Cardiovascular examination

1. Фізикальні методи
обстеження
серцево–судинної
системи
Доцент ОНМедУ КОЛОМІЄЦЬ С.М.
www.kolos2401.net
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ОНМеДУ

2. Розділ l ОПИТУВАННЯ, загальний огляд та
огляд прекардіальної ділянки.
Оцінка пульсу та вимірювання
артеріального тиску (АТ)

4. Статистика захворювань серця у середньому віці
ІХС
25%
ГХ
20%
ІХС+ГХ
35%
Захворювання
міокарду, вади
серця
15%
Інші хвороби
ССС-ми
5%

5. Схема і сторії хвороби (Схема обстеження хворих)
(або методологія - план та послідовність - обстеження хворого)

 I. ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО
 Загальна частина опитування (паспортні дані)
 Скарги хворого з виділенням основних та їх деталізація
 Опитування по системам органів
 Анамнез захворювання
 Анамнез життя
 II. ФІЗІКАЛЬНЕ (ОБ’ЄКТИВНЕ) ДОСЛІДЖЕННЯ :
 2а. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД (загальний стан хворого, свідомість, положення
хворого, конституція, оцінка стану шкіри та слизових оболонок, стан
лімфовузлів, суглобів, температура тіла)
 2б. ОБСТЕЖЕННЯ ПО СИСТЕМАМ ОРГАНІВ (огляд, пальпація, перкусія та
аускультація систем органів)
 III. Попередній (синдромальний ) ДІАГНОЗ
 IV. План обстеження та лист призначень
 V. Результати допоміжних методів обстеження
 VI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (основне захворювання, його ускладнення, супутні захв.)

6. Основні функціональні компоненти серця

7. Розпит хворого. СКАРГИ
Біль в ділянці серця – кардіалгії
Задишка (ядуха – серцева астма)
Кашель (кровохаркання)
Набряки (на ногах)
Серцебиття та/або перебої в роботі серця
Непритомність
Неспецифічні : лихоманка, слабкість, пітливість,
втомлюваність, головний біль, порушення зору та ін.

8. Біль в ділянці серця – кардіалгія
може бути:
В залежності від походження:
– Кардіальною (коронарогенною або
ангінозною)
– Экстракардіальною

9. Можливі причини болю в ділянці серця - КАРДІАЛГІЇ
ІХС: інфаркт міокарду
ІХС: стенокардія
Ураження магістральних судин (розшарування аорти,
тромбоемболія гілок легеневої артерії)
Перикардит (сухий)
Сухий плеврит
Захворювання хребта (остеохондроз)
Міалгії
Хвороби стравоходу
Herpes zoster
Невроз

10. Найбільш часта причина ангінозних болей – ураження
коронарних артерій внаслідок атеросклерозу

11. Клінічні ознаки
ангінозних болей
Виникають на фоні фізичного або емоційного
навантаження;
Зникають в спокої;
Тривалістью від 1-2 хв до 10-15 хв
Зазвичай стискаючого, пекучого характеру;
Локалізуються за грудиною;
Іррадіація – вліво (ліва лопатка, плече, рука, шия)
Інколи, прийом страв та холодна, вітряна погода
провокують появу болі
Як правило, прийом нітрогліцерину, через 1-2 хв
полегшує стан.

12. ЗАДИШКА (порушення ритму, частоти та глибини
дихання під час фіз. навантаження або в спокої)
За характером – інспіраторна або змішана;
Причина - порушення насосної та/або діастоличної функції
серця, що приводить до зменшення ударного об'єму та
супроводжується надмірним накопиченням вуглекислоти в
крові, зменшенням вмісту кисню та подразненням
дихального центру

13. ЯДУХА
ЯДУХА є наслідком лівошлуночкової недостатності, що
виникає при гострому інфаркті міокарда, вадах серця,
гіпертонічному кризі, міокардитах, пароксизмах аритмій.
Напад ядухи, обумовлений зменшенням скорочувальної
здатності лівого шлуночка, що швидко розвивається,
при збереженні функції правого шлуночка, називається
кардіальною астмою

14. КАШЕЛЬ (кровохаркання)
Кашель разом з задишкою, як правило сухий, провокується
фізичним навантаженням або виникає в вночі в
горизонтальному положенні хворого («нічний кашель»).
Кровохаркання (домішка в мокротинні крові у вигляді прожилок,
згустків).
Причина кровохарання – застій крові в малому колі
(мітральний стеноз), набряк легень при гострій лівошлуночковій
недостатності, тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА).

