentuk jaringan (biasanya
PT).

14. Pertumbuhan RS per Regional
Keterangan:
Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten
Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB
Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo,
Sulbar
Region 4: Kalteng, Kalsel
Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua
-
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
2012 2013 2014 2015 Updated (Dec
2016)
Pertumbuhan RS per Regional
Region 1
Region 2
Region 3
Region 4
Region 5
Sebagian
besar RS
Kelas A dan B
di Regional 1

15. RS Swasta
• Badan Hukum PT
berkembang pesat
• Rumahsakit berbentuk
Jaringan
• Sebagian mengikuti
BPJS, sebagian tidak
• Berkembang di daerah
maju
• Kurang mencerminkan
pemerataan
Membutuhkan
Investasi Pemerintah
di RS sebagai
Infrastruktur JKN

16. Potensi Investasi
• Dari mana sumber dana untuk Investasi
Pemerintah?
• Apa jenis investasinya?
1. RS sebagai Infrastruktur di daerah sulit.
2. Produk pelayanan di RS Pemerintah yang
sudah ada di berbagai daerah

17. Mengapa PPP?
Alasan utama:
1. Mengangsur. Biaya
pembangunan
infrastruktur dapat
disebar/spread
bertahun-tahun sesuai
dengan nilai
berlakunya aset
2. Mirip dengan pemilik
rumah yang membeli
rumah dengan kredit
Plus berbagai alasan lain
misal:
• Swasta lebih efisien
dalam membangun
• Mengurangi risiko
korupsi
• dll

18. Jenis PPP
Sumber: Delloit

19. PPP dalam pembangunan
• Design-Build (DB): Under this model, the government
contracts with a private partner to design and build a
facility in accordance with the requirements set by the
government. After completing the facility, the
government assumes responsibility for operating and
maintaining the facility. This method of procurement is
also referred to as Build-Transfer (BT).
• Design-Build-Maintain (DBM): This model is similar to
Design-Build except that the private sector also
maintains the facility. The public sector retains
responsibility for operations.

20. • Design-Build-Operate (DBO): Under this model, the private
sector designs and builds a facility. Once the facility is
completed, the title for the new facility is transferred to the
public sector, while the private sector operates the facility
for a specified period. This procurement model is also
referred to as Build-Transfer-Operate (BTO).
• Design-Build-Operate-Maintain (DBOM): This model
combines the responsibilities of design-build procurements
with the operations and maintenance of a facility for a
specified period by a private sector partner. At the end of
that period, the operation of the facility is transferred back
to the public sector. This method of procurement is also
referred to as Build- Operate-Transfer (BOT).

21. • Build-Own-Operate-Transfer (BOOT): The government
grants a franchise to a private partner to finance,
design, build and operate a facility for a specific period
of time. Ownership
• of the facility is transferred back to the public sector at
the end of that period.
• Build-Own-Operate (BOO): The government grants the
right to finance, design, build, operate and maintain a
project to a private entity, which retains ownership of
the project. The private entity is not required to
transfer the facility back to the government.

22. • Design-Build-Finance-Operate/Maintain
(DBFO, DBFM or DBFO/M): Under this model,
the private sector designs, builds, finances,
operates and/or maintains a new facility
under a long-term lease. At the end of the
lease term, the facility is transferred to the
public sector. In some countries, DBFO/M
covers both BOO and BOOT.

23. PPP dalam pengelolaan
• Service Contract: The government contracts with a private entity to provide
services the government previously performed.
• Management Contract: A management contract differs from a service contract in
that the private entity is responsible for all aspects of operations and maintenance
of the facility under contract.
• Lease: The government grants a private entity a leasehold interest in an asset. The
private partner operates and maintains the asset in accordance with the terms of
the lease.
• Concession: The government grants a private entity exclusive rights to provide
operate and maintain an asset over a long period of time in accordance with
performance requirements set forth by the government. The public sector retains
ownership of the original asset, while the private operator retains ownership over
any improvements made during the concession period.
• Divestiture: The government transfers an asset, either in part or in full, to the
private sector. Generally the government will include certain conditions with the
sale of the asset to ensure that improvements are made and citizens continue to
be served.

24. -
2,000,000.00
4,000,000.00
6,000,000.00
8,000,000.00
10,000,000.00
12,000,000.00
14,000,000.00
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016*)
MiliarRupiah
Tahun
GDP Nasional (harga
berlaku)
Penerimaan Pajak
Penerimaan Bukan Pajak
Hibah
Sumber: Indonesia dalam Angka
2015, BPS; UU APBN 2016
Potensi Investasi di RS dalam konteks
Ekonomi Indonesia
GDP
Tax
RevenueNon-Tax
Revenue
Berasal dari GDP
yang di luar Pajak

