Akut periferal nörolojik semp(fazlası için www.tipfakultesi.org)

02.12.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 1
Dr.Erkan ÇOB AN
KEAH Acil Tıp Kliniği
GİRİŞ
 SSS dışında yer alan ve nöromuskuler kavşağa kadar olan
duysal ya da motor liflerin yaralanmalarını ve
hastalıklarını içerirler.
 Periferik sinir sistemi duysal, motor ve otonomik
fonksiyonlara sahiptir.
 Duysal belirtiler uyuşukluk, karıncalanma, dizestezi, ağrı
veya ataksi şeklinde
 Motor belirtiler güçsüzlük
 Otonomik fonksiyon bozukluğu mesane veya bağırsak
disfonksiyonu, gastroparezi, veya seksüel fonksiyon
bozukluğu olarak görülebilir
Akut periferik süreç
 Guillain-Ba rre sendromu,
 botu lizm,
 kene paralizileri,
 fokal bası,
 pleksopat i,
 HIV,
 diya betik periferik nöropati, veya diğer ha stalıklara bağlı olabilir
 Guillain-Barre sendromu vey a botu lizm solu num yetmezli ğine yol
açabilecek rahatsızlıklardır ve bu aç ıdan erken tan ı ve teda vileri bu
açıdan çok önem lid ir.
 En önem lisi ise, önc elikle sant ral nedenlerin dışlanma sı gere klidir
Hastaya Yaklaşım: Santral ve Periferik
Lezyonların Ayrımı
 Uyuşma ve güçsüzlük hem periferik hem de santral
hastalıklarda
 Hiporefleksi bazen akut santral lezyonlarda oluşmaktadır;
ancak zaman içinde değişmez bir şekilde hiperrefleksi ve
spastisite gelişecektir.
 PSS hastalıkları, SSS hastalıklarına benzer şekilde,bulbar
yapıları etkileyebilir ve
 Çift görme,
 Dizartri
 Disfaji ile sonuçlanabilir.
 Afazi,
 Apraksi ve
 Görme kaybı
 Kortikal hastalıkların kesin kanıtlarıdır
 En önemli ayırt edici özellik DTR muayenesidir.
 SSS üst motor nöron işaretleri ile so nuçl anır:
 Hiperrefleksi,
 Hipertoni (spastisite)
 Ekstensör plantar refleksler (Babinski).

Hastaya yaklaşım
 Öykü ayı rıcı tanı listesini daraltacaktır ve belirli bir etiyolojiye
yönlendirecektir.
 Örneğin, son dönemde geçirilmiş bir viral enfeksiyon veya
aşılanma durumunda Guillain-Barre sendromu
 HIV, diyabet veya travma öyküsü var mı?
 Pamukçuk, kilo kaybı olan bir hastada, tanı konulm amış HIV ve
HIV-ilişkili nöropati olabilir
 Kene ısırığı ile başvuran bir hastada kene paralizisi olabilir
 Nörolojik muayenesi odaks al olmaktan ziyade tam olmalıdır ve
spesifik alana ve tutulumun dağılımına özel ilgi gösterilmelidir
 Hipotoni, kas güçsüzlüğü, fasikülasyonlar, ve hiporefleksi
aranmalıdır.
 Fokal bir kuvvetsizlik var mı?
 Hafif dokunma, vibrasyon, ve pozisyon duyusuna ilişkin
algılar nasıl?
 Eğer duyu kusur varsa kapsadığı seviyeler hangileridir?
 EMG genellikle gerekli olur.
 EMG, periferik sinir lezyonlarını, kas ve kas sinir kavşağı
lezyonlarından ayırt etmek için kullanılır.
tedavi
 Spesifik tanıya göre değişir
 Ciddi, hayatı tehdit edici nöromuskuler hastalıklar için
dikkatli bir destek tedavisi gereklidir ve AS de
başlatılmalıdır
 Solunum yetmezliği,
 aspirasyon,
 kardiyak ritim bozuklukları için potansiyel risk taşıyan
hastalar uygun şekilde izlenmelidir
 Solunum desteği başlatılması veya YBÜ alınması gereken
hastalar tespit edilmelidir
PSS hastalıklarında :
 Respiratuar veya otonomik bozulma tehlikesi olan
 Hastayı yatalak hale getiren
 Hızlı ilerleyen güç kaybının eşlik ettiği akut periferik
nörolojik durumlarda
hastaneye yatış gerekli olur.
02.12.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 11 02.12.2011 KEAH ACİL TIP - Dr. Erkan Çoban 12
Botulizm
 Botulizm toksin aracılı bir hastalıktır
 Solunum yetmezliği oluşturabilecek akut güçsüzlüğe
neden olabilir
 2006’da, CDC 107 botulizm olgusu bildirmiştir ve
bunlardan 106 tanesi infantil botulizm olarak rapor
edilmiştir
 Etken Clostridyum botilinumdur.
 Toprakta doğal olarak bulunan
 Spor oluşturan
 Anaerobik bir bakteridir.