15. СЕРЦЕБИТТЯ ТА ПЕРЕБОЇ В РОБОТІ СЕРЦЯ
Серцебиття - суб’єктивне відчуття прискорених та
посилених скорочень серця (причини – кардіальні та
екстракардіальні, фізіологічні та патологічні).
Перебої в діяльності серця обумовлені порушенням ритму
серця і сприймаються хворим як «завмирання», «зупинка»,
«безладні скорочення» серця (причини – екстрасистолічні
аритмії, миготлива аритмія, тріпотіння передсердь)

16. НЕПРИТОМНІСТЬ
Непритомність – це короткочасна втрата свідомості, що настає в
результаті ішемії мозку.
Епізоди втрати свідомості, під час яких можуть бути судоми, мимовільне
сечовипускання, дефекація і пов’язані з припиненням ефективної
скорочувальної діяльності серця, називаються нападами Морган’ї-
Адамса-Стокса.
Серед захворювань серцево-судинної системи причиною непритомності можуть
бути : вади серця (стеноз аорти), гіпертрофічна кардіоміопатія,
порушення ритму (епізоди повної атріовентрикулярної блокади) або
пароксизми тахіаритмій (тріпотіння передсердь, шлуночкова тахікардія,
синдромі Вольфа-Паркінсона-Уайта, фібриляція шлуночків).

17. НЕПРИТОМНІСТЬ -

18. Слідуючі розділи опитування це:
Опитування по системам органів (status praesens subjectivus)
Анамнез захворювання (anamnesis morbi) –початок
захворювання, провокуючі фактори, динаміку захворювання, його
перебіг, рецидиви, відомості про проведені лікувальні заходи та їх
ефективність
Анамнез життя (anamnesis vitae) - умови розвитку, перенесенні
захворювання (часті ангіни, ревматизм, дифтерія, цукровий
діабет), спадковість (гіпертонічна хвороба у батьків), шкідливі
звички (паління, зловживання алкоголю), алергологічний анамнез,
трудовий анамнез

19. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД ХВОРОГО
Оцінка загального стану
Стан свідомості
Положення хворого
Огляд обличчя та шиї
Оцінка стану шкіри і видимих
слизових оболонок
Лімфатичні вузли

20. Варіанти вимушеного положення при хворобах серцево-судинної системи
Вимушене положення -
ОРТОПНОЕ
Вимушене положення при нападі
стенокардії
Вимушене положення при
ексудативному перикардиті

21. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД – огляд обличчя
Facies mitralis «Мітральне обличчя» Центральний ціаноз при ТЕЛА
Обличчя «Корвізара» при серцевій
недостатності
Facies aortale – «аортальне обличчя»
Акроціаноз

22. Загальний огляд – огляд шиї, прекардіальної ділянки, кінцівок
Розширення яремної
вени при
правошлуночковій
недостатності
«Комір Стокса» - набряк
та ціаноз шиї при стисненні
верхньої порожнистої вени
Пульсація сонних артерій –
(«танок каротид»)
Видима пульсація верхівки серця
Серцевий горб – деформація грудної
клітки при вадах серця
Quincke пульс при аортальній
недостатності
Пальці у вигляді барабанних
паличок (пальці Гіппократа)

23. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД – шкіра
Ксантелазми при гіперхолестернеміїи
Кільцева еритема при ревматизмі
Петехії –крововиливи на шкірі у вигляді
цяток (при прийому аспіріну)
Вузолки Ослера (інфекційний ендокардит)
Гематоми (прийом варфарину)
Плями Джейнуея – інфекційний ендокардит

24. ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД – набряки ніг, анасарка
Набряки ніг при серцевій недостатності
АНАСАРКА (асцит, гідроторакс,
гідроперикард)

25. ПАЛЬПАЦІЯ СУДИН
(оцінка пульсу на променевій артерії)
ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

26. ПУЛЬС (від лат. Pulsus – удар, поштовх)
АРТЕРІАЛЬНИЙ ПУЛЬС - це
ритмічне коливання стінки
артерії, обумовлене скороченням
серця, викидом крові в
артеріальну систему і зміною в
ній тиску протягом систоли та
діастоли.
Пульс послідовно оцінюють на сонних
артеріях, артеріях голови (скроневих)
артеріях верхніх кінцівок (променевих,
плечових, ліктьових) та нижніх кінцівок
(пахвових, стегнових, підколінних та
ступневих артеріях)

27. Герофіл Халкідонський (335 г до н.е. - Олександрія, давньогрецький
лікар, онук Арістотеля) - кращий трактат давнини про пульс «Peri
sphigmon pragmateias»
Архіген (1 століття н.е., Римська Імперія) - запропонував
класифікацію пульсу за тривалістю діастоли (великий, малий,
середній), за характером (швидкий, рідкісний, сильний), за тонусом
тиску (сильний, слабкий, середній), за силою пульсового удару,
станом стінки судини.
Клавдій Гален (130 м н.е. - Пергама) написав 7 книг про пульс,
виділяв 27 видів пульсу (по пульсу поставив діагноз хвороби шлунка
імператору Марку Аврелію).
Парацельс (1493 - Айнзідельн) - запропонував пальпувати пульс на
руках, ногах, шийних, скроневих артеріях та в пахвових западинах
ІСТОРИЧНА СПРАВКА

28. Методика оцінки пульсу на променевій артерії
Лікар знаходиться навпроти пацієнта, що сидить або лежить. Запропонувати пацієнту
розслабитись.
Починають дослідження пульсу з визначення однаковості пульсу на обох руках. При
цьому порівнюють наповнення пульсу на правій і лівій променевих артеріях.
Охопити обидві руки пацієнта таким чином, щоб щоб великий палець розташовувався на
тильному боці передпліччя, а інші пальці над променевою артерією (в sulcus radialis)

29. Симетричність (ОДИНАКОВІСТЬ) на обох руках
У здорової людини пульс на обох променевих артеріях
синхронний та однаковий по наповненню.
Неоднаковий по наповненню пульс називається pulsus differens
(ПРИЧИНИ: Стеноз мітрального клапану, здавлення пухлиною однієї з
підключичних артерій, атеросклероз судинної стінки, синдром Такаясу -
облітеруючий артерііт).
При різному пульсі на лівій та правій руці подальше його
дослідження проводиться на тій, де наповнення краще

30. Мітральний стеноз -атртіомегалія

31. Методика оцінки пульсу на променевій артерії (продовження)
В подальшому вже на одній руці оцінюємо:
Ритмічність - проміжок між пульсовими хвилями
(pulsus regularis або pulsus irregularis)
Частота пульсу – це число пульсових хвиль,
зареєстрованих протягом 1 хв (від 60 до 90 за 1 хв,
менш 60 уд/хв (pulsus rarus), більш 90 уд/хв (pulsus
frequens)
Напруження пульсу - характеризується силою, яку
застосовують при натисканні на стінку артерії для
припинення її пульсації.
Для цього 3-м або 4-м пальпуючим пальцем стискаємо променеву
артерію доти, доки під вказівним пальцем не зникне пульсація.
Залежно від застосованої сили тиснення, пульс може бути
напружений (або твердий - pulsus durus ), середнього
напруження і м’який (pulsus mollis). Залежить від
величини АТ та еластичності стінки артерії

