Adr assessment and monitoring update 2012

1. การประเมินและติดตามอาการแพ้ยา
ADR assessment and monitoring
Rachanont Hiranwong
1st may 2012

2. ความหมาย
Adverse drug reaction (ADR) หมายถึง การ
ตอบสนองต่อยาที่เป็นอันตราย และไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น
ซึ่งเกิดขึ้นในขนาดการใช้ตามปกติในมนุษย์ โดยไม่
รวมถึงการได้รับยาเกินขนาด หรือการจงใจใช้ยาในทาง
ที่ผิดจนเกิดอันตราย

3. ความหมาย
Drug allergy หมายถึงปฏิกิริยาที่เกิดจากภูมิคุ้มกัน
ของร่างกายต่อต้านยาที่ได้รับเข้าไป

4. ความหมาย
Side effect หมายถึง ผลใดๆ ที่ไม่ได้จงใจให้เกิดขึ้น
จากเภสัชภัณฑ์ (pharmaceutical product) ซึ่ง
เกิดขึ้นในขนาดการใช้ตามปกติในมนุษย์ และสัมพันธ์
กับคุณสมบัติทางเภสัชวิทยาของยา

5. ประเภทของ ADR
Type A (Augmented) ADR
Type B (Bizarre) ADR

6. Type A VS Type B
Type A Type B
เป็นผลจากฤทธิ์เภสัชวิทยาของยาหรือเมตาบอไลท์ ไม่สัมพันธ์กับฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาตามปกติของยา
ของยา
ไม่มีความจาเพาะในการเกิดกับคนบางกลุ่ม เป็นปฏิกิริยาตอบสนองเฉพาะสาหรับบางคนจะ
เกิดขึ้นกับผู้ที่มีความไวต่อยานั้น
ความรุนแรงของอาการที่เกิดมีความสัมพันธ์กับ ไม่สัมพันธ์กับขนาดยา ได้รับยาเพียงเล็กน้อยก็อาจ
ขนาดยา เกิดอันตรายถึงชีวิต
ส่วนใหญ่พบตั้งแต่ขั้นตอนการทดลองยาในสัตว์ ไม่พบในขั้นตอนการทดลองยาในสัตว์
มีอุบัติการณ์เกิดสูง แต่มีอัตราการเสียชีวิตน้อย มีอุบัติการณ์การเกิดต่า แต่ทาให้เสียชีวิตได้สูง
สามารถรักษาได้โดยการลดขนาดยา การรักษาทาได้โดยหยุดใช้ยา

7. Sedation (Type A)
Antihistamines

8. Bleeding (Type A)
Warfarin

9. Urticaria (Type B)

10. True allergy VS Pseudo allergy
True allergy Pseudo allergy
เกิดอาการเมื่อรับยานานพอจนสามารถกระตุ้น เกิดอาการได้ตั้งแต่ครั้งแรกที่รับยา
ภูมิคุ้มกันให้เกิดการตอบสนองได้ โดยใช้เวลา
ประมาณ 1 - 2 สัปดาห์ (ในการได้ยาครั้งแรก)
ไม่สัมพันธ์กับขนาดยา สัมพันธ์กับขนาดยาหรืออัตราเร็วในการ
ให้ยา
แก้ไขโดยการหยุดยา แก้ไขโดยลดขนาดยา ลดอัตราเร็วในการ
ให้ยา หรือให้ยาป้องกัน

11. Red man syndrome
 ผื่นบริเวณใบหน้า ลาคอ ลาตัว และแขน
 อาจรุนแรงจนถึง แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก
 เกิดขึ้นภายใน 4 – 10 นาทีหรือทันทีหลังให้ยาเสร็จ
 เกิดจากยาความเข้มข้นสูงเกินไปหรือให้ยาเร็วเกินไป
 แก้ไขโดยเจือจางยาให้มีความเข้มข้นสูงสุดไม่เกิน 5
mg/ml และให้ยาในอัตราที่ช้าลงกว่าเดิม คือนาน
อย่างน้อย 60 นาที
Vancomycin