 Clostridyum botilinum tarafından üretildiği bilinen sekiz
toksinden üçü insanlarda hastalığa neden olur.
 Bunlar tip A,B ve E toksinleridir
 Botilinum toksini A, Botox adı ile bilinen kozmetik
enjeksiyonlarda kullanılan toksindir.
 Botulizm 3 formda oluşur.
 1.yiyeceklerle taşınan
 2.yara formu
 3.infantil form
 Botulinum toksini periferik sinirlerin ve kranial
sinirlerinin sinapslarında,
 asetilkolin salgılanmasını inhibe etmek üzere,
 geri dönüşümsüz olarak sinir membranına bağlanarak
etkinlik gösterir
 Zamanla yeni reseptörler üretilir ve hasta düzelme
kaydeder.
 Klasik botulizmda hastalık nöromuskuler bileşkede
olduğu için, duyu kusuru veya ağrı yoktur.
 Belirtilerin kontamine gıdanın alınmasını takiben 6-48
saat içerisinde başlar.
 Hastalığın belirti ve bulguları (bulantı, kusma, abdominal
kramplar ve ishal veya kabızlık) kolaylıkla akut
gastroenterit ile karışır.
 Distale ilerleyen simetrik paralizi
 İlk etkilenen kaslar kranial sinirler ve bulbar kaslardır.
 Çift görme
 Dizartri
 Disfaji
 Bulanık görme
 DTR normal veya
bozulmuş olabilir.
 Kolinerjik uyarılardaki toksin aracılı azalma
 kabızlık
 üriner retansiyon
 kuru deri ve göz
 hipertermiyi içeren antikolinerjik belirtilere yol açar
 Pupiller genellikle dilatedir ve ışığa yanıt vermez.
 Pupil bulguları MG ayırt etmede önemli bir özelliktir.
 Miyastenia graviste pupiller etkilenmemiştir.
 İnfantil botulizm, bebeklerin gastrointestinal yolundaki
daha yüksek pH değerinde üreyen ve toksin üreten
clostridyum botulinum sporlarının oral yolla alınması
sonrası oluşur.
 Aynı sporlar erişkinlerde hastalığa yol açmazlar çünkü
erişkinlerde pH değeri daha düşüktür.