25. Di mana kerjasamanya
25
Standard minimum
package
Benefit
Package
Propinsi-propinsi maju
seperti DKI, Jawa
Timur
Propinsi-propinsi sulit
misal NTT, Sulbar, Papua
DI RS-RS yang maju
untuk menambah
financing karena Rupiah
Murni dan dana BLU
terbatas untuk
pengembangan
Untuk pemerataan:
Membangun Infrastruktur RS
Letak

26. Secara Regional
Keterangan:
Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten
Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB
Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo,
Sulbar
Region 4: Kalteng, Kalsel
Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua
-
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
2012 2013 2014 2015 Updated (Dec
2016)
Pertumbuhan RS per Regional
Region 1
Region 2
Region 3
Region 4
Region 5
Beda isi dan
strategi

27. 1. Public-Private Mix dalam Investasi RS sebagai
infrastruktur
Pemerintah Swasta
Pemerintah APBN
APBD Tidak ada
Non-
Pemerintah
PPP Dana Swasta
ke Swasta
27
RS
SumberInvestasi

28. Pendekatan:
• RS dianggap sebagai
Public Goods
• Disubsidi pemerintah
• Jasa pelayanan yang
menggunakan dana-
dana swasta dihitung
tidak secara komersial
Siapa yang membayar
pelayanan RS setelah
terbangun?
• BPJS (INA-CBG)
• Pemerintah Pusat
(subsidi)
• Pemerintah Daerah
(subsidi)
Bertahun-tahun kemudian

29. Catatan bagi Pemerintah Daerah
• Kalau tidak membangun
infrastruktur RS dan
melengkapi SDMnya
• Dana BPJS tidak dapat
diraih
• Dana PBI pusat dan
dana PBI daerah dapat
tidak terpakai
• Merugikan masyarakat
peserta BPJS

30. Pertanyaan:
• Siapa yangmembayar? Pusat atau daerah?
• Tergantung kemampuan fiskal

31. 31
Kabupaten
Bengkalis
Kabupaten Indragiri Hulu
Kabupaten Kampar
Kabupaten Karimun
Kabupaten Natuna
Kabupaten Rokan Hulu
Kabupaten Siak
Kota BatamKota Dumai
Kota Pekanbaru
Kota Tanjung Pinang
Kabupaten Indragiri Hilir
Kabupaten Riau. Kepulauan
Kabupaten Kuantan Singingi
Kabupaten Pelalawan
Kabupaten Rokan Hilir
(50,00)
0,00
50,00
100,00
150,00
200,00
250,00
(0,80) (0,60) (0,40) (0,20) - 0,20 0,40 0,60 0,80
pemda
Riau
4
Low Local Government
Fiscal Capacity
High Local Government
Fiscal Capacity
Strong Community Ec.
Weak Community Ec.
Investasi oleh
Pemerintah
Daerah

32. 32
Kabupaten
Badung
Kabupaten Bangli
Kabupaten Gianyar
Kabupaten Jembrana
Kabupaten Karangasem
Kota Denpasar
Kabupaten Buleleng
Kabupaten Klungkung
Kabupaten Tabanan
(15,00)
(10,00)
(5,00)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
40,00
(0,40) (0,30) (0,20) (0,10) - 0,10 0,20 0,30 0,40 0,50 0,60 0,70
pemda
Bali
1
Low Local Government
Fiscal Capacity
High Local Government
Fiscal Capacity
Strong Community Ec.
Weak Community Ec.
Investasi oleh
Swasta

33. 33
Kabupaten
Boalemo
Kota Gorontalo
Kabupaten
Gorontalo
(35,00)
(30,00)
(25,00)
(20,00)
(15,00)
(10,00)
(5,00)
0,00
5,00
(1,80) (1,60) (1,40) (1,20) (1,00) (0,80) (0,60) (0,40) (0,20) -
pemda
masyarakat
Gorontalo
3
Low Local Government
Fiscal Capacity
High Local Government
Fiscal Capacity
Weak Community Ec.
Perlu Investasi
oleh Pemerintah
Pusat

34. 2. PPP dalam mengembangkan produk
pelayanan di RS di daerah maju.
• Lebih mengarah ke mencari modal tambahan
untuk pelayanan yang sudah ada.
• Ada banyak PPP

35. Siapa yang membayar?
• Pendapatan dari BLU
• Berdasarkan pendapatan fungsional dari BPJS
dan pasien umum.

36. Siapa yang menggunakan Produk
Pengembangan?
• Pasien BPJS (apakah
sudah masuk ke Benefit
Package)
• Non-BPJS (Pasien
Umum).
• Perlu kehati-hatian
untuk tidak
menimbulkan konflik
sosial
• BPJS perlu menghitung
kembali pengeluaran
kalau banyak investasi
baru

37. Terimakasih
Catatan:
Ada kegiatan Untuk PPP di
Hongkong pada tanggal 14
– 17 November 2017.
“Engaging the Private
Sector for Universal
Health Coverage”
Diharapkan dapat diikuti
oleh tim Indonesia