32. Методика оцінки пульсу на променевій артерії (продовження)
Наповнення пульсу. Для цього 3-м і 4-м пальцями треба
стиснути променеву артерію на кілька секунд, а потім вказівним
визначити повноту першої пульсової хвилі, яка з’являється після
припинення стискання артерії. За ступенем наповнення
розрізняють повний (pulsus plenus), задовільного
наповнення та порожній пульс (pulsus vacuus). Залежить
від величини ударного об’єму та ОЦК
Величина пульсу складається з наповнення й напруги та
характеризується амплітудою коливань пульсової хвилі
(високий і великий пульс (pulsus magnus, altus), малий,
ниткоподібний пульс (pulsus parvus, filifirmis) (визначається
по сфігмограмі)
Дефіцит пульсу - невідповідність між частотою серцевих
скорочень і частотою пульсу. Визначають пальпаторно-
аускультативним методом. Фонендоскоп потрібно поставити
на верхівку серця а іншою рукою пропальпувати пульс.
Порівняти серцеві скорочення і пульс протягом хвилини. Різниця
між ЧСС при аускультації серця та ЧСС на артерії і буде
дефіцитом пульсу.

33. Форма пульсу (оцінюється з допомогою сфігмограми) - залежить від швидкості зміни
тиску в артеріальній системі протягом систоли і діастоли.
При зниженні тонусу судин і недостатності клапанів аорти пульс стає швидким та
високим pulsus celer et altus, при аортальному стенозі тиск в аорті підвищується
повільно і спостерігається повільний пульс - pulsus tardus
Рівномірність пульсу - в нормі всі пульсові хвилі однакові
Різновиди нерівномірного пульсу:
Альтеруючий пульс, що характеризується чергуванням сильної і слабкої пульсових хвиль -
фібріляція передсердь
Парадоксальний пульс, при якому пульсові хвилі на вдиху зменшуються, а на видиху
збільшуються - констриктивний перикардит, пневмоторакс, пухлини средостіння
Дикротичний (pulsus dicroticus) пульс, при якому виявляються 2 пульсові хвилі (при гіпотонії,
лихоманці СН)
бігемінальний пульс- при бігемінії.
Інші різновиди пульсу

34. Приклади кривої пульсу по сфігмограмі
Крива нормального пульсу
Рulsus celer, altus et magnus
Pulsus alternans
Pulsus parvus (filiformis)
Pulsus paradoxus
Pulsus dicroticus

35. Шіпіоне (Сципіоне) Ріва-Рочі (1863-
1937) Італійський патолог, терапевт, педіатр
В 1896 р. запропонував спосіб ПАЛЬПАТОРНОГО
неінвазивного вимірювання АТ з допомогою
ртутного сфігмоманометра
М.С. Коротков (1874-1920)
В 1905 р (листопад). російський хірург
М.С. Коротков описав та розробив звуковий
(АУСКУЛЬТАТИВНИЙ) метод визначення АТ.
Спосіб вимірювання кровяного тиску був представлений всього
лише в 281 слові — менш ніж сторінка тексту в «Ізвестіях
Імператорської Військово-медичної академії» в С – Петербурзі.
«До питання про методи дослідження кров'яного тиску»
ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ
за методом М.С. Короткова

36. Звуки, чутні при вимірюванні АТ,
називаються тонами Короткова.
Вони проходять 5 фаз:
1. початковий тон (тиск в манжеті =
систолічний артеріальний тиск)
2. інтенсивність звуків посилюється (шуми)
3. звук досягає максимальної сили (голосні
тони)
4. звук слабшає (тони слабшають)
5. тони пропадають (діастоличний
артеріальний тиск тиск)

37. Умови вимірювання артеріального тиску
 Вимірювання повинно проводитися в спокійній
комфортній обстановці
 За 30 хвилин до вимірювання необхідно
виключити вживання тонізуючих напоїв,
(кофеїну, алкоголю, не палити)
 АТ вимірюється після відпочинку пацієнта
протягом більше 5 хвилин.
 Якщо процедурі передувала значна фізична або
емоційне навантаження, період відпочинку слід
збільшити до 15-30 хвилин.
 Під час вимірювання – не розмовляти
 Ноги повинні знаходитись на підлозі, не
схрещувати, спина пацієна опирається на
спинку стільця, рука розігнута в лікті, лежить
вільно на рівні серця, оголена.