 İnfantil botulizm genellikle bir hafta ila on bir aylık
arasındaki hastalarda görülür ve
 ani bebek ölümü sendromunun nedenlerinden birisi
olarak gösterilmiştir.
 Klinik tablo
 konstipasyon
 beslenmede bozulma
 letarji
 zayıf ağlamayı içerir.
 Sonuç olarak bu tanı hipotonik infantın ayırıcı tanısında
yer almalıdır.
 Clostridyum botilinum, CDC tarafından en ölümcül olarak
tanımlanmış A kategorisinde yer alan bir biyolojik silahtır.
 Botulizmin tanısı ancak klinik görüntü ve diğer nedenlerin
ekarte edilmesi ile konulabilir.
 Toksin serum ve gaitada gösterilebilir
 Şüphe edilen yiyecek kaynağı saptanabilmişse toksin için
test edilebilir.
tedavi
 Öncelikle solunum güvenli hale getirilmeli
 Botulinum antitoksini hastalığın seyrini kısaltabilir.
 CDC, tanı konulur konulmaz, bir ampul 10 mililitrelik
trivalan at antitoksini verilmesini önermektedir.
 Antitoksin verilmeden önce at serumuna karşı duyarlılık
için deri testi uygulanmalıdır
• İV immunglobulin uygulanması ile
• ventilasyon gereksiniminin,
• yoğun bakımda ve hastanede kalma sürelerinin azaldığını
göstermektedir.
 Botulizm tanısı konulmuş hastalar solunum yetmezliği
nedeni ile
 yoğun bakım takibi ve entübasyon gerektirir
Guillain-Barre sendromu
 Periferik miyelin kılıfın immün aracılı yıkımı ile
karakterize bir akut polinöropatidir.
 Geçirilmiş viral veya ateşli hastalık, Camplyobacter jejuni
enfeksiyonu, aşılama ile ilişkili
 belirtiler 2-4 haftada pik yapar
 haftalardan bir yıla kadar uzayabilen bir sürede düzelme
gerçekleşir.
 E=K
 Mortalite %2-5

 Klasik Guillain-Barre sendromunda bir viral hastalığı
takiben
 Asendan simetrik güçsüzlük veya paralizi ile birlikte
 DTRlerde kayıp görülür.
 Paralizi diyaframa kadar çıkabilir ve solunumu tehdit
edebilir ve
 hastaların üçte birinde mekanik ventilasyon gerektirir
 Tanı çoğunlukla öyküye dayanır,
 LP
 elektrodiyagnostik incelemeler tanının güvenilirliği
artırır.
 Otonom fonksiyon bozukluğu görülebilir
 Miller-Fisher varyantı C.jejuni enfeksiyonu ile ilişkilidir.
 ishal
 oftalmopleji
 ataksi
 azalmış veya kaybolmuş DTR ile birliktedir.
 güçsüzlük Guillain-Barre sendromundakinden daha
hafiftir.
 Miller-Fisher sendromunda şüphe edildiğinde C.jejuni için
antikor testleri ile tanı doğrulanır.
 LP sonuçları;
 yüksek protein (>45 mg/dL)
 <10 hücre/m m3
beyaz küre sayımları gösteri r.
 Esases mononükleer hücreler hakimdir.
 Hücre sayıs ı, >100 hü cre/mm3
olduğunda tanı açısından
 HIV,
 Lyme hastalığı,
 sifiliz,
 sarkoido z,
 Tüberküloz
 bakteri yel m enenjit,
 lösemik infiltrasyon
 SSS vasküliti de gö z önünde bulundurulmalıdır.
tedavi
 ilk basamak solunum fonksiyonunun
değerlendirilmesidir.
 Solunum yetmezliğinin ilerlemesi durumunda solunum
yolunun güvenliğinin sağlanması aspirasyon ve diğer
komplikasyonları azaltır.
 Hasta başlangıçta entübasyon ihtiyacı yokken bile,
uygunsuz izlem nedeni ile gelişebilecek ani solunum
yetersizliği olasılığına karşı yine de yoğun bakıma
alınabilir.

