1. БРОНХООБСТРУКТИВНИЙ СИНДРОМ
Хронічне обструктивне захворювання
легень та
бронхіальна астма

2. Бронхообструктивний синдром
(БОС) – це симптомокомплекс,
пов`язаний з порушенням бронхіальної
прохідності функціонального або
органічного походження.

3. Термін «Бронхообструктивний синдром» не
може бути використаний як самостійний
діагноз.
Бронхообструктивний синдром – це
симптомокомплекс якогось захворювання,
нозологічну форму котрого треба встановити
у всіх випадках розвитку бронхіальної
обструкції.

5. Тонус бронхів регулюється двома ланками
вегетативної нервової системи:
1. Парасимпатична ланка – сприяє формуванню
спазму бронхів та гіперсекреції слизу.
2. Симпатична ланка – викликає
розширення бронхів.

6. Подразнення медіаторами запалення n.vagus
Дія подразнюючого фактору
на слизову оболонку дихальних шляхів
Виділення медіаторів запалення
Виділення ацетилхоліну
Активація мускаринових рецепторів
(холінорецепторів)
Бронхоконстрикція, гіперсекреція слизу

7. Нерідко БОС виникає за умови гострих респіраторних
вірусних інфекцій (ГРВІ).
БО на тлі респіраторних захворювань, як правило,
перебігає у вигляді гострого обструктивного бронхіту.
БОС переважно розвивається гостро, але може мати й
персистувальний характер.
Найчастіше БОС викликають респіраторно-синтиціальний вірус
(близько50%), вірус парагрипу, рідше – віруси грипу і аденовірус.
Основною причиною розвитку БОС за вірусної інфекції
вважається блокуюча дія вірусу грипу на М2-рецептори
(на відміну від М1-рецепторів, М2-рецептори пригнічують
вивільнення ацетилхоліну), внаслідок чого розвивається
гіперреактивність бронхів і бронхоспазм.
Крім того, порушення контролю з боку вегетативної
нервової системи можуть сприяти бронхіальній
гіперреактивності і супроводжуватися посиленням
холінергічної та ослабленням адренергічної активності.

8. Зниження евакуаторної
функції війчатого епітелію
Гіперсекреція слизу
Зміна фізико-хімічних
властивостей секрету
Дія вірусу
Пошкодження клітин
війчатого епітелію
Погіршення мукоциліарного
кліренсу
Формування бронхообструкції

9. усунути причину бронхообструкції (якщо це можливо)
бронхолітична терапія
протизапальна терапія
муколітична терапія
заходи, скеровані на покращення дренажної функції
бронхів (масаж грудної клітки, дихальна гімнастика, у
важких випадках – санаційна бронхоскопія)
антибіотикотерапія – при показах
оксигенотерапія – при наявності гіпоксії
ШВЛ – при неадекватному спонтанному диханні

10. Антихолінолітичні засоби протидіють передачі
нервових імпульсів та впливу ацетилхоліну на
мускаринові рецептори.
На сьогодні найпопулярнішим антихолінергічним
препаратом є комбінований бронхолітик
БЕРОДУАЛ (іпротропіуму бромід+фенотерол)
Він блокує пресинаптичні(М2)і постсинаптичні(М3)
рецептори.
Володіє бронходилятуючою дією, знижуючи тонус
гладкої мускулатури бронхів.

11.  Пацієнтка, 20 років. Продовж 3-х днів: нежить, головна біль,
субфібрилітет, пітливість, втома, сухий кашнль, свист в грудях,
задишка.
 АУСКУЛЬТАТИВНО: жорстке дихання, сухі свистячі хрипи. Тони
серця ритмічні, тахікардія. ЧД 20/хв. ЧСС 100/хв. АТ 110/70 мм рт
ст
 ЗАК: Нв 118 г/л, лейк. 6,3х109/л, п – 4%, с – 65%, еоз – 2%, л – 20%,
м – 7%
 Оглядова рентгенограма ОГК: легені і серце в нормі. Корені
тяжисті
 ДІАГНОЗ: ГРВІ. Гострий бронхіт, ускладнений
бронхообструктивним синдромом.
 ЛІКУВАННЯ: Беродуал Н – 2 вдихи х 3 рази, лазольван 30 мг 2
рази, гропринозин -2 таблетки х 3 рази

12. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Визначення ХОЗЛ
 ХОЗЛ – широко розповсюджене, передбачуване і
таке, що піддається лікуванню захворювання, яке
характеризується персистуючим обмеженням
швидкості повітряного потоку, який зазвичай
прогресує і асоціюється з надмірно вираженою
запальною відповіддю дихальних шляхів і легень
на вплив патогенних частинок і газів.
 Загострення і коморбідні стани сприяють
підвищенню ступеня важкості захворювання в
окремих пацієнтів.