38. Правила вимірювання АТ
При первинному обстеженні AT вимірюють на обох руках;
Манжету накладають на 2 - 3 сантиметри вище ліктьового згину;
Манжету затискують так, аби простір між нею і поверхнею плеча міг пропустити один
палець;
Після закриття вентиля гумового балону манометра інтенсивними рухами нагнітають повітря
до величини тиску, який на 25-30 мм.рт.ст. перевищує рівень при зникненні пульсу на
променевій артерії (визначається пальпаторно);
Повільно і плавно (із швидкістю зниження тиску на 2 мм.рт.ст. за 1 сек.) випускають повітря з
манжети;
За допомогою стетоскопу (фонендоскопу), розташованому в ділянці проекції ліктьової артерії
(попередньо визначається пальпаторно), вислуховують тони Короткова;
Показник манометра в момент появи початкового тону (1 тон Короткова) приймають за
систоличний тиск, а в момент повного зникнення тонів (5 тон Короткова) - за діастолічний
тиск;
Вимірюють артеріальний тиск на обох руках щонайменьше двічі з проміжком через 3
хвилини;
За істинну величину AT приймають середні результати вимірювання

39. Деякі причини похибок при вимірюванні АТ
 Некоректне положення пацієнта (схрещені ноги –результат завищується)
 Рука знаходиться нижче рівня серця (завищується результат виміру)
 Розмови та рухи пацієнта під час вимірювання АТ (результат завищується)
 Неправильно підібрана, чи погано накладена манжета (занадто коротка або
довга, манжета накладена занадто туго)
 Накладення манжети поверх товстого одягу (результат занижується)
 Занадто швидке випускання повітря з манжети
 Занадто короткий інтервал між вимірами
 Несправність апарату
 Наявність у пацієнта миготливої аритмії

40. Класифікація артеріальної гіпертензії за рівнем АТ
Категорія Систолічний АТ
( мм рт. ст.)
Діастолічний АТ
( мм рт. ст.)
Оптимальний < 120 < 80
Нормальний < 130 < 85
Високий-нормальний 130-139 85-89
1 ступінь гіпертензії 140-159 90-94
2 ступінь гіпертензії 160-179 100-109
3 ступінь гіпертензії >180 >110
Ізольована систолічна
гіпертензія
>140 < 90

41. ПАЛЬПАЦІЯ ПЕРЕДСЕРЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ - ЦІЛІ
Оцінка локалізації та властивостей верхівкового
поштовху;
Оцінка локалізації та властивостей серцевого поштовху;
Пальпація магістральних судин у ll міжребер’ї та
яремній ямці;
Визначення наявності симптому «котячого муркотіння»;

42. Послідовність пальпації
1- верхівковий поштовх;
2- серцевий поштовх;
3- епігастральна пальпація;
4- пальпація магістральних
судин (аорти, легеневої артерії)

43. Пальпація верхівкового поштовху
Верхівковий поштовх - це обмежена ритмічна пульсація, яка спостерігається в нормі в
п'ятому міжребер'ї на 1-1,5 см досередини від среднеключичної лінії
Властивості – його локалізація (орієнтовній пальпація), площа (ширина) ,
висота, сила та резистентність (уточнювальна пальпація)
Орієнтовна пальпація
верхівкового поштовху
Уточнювальна пальпація
Верхівкового поштовху