tedavi
 İV immünglobulin ve plazmaferez kullanılır.
 IVIG 2 gün boyunca 2gr/kg ş eklinde verilir.
 Plazmaferez için 200-250 ml/kg plazma beş seansta ve 7-14
günde değiştirilir.
 IVIG tromboemboliler ve aseptik m enenjitle ilişkilidir.
 Plazmaferez ise yüksek hemodinamik instabiliteye karşın düşük
nüks oranı ile bi rliktedi r.
 Kortikosteroidlerin faydası yoktur ve zarar verebilirler.
Median Mononöropati
 Fokal mononöropatinin en sık şekli karpal tünel sendromudur.
 Medi an sinirin karpal tüneld en geçtiği alanda bilek hizasında
basıya uğraması nedeni ile oluşur.
 Karpal tünel k arpal kemikler ve fleksö r retinakulum ile
çevrelenmiştir.
 En sık etiyoloji tekrarlayıcı kullanım sonucu g elişen hasardı r.
 Diğer nedenl er arasında
 Diyabet
 amiloidozis,
 travma ve ödem vardır.
 Median sinirin dağılım alanında (1.,2.,3. parmakların
palmar tarafı ve 4. parmağın radial tarafı)
 Ağrı
 Parestezi
 Uyuşmadır
 Hastalar tüm elde şikayet bildirebilirler ancak dikkatli
muayene 4. parmağın ulnar tarafında ve 5. parmakta
duyunun normal olduğunu gösterecektir.
 Tinnel ve Phalen manevraları gibi provakasyon testleri
tanıyı doğrulayabilir .
 Tinnel işaretinde el bileğinin palmar yüzeyine vurulması,
elde elektrik şoku hissine yol açacaktır.
 Duyarlılık %53-67 ve özgüllük %55-100 dür.
 Phalen manevrasında el bileğinin 60 saniye süre ile 90
derece fleksiyonda tutulması belirti ve bulguları
şiddetlendirir.
 Duyarlılık %10-91 ve özgüllük %93-100 dür.
 Elektrodiyagnostik tes tler sinir iletiminin karpal tünelden
geçişte yavaşladığını gösterir.
 İlk tedavisi konservatiftir.
 Yeni tanı almış hastalar için davranış modifikasyonu önerilir.
Kilo verilmesi, kafein, nikotin ve alkol kullanılmaması
 Çalışma koş ulları değerlendirilmelidir.
 Bir el bileği splinti ile el bileğinin düz tutulması sağlanır
 Günl ük 20 mg prednizon bir hafta ve so nraki bir hafta günlük 10
mg prednizonun etkili olduğu düşünülmektedi r; ancak
çalışmadaki hasta sayısı kısıtlıdır

Lomber Pleksopati
 Lumbosakral pleksusu L1-S4 kökleri oluşturur.
 Lumbosakral pleksopatinin nedenleri travmadan çok
 radyasyon,
 diyabetik amiyotrofi,
 aort anevrizması,
 retroperitoneal kanamalar, veya
 AV malformasyon kaynaklı basılarıdır.
 Ayırıcı tanı aynı zamanda kauda equina ve konus
medullaris sendromlarını da içerir.
Lomber kısım lezyonlarında
 kalça addüksiyonu, fleksiyonu
 diz ekstansiyonunda güçsüzlüğe,
 üst ve iç uylukta azalmış duyuya ve
 azalmış patella refleksine neden olurlar.
 sakral kısım lezyonlarında uyluk abdüksiyonu, kalça
ekstansiyonu ve diz fleksiyonunda güçsüzlüğe ve uyluğun
arka tarafında ve diz altında azalmış duyuya neden olurlar
 Lomber omurganın direk grafileri dejeneratif hastalık veya
neoplastik hastalık nedeni ile omurga basısını görmede
 Kord hasarı açısından MR görüntüleme
 Abdomen BT tetkiki aort anevrizması ve psoas kası
kitleleri veya retroperitoneal kanamaların tespitinde
 Elektrodiyagnostik tetkikler tanı için çok önem taşımazlar.
HIV-İlişkili Periferik Nörolojik
Hastalık
 HIV enfeksiyonu, komplikasyonları ve farmakolojik tedavisi bir
takım periferik sinir hastalıkları ile ilişkilidir.
 En sık HIV nöropatisi ve anti-retrovi ral ilaçl a indüklenen
nöropati dir
 Geç dönemde her hastada nöropati görülür
 Nadiren hastalar günler içerisinde ilerleyen kuvvetsizlikten
yakınabilirler.
 HIV hastalar Guillain-Barre sendromuna daha sık yakalanırlar.
 BOS ta pleositoz vardır.
 Tedavi konservatiftir.
 Gabapentin kullanışlı olabilir. To pikal lidoderm etkisiz
görünmektedir.
Diabetik Periferik Nöropati
 Mikro-damarlanmadaki etkileri nedeni ile basıya bağlı olmayan
nöropatilerin en sık nedeni
 Diyabeti olan hastaların yarısında nöropati belirtileri vardır ve
%15 kadarı belirtileri için tedavi ye gereksinim duyarlar.
 Kronik hiperglisemi ve glisemik değişkenlik oksidatif stres e ve
çeşitli şekillerde nöropatik sendromlara ilerler
 Diyabetik periferik nöropatinin en sık gö rülen şekli distal
simetrik polinöropati dir. (eldiven çorap)
 Ancak fokal nöropatilere veya mononöropati multiplekse de yol
açabilir.