13.  Зниження співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ <
70%, починаючм з І стадії ХОЗЛ
 Значення ОФВ1 використовують для
визначення стадії хвороби

14. Симптоми
кашель
мокрота
задишка
Вплив
факторів ризику
Куріння
Професійна
діяльність
Домашні/зовнішні
забруднення
Спірометрія
Діагностика ХОЗЛ

15.  Акумуляція клітин
запалення, слизу і
ексудація плазми в
бронхах
 Скорочення гладких м’язів
в периферичних та
центральних дихальних
шляхах
 Динамічна гіперінфляція
при фізичному
навантаженні
 Фіброз і звуження
дихальних шляхів
 Втрата еластичної віддачі
внаслідок альвеолярної
деструкції
 Експіраторний колапс
дрібних бронхів
Зворотна Незворотна

16. Визначення важкості захворювання означає
виявлення впливу хвороби на здоровя пацієн
та і майбутні ризики, наприклад, загострення.
Для комплексної оцінки ХОЗЛ враховуйте
все нижче перелічене:
 вираженість симптомів на даний момент
 важкість обструкції
 частота загострень
 наявність коморбідного стану
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Оцінка важкості ХОЗЛ: Цілі

17. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
Ризик
(СпірометричнакласифікаціяпоGOLD)
Ризик
(Анамнез
загострень)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Симптоми
(mMRC або CAT шкала))

18. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
 Оцінка симптомів
 Оцінка ступеню обструкції (спірометрія)
 Оцінка ризику розвитку загострень
 Оцінка супутніх захворювань

19. Характерними для ХОЗЛ симптомами є:
прогресуюча задишка, кашель, продукція
мокротиння
Задишка: Прогресуюча, персистуюча, підсилюється
при фізичних навантаженнях.
Хронічний кашель: Може бути інтермітуючий і
непродуктивний
Продукція мокротиння: Зазвичай хворі ХОЗЛ
відхаркують мокротиння
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Оцінка симптомів

20. Тест оцінювання ХОЗЛ (САТ- COPD
Assessment Test ): шкала із 8-ми пунктів,
для оцінки стану здоровя при ХОЗЛ
(http://catestonline.org).
Модифіковані запитання MRC * для оцінки
ступеня важкості задишки:
використовуються для оцінки стану
здоровʹя і ризику смерті у майбутньому
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Оцінка симптомів
*Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire

21. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Тест оцінювання ХОЗЛ (САТ)

22. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Modified MRC (mMRC)Questionnaire
Відмітьте, квадратик, який можна застосувати до вас
(тільки один квадратик)
 Я відчуваю задишку тільки при сильному фізичному
навантаженні
 Я задихаюся, коли швидко йду по рівній місцевості або
піднімаюся по схилу
 Із-за задишки я ходжу по рівній місцевості повільніше, ніж люди
того ж віку, або у мене зупиняється дихання, коли я йду по
рівній місцевості у звичному для мене темпі
 Я задихаюся після того, як пройду приблизно 100м, або після
через декілька хвилин ходьби по рівній місцевості
 У мене занадто велика задишка, щоб виходити з дому, або я
задихаюсь, коли одягаюсь або роздягаюсь

23. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Симптоми
(mMRC або CAT шкала))
Якщо mMRC 0-1 або CAT < 10:
Мало симптомів (A або C)
Якщо mMRC > 2 або CAT >
10:
Багато симптомів (B або D)
Оцінка симптомів

24. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
 Оцінка симптомів
 Оцінка ступеню обструкції (спірометрія)
 Оцінка ризику розвитку загострень
 Оцінка супутніх захворювань

25. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
Ризик
(СпірометричнакласифікаціяпоGOLD)
Ризик
(Анамнеззагострень)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Симптоми
(mMRC або CAT шкала))

26. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
 Оцінка симптомів
 Оцінка ступеню обструкції (спірометрія)
 Оцінка ризику розвитку загострень
 Оцінка супутніх захворювань

27. Як визначити пацієнта з високою ймовірністю
загострень?
Use history of exacerbations and spirometry.
Two exacerbations or more within the last year
or an FEV1 < 50 % of predicted value are
indicators of high risk1
Використовуйте анамнез загострень і дані спірометрії:
Два і більше загострень впродовж минулого року
або
ОФВ1 < 50 % від належного є індикаторами високого ризику
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

28. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
Ризик
(СпірометричнакласифікаціяпоGOLD)
Ризик
(Анамнеззагострень)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Симптоми
(mMRC або CAT шкала)
Якщо згідно GOLD 1 або 2
стадії і тільки
0 або 1 загострення на рік:
Низький Ризик (A або B)
Якщо згідно GOLD 3 або 4
стадії або 2 і
більше загострень на рік:
Високий Ризик (C або D)
Оцінка ризику розвитку загострень

29. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
 Оцінка симптомів
 Оцінка ступеню обструкції (спірометрія)
 Оцінка ризику розвитку загострень
Використовуйте всі вище перераховані
методи для досягнення контролю ХОЗЛ

30. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
Ризик
(СпірометричнакласифікаціяпоGOLD)
Ризик
(Анамнеззагострень)
> 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
mMRC 0-1
CAT < 10
4
3
2
1
mMRC > 2
CAT > 10
Симптоми
(mMRC або CAT шкала))
Пацієнт відноситься до однієї з
чотирьох категорий:
A: Мало симптомів, низький
ризик
B: Багато симптомів, низький
ризик
C: Мало симптомів, високий
ризик
D: Багато симптомів,
високий ризик
Використовуйте комплексну оцінку

31. А В
С D
Казимир Малевич
“Чорний квадрат”
Казимир Малевич
Якщо довго і уважно дивитись
на «Чорний квадрат» Малевича,
починають відкриватись очі…
… І у квадрата також!!!

32. Пацієнт Характеристики Спірометрична
класифікація
Загострень на рік mMRC CAT
A
Низький ризик
Мало симптомів
GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
B
Низький ризик
Багато симптомів
GOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
C
Високий ризик
Мало симптомів
GOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
D
Високий ризик
Багато симптомів
GOLD 3-4 > 2 > 2
≥ 10
Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD
Комплексна оцінка ХОЗЛ
Колиоцінюєте ризик, вибирайте найвищий
згідно GOLD стадіям або анамнезу загострень

33. Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2011: Розділи
 Визначення і огляд
 Діагностика і оцінка
 Терапевтичні можливості
 Лікування ХОЗЛ стабільного
перебігу
 Лікування загострень
 Лікування коморбідних станів
REVISED 2011

34. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Терапевтичні можливості:
Основні Моменти
 Відмова від куріння – найкраща можливість
зменшити негативний вплив на здоровя
пацієнта. Медичні працівники повинні
рекомендувати хворим ХОЗЛ відмовлятися від
цієї звички.
 Для всіх хворих ХОЗЛ доведені переваги
физичної активності, їм необхідно
рекомендувати залишатися активними.

35.  Правильно підібрана фармакологічна терапія може
змешити симптоми ХОЗЛ, важкість і частоту загострень,
покращити якість життя і переносимість фіз.навантажень.
 Жоден з існуючих препаратів для лікування ХОЗЛ
отаточно не показав, тривалого впливу на зменшення
падіння функції легень.
 Вакцинації від грипу і пневмококової інфекції повинні бути
розглянуті в локальних рекомендаціях.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Терапевтичні Можливості:
Основні Моменти

36. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Терапевтичні Можливості:
препарати для лікування ХОЗЛ
β2-агоністи
Короткотривалоі дії β2-агоністи
β2-агоністи тривалої дії
Антихолінергічні препарати
Антихолінергічні препарати короткотривалої дії
Антихолінергічні препарати тривалої дії
Комбінація короткотривалої дії β2-агоністів + антихолінергічних
препаратів в одному інгаляторі
Метиксантини
Інгаляційні кортикостероїди
Комбинація β2-агоністів тривалої дії + кортикостероїди в одному
інгаляторі
Системні кортикостероїди
Інгібітори ФДЕ4

37.  Бронходилататори є основними препаратами для
симптоматичної терапії ХОЗЛ.
 Бронходилататори використовуються як для зняття
приступів, так і як регулярне, базисне лікування для
попередження і зменшення симптомів.
Основна бронходилатаційна терапія включає: β2- агонисти,
антихолінергичні препарати, теофіліни або комбінацію цих
препаратів.
Вибір терапії залежить від доступності препаратів,
індивідуальної відповіді кожного пацієнта на лікування
(зменшення симптомів, переносимість)
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Терапевтичні можливості:
Бронходилататори