44. Причини зміщення верхівкового поштовху при
орієнтовній пальпації
Позасерцеві - Зміна внутрішньогрудного тиску, висота
стояння діафрагми, пухлини легенів і середостіння,
скупчення повітря або рідини в плевральній порожнині
Кардіальні - зміна розмірів різних відділів серця
(гіпертрофія стінок, дилатація камер серця),
накопичення рідини в перікарді

45. Позасерцеві (екстракардіальні) причини зміщення верхівкового поштовху
Зміщення ВП ПРИЧИНИ Захворювання
ВЛІВО Підвищення внутрішньоплеврального
тиску справа
або його зменшення зліва
Правосторонній гідроторакс,
ексудативний плеврит справа,
пневмоторакс;
Лівосторонній обтураційний ателектаз
ВЛІВО та
ДОГОРИ
Підвищення внутрішньочеревного тиску
та високе стояння діафрагми
Асцит, метеоризм,
гепатомегалія;
Вагітність.
ВПРАВО Підвищення внутрішньоплеврального
тиску зліва
або зменшення його справа
Лівосторонній гідроторакс,
ексудативний плеврит зліва,
пневмоторакс зліва
Правосторонній обтураційний
ателектаз
ВПРАВО та
ДОНИЗУ
Зменшення внутрішньочеревного тиску
та низьке стояння діафрагми
У астеніків.
Вісцероптоз

46. КАРДІАЛЬНІ причини зміщення верхівкового поштовху
ЗМІЩЕННЯ
ВЕРХІВКОВОГО
ПОШТОВХУ
ПРИЧИНИ ЗАХВОРЮВАННЯ
ВЛІВО Гіпертрофія лівого
шлуночка:
гіпертрофія та дилатація
правого шлуночка
Недостатність мітрального клапану, стеноз аорти
гіпертонічна хвороба, гіпертрофічна КМП
Мітральний стеноз, недостатність тристулкового
клапану, хронічне легеневе серце.
ВНИЗ Дилатація лівого шлуночка Дилатаційна кардіоміопатія, міокардит
ВЛІВО
та ВНИЗ
Гіпертрофія та дилатація
лівого шлуночка
Недостатність клапанів аорти
Дилатаційна кардіоміопатія Перикардит

47. Площа (ширина) верхівкового поштовху визначається площею,
спричиненою ним пульсації (1,5 – 2 см в номі)
Верхівковий поштовх може бути:
- розширеним або розлитим (при збільшенні розмірів
лівого шлуночка, при зміщенні серця допереду пухлиною
средостіння або при тонкій грудній клітці)
- звуженим, обмеженим (при ожирінні, вузьких міжреберних
проміжках, при низькому стоянні діафрагми, емфіземі легень
та ін.)

48. Висота верхівкового поштовху – величина коливань
грудної стінки в ділянці верхівки серця
За висотою розрізняють :
високий і низький верхівковий поштовх.
Вона залежить від сили скорочень серця, тому
збільшується не тільки при гіпертрофії лівого
шлуночка, а й у разі фізичного навантаження, при
лихомаеці, тиротоксикозі.

49. Сила верхівкового поштовху
вимірюється тим тиском, який він чинить на пальпуючі пальці
Сила верхівкового поштовху залежить насамперед від
сили скорочення лівого шлуночка, а також від товщини
грудної стінки.
Посилений верхівковий поштовх спостерігається у хворих
з гіпертрофією лівого шлуночка

50. Резистентність верхівкового поштовху - це тиск, який необхідно
надати пальпуючим пальцям на ділянку верхівкового поштовху, щоб
його подолати.
При міокардиті, дилятаційній кардіоміопатії резистентність верхів-
кового поштовху знижується і він відчувається м’яким.
Гіпертрофія лівого шлуночка характеризується розлитим, високим,
посиленим, резистентним верхівковим поштовхом.
При значній гіпертрофії лівого шлуночка, яка поєднується з його
розширенням, верхівка серця набуває конусоподібної форми і
відчувається пальцями як щільний пружний купол (куполоподібний
поштовх).

