2.  L’inquadramento diagnostico del paziente
affetto da roncopatia cronica conclamata
(sindrome delle aumentate resistenze delle
vie aeree superiori: UARS; sindrome delle
apnee ostruttive del sonno: OSAS),
prevede la valutazione della/e sede in cui
si verificano gli eventi ostruttivi durante il
sonno.
 L’esatta evidenziazione della sede di
collasso è alla base della terapia medica
e/o chirurgica da proporre al paziente.

3. I. Durante la veglia i mm delle vas impediscono a questa struttura
modificabile di collassare sotto la spinta della pressione negativa
durante l’inspirazione.
II. Con l’inizio del sonno, questi mm si rilassano causando un aumento
delle resistenze delle vie aeree sup.
III. Questo cambiamento non è clinicamente importante nei soggetti
normali, ma i paz. predisposti all’OSAS sviluppano un’ostruzione
parziale o completa che porta rispettivamente al russamento ed
all’apnea. L’ipossia e l’ipercapnia progressiva si verificano quando la
ventilazione è sufficientemente interrotta; a questo punto, il SNC in
fase di riposo è scosso dagli stimoli chimici dell’asfissia.
IV. Il paziente quindi, attraverso microrisvegli incrementa il tono dei mm
delle VAS per aprire le vie aeree ostruite e ripristinare il respiro.

5.  Il russamento (snoring) è un rumore prevalentemente inspiratorio
prodotto dalla vibrazione del palato molle, ugola e faringe, dovuto ad un
restringimento ipnogenico delle vie aeree superiori, che determina un
flusso aereo velocizzato e turbolento (teorema di Bernoulli).
 Per motivi di competenza “territoriale” d’organo e d’apparato, l’orl è tra
gli specialisti più attivamente coinvolti nella messa a punto e
realizzazione di procedimenti chirurgici di correzione di queste abnormi
strettoie morfologiche vibranti.
 Quale che sia la scelta chirurgica o la tecnologia impiegata, in tutti i casi
si ripropone il problema della completa individuazione della/e sede/i di
restringimento-ostruzione e delle sedi di vibrazione, che condiziona in
maniera importante le successive soluzioni chirurgiche correttive mirate

6. Ancora oggi esiste disomogeneità e
variabilità nelle modalità di inquadramento
clinico e nell’utilizzo di tecniche strumentali nel
procedimento diagnostico
Sarebbe utile avere indicazioni chiare, semplici
ed immediate su come scegliere senza errori i
candidati alla chirurgia rispetto ai trattamenti
conservativi ed individuare il tipo d’intervento
che dia garanzia di successo
Per questo la roncochirurgia è ancora un
argomento di “nicchia”

7.  Deviazione del setto  Infarcimento adiposo
sottomucosa faringea
 Ipertrofia dei turbinati  Ipertrofia tonsille palatine
 Rinite cronica  Eccessiva lunghezza del velo
 Polipi nasali  Macroglossia e ipertrofia
tonsilla linguale
 Ipertrofia adenoidi  Ridotti diametri faringei
 Retrognatia mascellare  Malformazione e/o
malposizione della mandibola
 Infarcimento adiposo
 Edema-prolasso di ugola,
seni piriformi velo, pilastri e mucosa
 Malposizione epiglottide faringea

8. MACROGLOSSIA/IPER LEPTO-DOLICO UGOLA
TROFIA BASILINGUA

9. Cosa fare di fronte ad un
soggetto russatore abituale?
Nulla ( Russatore felice: è motivato solo il partner; non si hanno
strumenti e competenze)
Consigliare, subito dopo la visita ORL, un
trattamento terapeutico (cerotti nasali; spray
nasali;)
Avviare un iter diagnostico
clinico-strumentale programmato

10. Obiettivi dell’iter diagnostico

14. Test per la valutazione della sonnolenza diurna, che prende
in considerazione situazioni di facile addormentamento
(la domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell’ultimo periodo)
0= non mi addormento mai
1= ho qualche probabilità di addormentarmi
2= discreta probabilità di addormentarmi
3= alta probabilità di addormentarmi

15.  Seduto, leggendo
 Guardando la TV
 Seduto inattivo in luogo pubblico(teatro, conferenza)
 Passaggio in auto, per un’ ora senza sosta
 Sdraiato, nel pomeriggio, quando c’è l’occasione
 Seduto parlando con qualcuno
 Seduto, dopo pranzo, senza aver bevuto alcolici
 In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico
 Totale sonnolenza

17.  Peso
 Altezza
 BMI (indice di massa corporea=kg/m2)
 Circonferenza collo (vn < 43 U; < 41 D)
 Circonferenza vita
 Distanza ioido-mentale
 Occlusione
(I-II-III classe, dentale o scheletrica)

18. L’esame obiettivo deve avere come
finalità quella di evidenziare
eventuali siti ostruttivi a livello delle
prime vie aero-digestive