12. กลไกการแพ้ยา
Type I : IgE-Mediated Drug Hypersensitivity
Type II : IgG-Mediated Cytotoxicity
Type III : Immune Complex Deposition
Type IV : T-Cell-Mediated Drug Hypersensitivity
(Hapten/Prohapten Concept, p-i Concept)

14. The Allergy Pathway

15. Tissues Affected In Allergic Inflammation

16. Type I : IgE-Mediated Drug Hypersensitivity
 ใช้เวลากระตุ้นครั้งแรก 7 – 14 วัน เมื่อได้รับยาอีกครั้งจะเกิดอาการภายใน หนึ่งชั่วโมง

17. Urticaria
 เป็นรอยนูนแดงขนาดเล็ก คันมาก
 ผื่นค่อยๆ ขยายออก มีขอบยกนูน
รูปร่างเหมือนวงกลมแต่มักไม่ครบวง
 บางครั้งดูคล้ายแผนที่มีขอบหยักไป
หยักมา ผื่นกระจายทั่วร่างกาย

18. Angioedema
 ผื่นลมพิษที่เกิดในชั้นผิวหนัง
ส่วนลึกหรือชั้นไขมันใต้ผิวหนัง
 มักเกิดตามเยื่อบุ เช่นเปลือกตา
ริมฝีปาก อวัยวะเพศ ซึ่งจะบวม
นูนไม่มีขอบเขตชัดเจน
 ดีขึ้นภายใน 2 - 5 วัน

19. Anaphylactic shock
Anaphylactic shock จัดเป็น Anaphylaxis
ชนิดรุนแรง ผู้ป่วยจะมีการลดลงของความดันโลหิต
อย่างรวดเร็ว ผลการตรวจร่างกายอาจวัด BP และคลา
pulse ไม่ได้ ผู้ป่วยจะมีอาการหมดสติ ช็อค หรือ
เสียชีวิตได้ ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลืออย่างทันท่วงที

20. Type II : IgG-Mediated Cytotoxicity
 ใช้เวลากระตุ้นครั้งแรก 7 – 14 วัน
 Hemolytic anemia: Penicillin, quinidine
 Neutropenia: anti – convulsants,
sulfonamides, Phenothiazines
 Thrombocytopenia: Paracetamol,
quinine, quinidine, sulfonamides

21. Hemolytic Disease of
the Newborn

22. Type III : Immune Complex Deposition
 ใช้เวลากระตุ้นครั้งแรก 7 – 14 วัน
 Serum sickness: มีไข้, อ่อนเพลีย, ปวด
ข้อ, ผื่นคัน
 หลอดเลือดอักเสบ
 ต่อมน้าเหลืองโต
 กรวยไตอักเสบ
 Phenytoin, Penicillin, Sulfonamides,
Thiouracil

23. Type IV : T-Cell-Mediated Drug Hypersensitivity
 ใช้เวลากระตุ้นครั้งแรก 1 – 3 สัปดาห์ เกิดอาการภายใน 24 – 48 ชม.

24. Maculo - papular rash
 Macule หมายถึง ผื่นที่มี
เฉพาะการเปลี่ยนแปลงสีผิว มี
ขนาดใหญ่กว่า 1 ซม.
 Papule หมายถึง ตุ่มนูนที่
ผิวหนัง
 มีอาการคันร่วมด้วย

25. Fixed drug eruption
 รูปร่างกลม ขอบชัด สีแดงจัด จนตรงกลาง
ของผื่นอาจเปลี่ยนเป็นสีแดงคล้าหรือสีม่วง
หรือพองเป็นตุ่มน้า
 ผื่นมักจะมีอาการแสบร้อนเจ็บๆคันๆ
 พบบ่อยที่บริเวณริมฝีปาก และเยื่อบุตาม
ผิวหนังอื่นๆ
 เมื่อได้รับยาที่เป็นสาเหตุอีกในครั้งต่อมาจะ
ปรากฏผื่นที่บริเวณเดิมทุกครั้ง
 มักเกิดหลังรับยาประมาณ 30 นาที แต่มักไม่
นานเกิน 24 ชั่วโมง