51. Пальпація серцевого поштовху (з визначенням його площі та
сили) та епігастральної ділянки

52. Пальпація магістральних судин

53. Симптом систолічного або діастолічного тремтіння
(«котячого муркотіння»)
Симптом систолічного або діастолічного
тремтіння є синхронним із роботою серця
тремтіння грудної клітки, яке під час пальпації
створює відчуття, що до певної міри нагадує
муркотіння кота.
ПРИЧИНИ – стенози клапанів серця :
- Мітрального (при пальпації верхівки серця)
- Аортального та Легеневої артерії (при пальпації
у другому міжребер’ї праворуч та ліворуч)

54. Демонстрація методики пальпації

55. Перкусія серця
Визначення меж відносної та абсолютної тупості, конфігурація серця.
Зміна меж серця при патології

56. Цілі перкусії серця:
Визначення розмірів серця, його
конфігурації та положення, а також
ширини судинного пучка.
Принцип перкусії серця заснований на різниці
звучання при перкусії різних середовищ
(легенева тканина та серце).
Над ділянкою серця, що прилягає до грудної
клітки, не прикритою легенями, при перкусії чути
абсолютно тупий звук (т.з. абсолютна тупість
серця)
При перкусії грудної клітки над ділянками, що
відповідають справжнім розмірам серця та
прикритими легеньми, буде притуплений
перкуторний звук (т.з. відносна тупість серця) Межі відносної тупості серця (світлим) та
абсолютної тупості (чорним)

57. Правила перкусії
• Положення хворого має бути зручним: для тяжкохворих - лежачи, в інших випадках - стоячи
з опущеними вздовж тулуба руками.
• Положення лікаря має бути зручним для обстеження хворого; як правило використовують
пальце-пальцеву перкусію
• Палець-плесиметр щільно притиснутий до грудної клітки, розташовують паралельно до
очікуваної межі
• Перкусію розпочинають від ясного звуку (легені) і йдуть до притуплення (межа серця),
межу відзначають по відношенню до ясного перкуторного звуку.
• При визначенні меж відносної тупості серця застосовують удари середньої сили або тиху
перкусію, а при визначенні меж абсолютної тупості – тиху
• Перкусію проводять в такому порядку: спочатку - визначають праву межу, потім - ліву,
потім - верхню межу відносної тупості серця. Далі - визначають конфігурацію серця, та межі
абсолютної тупості серця і розміри судинного пучка

58. Праву межу відносної тупості серця,
утворену правим передсердям (ПП),
знаходять, перкутуючи на одне ребро вище
знайденої нижньої межі легені (зазвичай у
IV - V міжребер'ї). Премістивши уверх на 1
міжребер’я палець-плесиметр далі
продовжують перкусію в ІV міжребер’ї до
зміни перкуторного звуку з ясного на
притуплений.
В нормі права межа відносної тупості
серця в розташована по правому краю
грудини або на 1 см назовні від нього.

59. Для встановлення лівою межи відносної тупості
серця попередньо ПАЛЬПАТОРНО потрібно
визначити локалізацію верхівкого поштовху.
Після цього палец-плесиметр розміщують
латерально в тому ж міжребер’ї паралельно до
грудини. Якщо поштовх не виявляється, перкусію
потрібно починати з лівої передньої або середньої
пахвової лінії по V міжребер’ї перкуторним ударом
середньої сили.
При появі притупленого перкуторного звуку роблять
відмітку по краю пальця, зверненого до ясного
легеневого звуку
Ліва межа знаходиться на 1-2 см
досередини від лівої серединно-
ключичної лінії та співпадає з
верхівковим поштовхом.