38.  Інгаляційні бронходилататори тривалої дії більш зручні і
ефективні у зменшенні симптомів, ніж короткотривалої дії
бронходилататори.
 Інгаляциійні бронходилататори тривалої дії знижують
кількість загострень і повязаних з ними госпитализацій, а
також зменшують симптоми і покращують стан здоровя.
 Комбінування бронходилататорів із різних фармакологічних
класів може привести до збільшення ефективності і зниженню
ризику розвитку побічних ефектів, ніж збільшення дозування
одного з бронходилататорів.
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Терапевтичні можливості: Бронходилататори

39. Global Strategy for Diagnosis, Management and
Prevention of COPD, 2011: Розділи
 Визначення і огляд
 Діагностика і оцінка
 Терапевтичні можливості
 Терапія ХОЗЛ стабільного
перебігу
 Терапія загострень
 Терапія коморбідних станів
REVISED 2011

40. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Терапія ХОЗЛ стабільного перебігу: Фармакологічна терапія
(Препарати в кожному рядку розміщені в алфавітному порядку, а не в порядку пріорітетності)
Паціент Перший вибір Другий вибір Альтернативний вибір
A
КДХ
або
КДБА
ТДХ
або
ТДБА
або
КДХ і ТДХ
Теофілін
B
ТДХ
або
ТДБА
ТДХ і ТДБА
КДБА і/абоКДХ
Tеофілін
C
ІКС+ ТДБА
або
ТДХ
ТДХ і ТДБА
іФДЕ4
КДБА і/або КДХ
Теофілін
D
ІКС + ТДБА
або
ТДХ
ІКС або ТДХ або
ІКС + і ТДХ або
ІКС+ТДБА і і ФДЕ4
або
ТДХ і ТДБА або
ТДХ і і ФДЕ4.
Карбоцистеїн
КДБА і/або КДХ
Теофілін

41. IV: Дуже тяжкаIII: ТяжкаII: Средньої важкостіI: Легка
Лікування ХОЗЛ
в залежності від стадії (GOLD 2006)
 ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
 ОФВ1 ≥ 80% от
должного значения
 ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
 50% ≤ ОФВ1 < 80%
от должного значения
 ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
 30% ≤ ОФВ1 < 50%
от должного
значения
 ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%
 ОФВ1 < 30% от
должного значения
или ОФВ1 < 50% от
должного значения +
хроническая
легочная
недостаточность
Добавить длительную
оксигенотерапию (при
возникновении хронической
легочной недостаточности)
Рассмотреть
возможность применения
хирургического лечения
Добавить непрерывную терапию одним или более бронходилататорами
длительного действия (при необходимости); Добавить реабилитационные
мероприятия
Добавить терапию ингаляционными кортикостероидами
(в случае часто повторяющихся эпизодов
обострений заболевания)
Модифікация факторів ризику, вакцинация від грипу
Додати бронходілятатор короткої дії (при необхідності)
GOLD, 2006: http://www.goldcopd.com/

42. GOLD 2011
Алгоритм лікування
C D
БАТД/ІКС або МХТД БАТД/ІКС або МХТД
БАТД + МХТД
ІІФДЕ4
БАКД +/або МХКД
Теофілін
ІКС + МХДД
БАТД + МХТД
БАТД/ІКС + МХТД
БАТД/ІКС + ІФДЕ4
МХТД + ІФДЕ4
карбоцистеїн
БАКД +/або МХКД
Теофілін
БАКД або МХКД МХТД або БАТД
БАТД або МХТД
БАКД + МХКД
теофілін
БАТД + МХТД
БАКД +/або МХКД
Теофілін
A BGOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
mMRC 2+
CAT 10+
mMRC 01
CAT <10
Кількість
загострень/рік
≥2
<2
Перший вибір;
Другий вибір;
Альтернативний
вибір*
ОФВ1
БАКД – β2- агоніст короткої дії, МХКД – М-холінолітик короткої дії, БАТД - β2- агоніст довготривалої дії, МХТД – М-холінолітик
довготривалої дії, ІКС- інгаляційний кортикостероїд, ІФДЕ4 – інгібітор фосфодіестерази 4