 Diyabetik periferik nöropati tip 1 diyabetlilerde beş yıldan
sonra görülür ve tip 2 diyabette de seyir sırasında daha
erken ortaya çıkar.
 Ciddi morbidite ile ilişkilidir.
 Travma dışındaki en sık amputasyon nedeni ,
 Diyabetik periferik nöropatiye bağlı oluşan duyu kaybı
nedeni ile oluşan yaraların, yine diyabet nedeni ile
bozulmuş kan akımına bağlı olarak iyileşememesidir.
 Etkilenen sinirlerin uzunluğa bağlı olarak geriye doğru
kaybıyla sonuçlanan distal aksonopatilerin bir örneğidir.
 Bu fenomen diyabetik nöropatideki tipik eldiven çorap
tarzı kayıpların nedenidir.
 Hiperglisemik nöropati yeni tanı konulmuş diyabet
hastalarında görülür ve tedaviye başlanmasının ardından
tipik olarak iyileşir.
 İnsülin tedavisi ile ilişkili insülin nöriti, bir küçük lif
nöritidir; ağrı ve parestezi görülür.
 Ağrılı diyabetik nöropati, diyabetlilerin %10 unda görülen
kronik ağrılı bir nöropatidir.
 Genellikle aralıklıdır, geceleri daha kötü olur.
 Değişik şekillerde hissedilebilir; iğnelenme, yanma, acıma,
zonklama veya kramp girmesi.
 Süresi altı aydan kısadır.
 Daha uzun olan durumlara kronik ağ rılı diyabetik nöropati
deni r
 Glisemik kontrol ve nöropati arasında açık bir ilişki vardır.
 The Di abetes Control And Complication Trial sıkı glisemik
kontrol ile nöropati riskinde %60 azalma sağlanabileceğini
göstermişti r.
 Nöropati geliştirmiş hastalarda ayak bakımının önemi
vurgulanmalıdır.
 Nöropati ilişkili anestezi istenmeyen travmalara yol açar.
 Yaralanmalar ülserler, selülit ve neticede amputasyona kadar
ilerleyebilir.
 Bir acil servis hastasında acil semptomatik tedavi en önemli
kaygıdır.
 NSAİ ilaçlar rahatsızlığı azaltabilirler ancak genel olarak
diyabet hastalarında rölatif kontrendikasyona sahiptir.
 Narkotiklerin bağımlılık yapıcı etkileri vardır.
 Trisiklik antidepresanlar, antikonvulzanlar, ve topikal kapsaisin
faydalı bulunmuşlardı r.
 En iyi kanıtlar duloksetin, pregabalin, trisiklik antidepresanlar
veya oksikodon kullanılmasını önermektedir.

TEŞEKÜRLER

Akut periferal nörolojik semp(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Akut periferal nörolojik semp(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Similar to Akut periferal nörolojik semp(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

More from www.tipfakultesi. org

More from www.tipfakultesi. org (20)

Akut periferal nörolojik semp(fazlası için www.tipfakultesi.org)