26. Exfoliative dermatitis
 ผิวหนังจะแดงทั่วๆไปคล้าย MP rash
แต่ไม่เกิดอย่างรวดเร็ว
 ไม่มีอาการแสบร้อน และไม่เกิดตุ่มน้าพอง
 ผิวหนังจะค่อยๆ ลอกเป็นขุยแห้งจนทั่ว
ร่างกาย
 ฝ่ามือฝ่าเท้าจะหนาเป็นแผ่น กว่าจะหลุด
ใช้เวลานาน

27. Erythema multiforme
EM minor มีผื่นตามผิวหนัง
ร่วมกับผื่นตามเยื่อบุ เช่น เยื่อบุ
ตา เยื่อบุช่องปาก จมูก ทวาร
อวัยวะเพศ อีก 1 แห่ง
ลักษณะเหมือนเป้ายิงธนู
(Target lesion)

28. Stevens Johnson Syndrome

29. Stevens Johnson Syndrome
 EM major หรือที่เรียกว่า Stevens Johnson syndrome จะมีผื่น
ตามเยื่อบุมากกว่า 1 แห่ง
 มีอาการค่อนข้างรุนแรงกว่า อาการนาก่อนเกิดผื่น ผู้ป่วยจะมีอาการคล้าย
ไข้หวัด คือมีไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยตามเนื้อตัว ปวดข้อ
 มักพบผื่นที่ฝ่ามือฝ่าเท้า แขนขา และเยื่อบุก่อน จากนั้นจะลามไปที่ลาตัว
 บริเวณเยื่อบุต่างๆ จะมีอาการมากกว่า โดยพบมีแผลที่เยื่อบุตา ช่องปาก
จมูก อวัยวะเพศ
 มักเกิดอาการภายใน 1 – 4 สัปดาห์หลังได้รับยา

30. การประเมิน ADR อย่างเป็นระบบ

31. ขั้นตอนที่ 1 การวินิจฉัยผื่นแพ้ยา
ต้องอาศัยความร่วมมือของแพทย์ในการวินิจฉัย
ผื่นแพ้ยา ชนิดของผื่นที่ถูกต้อง
ทาให้การสืบค้นข้อมูลเพื่อหายาที่สงสัยเป็นไปได้
ง่ายยิ่งขึ้น

32. ขั้นตอนที่ 2 การหายาที่สงสัย
หาว่ายาชนิดใดบ้างที่ระยะเวลาทีได้รับยาเข้ากัน
่
ได้กับ onset ของการเกิดผื่นแพ้ยาดังกล่าว

33. ขั้นตอนที่ 3 หาสาเหตุอื่นที่อาจเป็นไปได้
ยาชนิดอื่นที่ผู้ป่วยได้รับร่วมด้วย
โรคประจาตัวที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ หรือโรคร่วมอื่นๆ
สาเหตุอื่นๆ เช่น การแพ้อากาศ อาหาร สารเคมี
อื่นๆ

34. ขั้นตอนที่ 4
การประเมินโดยใช้ Algorithm
ที่นิยมใช้มี 3 algorithms คือ
Naranjo’s algorithm
Thai Algorithm
WHO’s criteria

35. Thai Algorithm
http://www.slideshare.net/elixer/thaialgorithm-slide-presentation

36. ขั้นตอนที่ 5 การสรุปผลการประเมิน
 ออกบัตรแพ้ยา
 ส่งต่อข้อมูล
 ให้คาแนะนาแก่ผู้ป่วยและญาติ

37. การเขียนบัตรแพ้ยา

38. การส่งต่อข้อมูล

39. Thank You
for Attention