60. Верхню межу відносної тупості
серця, утворену вушком лівого
передсердя та стовбуром
легеневої артерії, визначають,
перкутуючи зверху вниз,
відступивши на 1 см назовні
від лівої грудинної лінії
Верхня межа у нормі
розташовується в III
міжребер‘ї по лівій
пригрудинній лінії

61. Судинний пучок, до складу якого
входить аорта, верхня порожниста вена
та легенева артерія, перкуторно
визначити досить важко.
Перкутують тихою перкусією,
переміщуючи вертикально
розташований палець-плесиметр по II
міжребер'ю справа та зліва у напрямку
до грудини.
У нормі межі судинного пучка
збігаються з правим та лівим краєм
грудини, його ширина 5 - 6 см.
Визначення ширини судинного пучка

62. Методика перкусії серця

63. Варіанти зміни меж відносної тупості (ВТ) серця
Зміщення меж серця Позасерцеві причини Зміна розмірів серця і його порожнин
Умови Клінічні варіанти патології
Права межа назовні
Лівосторонній пневмоторакс,
лівосторонній гідроторакс,
обтураційний ателектаз правої
легені
1. Дилатація правого передсердя
2. Дилатація правого шлуночка
3. Дилатація пра-вого передсердя і
шлуночка
1.Незрощення між-передсердної
перетинки
2.Стеноз лівого атріо-вентрикулярного
отвору, стеноз легеневої артерії
3.Недостатність тристулкового клапана,
хронічні захворювання легенів
Верхня межа вгору
Збільшення лівого передсердя, вибухан-
ня конуса легеневої артерії
Мітральні вади серця
Ліва межа назовні
Правосторонній пневмоторакс,
правосторонній ексудативний
плеврит, правосторонній
гідроторакс, обтураційний
ателектаз лівої легені
1. Дилатація правого шлуночка.
2. Гіпертрофія і дилатація лівого
шлуночка
1. Мітральний стеноз
2. Аортальні вади, гіпертонічна хвороба,
атеросклеротичний кардіосклероз,
мітральна недостатність

64. Конфігурація серця
Конфігурація серця визначається за допомогою перкусії в додаткових точках – справа в ІІІ
міжребер’ї, зліва – в ІV та ІІІ міжребер’ях. Визначені попередньо межі відносної тупості серця,
судинного пучка, а також межі серця в додаткових точках, з’єднують між собою дермографом або
умовно
Конфігурація серця в нормі :
– правий контур: III міжребер'я праворуч від
краю грудини, IV міжребер'я на 1 см назовні
праворуч від краю грудини;
– лівий контур: III міжребер'я по лівій
пригрудинній лінії, IV-V міжребер'я на 1,5 см
досередини від лівої серединно-ключичної лінії;
– талія серця: тупий кут між судинним пучком
і лівим шлуночком.

65. Варіанти зміни конфігурації серця при деяких патологічних станах
Мітральна конфігурація
- характерне
згладжування талії серця
внаслідок дилатації
лівого передсердя (при
мітральних вадах серця)
Аортальна
конфігурація -
спостерігається
підкреслена талія серця
за рахунок дилатації
лівого шлуночка (при
аортальних вадах серця)
Трапецієподібна
конфігурація – при
перкусії межі серця
зміщено у всі сторони
(гідроперикард)

66. Абсолютна тупість (АТ) серця
- проекція на передню стінку грудної клітки поверхні серця, не прикритої легенями
При визначенні меж абсолютної тупості серця, що
дає абсолютно тупий перкуторний звук,
застосовують дуже тиху перкусію.
Перкутують від знайдених раніше меж відносної
тупості серця до області абсолютної
тупості.
Праву, ліву та верхню межі визначають по краю
пальця-плесиметра, зверненого до більш
притупленого перкуторного звуку.
В нормі права межа АТ знаходиться в IV
міжребер’ї по лівій грудинній лінії, верхня - по
лівій пригрудинній лінії на рівні нижнього краю
IV ребра, ліва – співпадає з межею відносної
тупості

67. Зміна площі абсолютної тупості (АТ) серця
Зменшення Збільшення
Низьке стояння діафрагми
Емфізема легень
Лівосторонній пневмоторакс
Вагітність
Високе стояння діафрагми (асцит, метеоризм)
Пухлини середостіння
Дилатація, гіпертрофія правого шлуночка

69. Дякую за увагу!