19. Palato molle normale basso ipertrofico allungato palmato
Ugola normale allungata ipertrofica
Tonsille
grado 0 (esito di tonsillectomia)
grado 1 (tonsille intraveliche, completamente dietro il pil. Tonsillare
anter.)
grado 2 (tonsille visibili appena debordanti il pilastro anteriore)
grado 3 ( tonsille occupano per ¾ lo spazio a disposizione)
grado 4 (tonsille completamente ostruenti la via aerodigestiva/tonsille
kissing)

20. Pilastri tonsillari
restringimento dovuto ai pilastri anteriori ……dovuto ai pilastri posteriori
Base lingua normale ipertrofica tonsilla linguale ipertrofica
Rino – Oro – Ipo – Faringoscopia
__________________________________________________________
__________________________________________________________

21. Mallampati
grado 1 (tonsille, pilastri e palato molle chiaramente visibili)
grado 2 (ugola, pilastri e polo superiore tonsillare visibili)
grado 3 (solo parte del palato molle è visibile, tonsille, pilastri e base
dell’ugola non sono visibili)
grado 4 (solo il palato duro è visibile)

23.  Partendo dal concetto che russamento e
osas sono eventi dinamici che si
verificano a paziente addormentato,
Croft e Pringle 1991, hanno introdotto
questa tecnica che consiste nella
valutazione diretta della sede/i di
ostruzione, nel paziente durante le fasi
del sonno farmacoindotto.

24.  Introdotta da Hermann e coll. Nel 1997,
studia il paz con endoscopio flessibile,
dapprima seduto, poi supino o sul
fianco, durante il sonno naturale non
indotto da farmaci.
 Cio’ consente una più precisa
definizione di sedi o sottosedi di
ostruzione, permettendo di documentare
le diversità dei reperti endoscopici in
relazione alle variazioni di posizione del
corpo.

26. Classificazione N.O.H. (Naso Orofaringe Ipofaringe)

28. Rilievi per cefalometria

31. Videat:
 Neurologico
 Pneumologico
 Internistico
 Maxillo-facciale

33.  Russamento ritenuto disturbante dal paziente e/o
partner
 Eccessiva sonnolenza diurna, escluse altre cause
 RDI <20
 RDI <20 con eccessiva sonnolenza diurna
connessa a roncopatia
 Minima saturazione di O2< 90%
 Aritmia sicuramente indotta da eventi ostruttivi
 Frammentazione del sonno associata a
p.endoesofagea<10 cm H2O

34.  Esistenza di una o più ostruzioni ragionevolmente
documentabili
 Possibilità di correzione chirurgica con ragionevole attesa
di risultato
 Possibilità di correzione chirurgica con ragionevoli basse
complicanze
 Insuccesso delle terapie conservative
 Terapie alternative rifiutate dal paziente
 Richiesta specifica della terapia chirurgica da parte del
paziente
 Paziente medicalmente stabile
 Paziente psicologicamente stabile

35. SI Intervento
NO Terapia ventilatori CPAP
Terapia con Oral Appliance
Calo ponderale
Terapia posturale
Terapia farmacologica

36. 1. L’intervento chirurgico o la combinazione di più procedure
viene progettato sulla base di precisi algoritmi decisionali
2. Gli interventi sono prescelti sulla base del criterio di minima
invasività compatibili con la gravità anatomica e funzionale
del caso
3. L’intervento è tanto più impegnativo quanto maggiore è il
BMI
4. Più grave è la roncopatia più aggressivo dovrà essere
l’intervento
5. Piu grave è la malattia più alta è la percentuale di insuccessi

37.  Protocollo USA di Stanford
 Protocollo parigino di Chabolle
 Protocollo “alpino” di Bettega e Coll.
 Protocollo franco-canadese di Pepin &
Coll
 Protocollo leccese di De Benedetto
 Protocollo della clinica ORL di Bologna
 Protocollo forlivese di Vicini

38.  AHI < 10
 RDI<10
 Ess <10
 NxOxHx
Sede fondamentale: orofaringe
(UPP-P;LAUP; RFVR)
Sito secondario: naso

40.  AHI<10
 RDI<10
 ESS>10
 NxOxHx
 Situazione C

42.  RDI > 30
 AHI > 30
 BMI > 30
 NxOxH2-3
In passato solo terapia ventilatoria
Gold Standard: avanzamento maxillo-mandibolare
SKLT (skin lined tracheostomy)

43.  Secondo step chirurgico
 Terapia ventilatoria

44.  Il raggiungimento di risultati terapeutici efficaci
nell’OSAS, richiede l’intervento di molteplici
competenze specialistiche.
 Il ritenere, da parte dello specialista orl, di poter
affrontare e risolvere autonomamente tutta la
problematica presente nel paziente roncopatico,
comporta il grave rischio di sottostimare o, ancora
peggio, banalizzare un quadro clinico complesso,
finendo per limitarsi al semplice riscontro di
un’alterazione anatomica delle alte vie.
 Finchè il singolo specialista riterrà di avere un ruolo
preminente sugli altri, l’OSA continuerà ad essere
una patologia di “nicchia”