43. GOLD 2011
Алгоритм лікування
C D
БАТД/ІКС або МХТД БАТД/ІКС або МХТД
БАТД + МХТД
ІІФДЕ4
БАКД +/або МХКД
Теофілін
ІКС + МХДД
БАТД + МХТД
БАТД/ІКС + МХТД
БАТД/ІКС + ІФДЕ4
МХТД + ІФДЕ4
карбоцистеїн
БАКД +/або МХКД
Теофілін
БАКД або МХКД МХТД або БАТД
БАТД або МХТД
БАКД + МХКД
теофілін
БАТД + МХТД
БАКД +/або МХКД
Теофілін
A BGOLD 1
GOLD 2
GOLD 3
GOLD 4
mMRC 2+
CAT 10+
mMRC 01
CAT <10
Кількість
загострень/рік
≥2
<2
Перший вибір;
Другий вибір;
Альтернативний
вибір*
ОФВ1
БАКД – β2- агоніст короткої дії, МХКД – М-холінолітик короткої дії, БАТД - β2- агоніст довготривалої дії, МХТД – М-холінолітик
довготривалої дії, ІКС- інгаляційний кортикостероїд, ІФДЕ4 – інгібітор фосфодіестерази 4
В рекомендації GOLD включено
холінолітик тривалої дії
ТІОТРОПІЙ - СПІРИВА

44.  1. Переважно
емфізематозний
варіант (КТ-індекс
емфіземи >20%,
ОФВ1>45%)
 2. Переважно
обструктивний
варіант (КТ-індекс
емфіземи≤20%,
ОФВ1≤45%)
 3. Легкий змішаний
варіант (КТ-індекс
емфіземи≤20%,
ОФВ1>45%)
 4. Тяжкий змішаний
варіант (КТ-індекс
емфіземи>20%.
ОФВ1≤45%)

45.  1. Часті загострення
 2. Швидке падіння
ОФВ1
 3. Добра відповідь
на бронхолітики
 4. Добра відповідь
на кортикостероїди

46. ХОЗЛ – захворювання
холінергічної констрикції

47.  Тільки СПІРИВА дає змогу утримувати прохідність
дихальних шляжів упродовж доби через унікальну,
тривалу холінергічну блокаду М3-рецепторів

48. • Знижує затримку повітря у легенях
•Зменшує задишку
• Підвищує толерантність до фізичного навантаження
•Знижує ризик госпіталізацій на 28%
• Покращує якість життя
• Зменшує кількість та тяжкість загоcтрень в рік на 11%
• Збільшує тривалість життя та знижує ризик смерті на 16%
•Зменшує потребу в СКС на 23%
•Подовжує період ремісії на 4,1 місяці
Дані отримані : дослідження POET , UPLIFT

49. Задишка, дискомфорт, «скованість» у грудях при фізичному
навантаженні (ходьба ≈250 метрів, підйом на 2-3 сходових
хідні)
Частий кашель з виділенням невеликої кількості мокротиння.
Не посилюється вночі, не призводить до ранніх пробуджень
Підвищена втомлюваність, зниження працездатності.
Сергій Петрович,
55 років, міський житель,
працює
електрогазозварювальником
ЗНАЙОМИМОСЯ З ПАЦІЄНТОМ

50. Симптоми відмічає більше 7 років,
останнім часом вони стали більш
вираженими, у зв’язку з чим він вирішив
звернутися до лікаря.
У дитинстві «…часто хворів «застудами», тривало кашляв,
лікувався від якогось бронхіту…»
Не палить. Кинув 4 роки тому. Палив близько 10 років по 1
пачці на день, потім приблизно 5 років по 2 пачки на день
30 років працює зварювальником . Рік тому проходив
медичний огляд. Зі слів пацієнта: «Нічого суттєвого не
виявили»
ЗНАЙОМИМОСЯ З ПАЦІЄНТОМ

51. Зріст 174 см, вага 109 кг (ІМТ = 36)
Шкіра, видимі слизові оболонки – N
Дихання ослаблене, з подовженим видихом.
Поодинокі сухі хрипи
• ЧСС – 92 уд/хв, АТ – 140/85 мм рт. ст.
• Тони серця дещо послаблені, за винятком цього – нормальна
аускультативна картина
• Живіт без особливостей. Печінка не збільшена
• Набряків немає
ЗНАЙОМИМОСЯ З ПАЦІЄНТОМ

52. підвищена повітряність легеневої тканини
сплощення куполів діафрагми
нормальний розмір тіні серця
немає ознак дисемінації, пухлини, випоту, вогнищ фіброзу
Загальний аналіз крові, загальний аналіз мокротиння:
Без клінічно значущих особливостей

53. Показник
Початковий
рівень
Після 400 мкг
сальбутамолу
Належний
рівень
Відносна
зміна, %
Абсолютна
зміна, мл
ОФВ1
1,70 л
(47,5% від
належного)
1,89 л
(53% від
належного)
3,58 л 11% 190
ФЖЄЛ
3,41 л
(73% від
належного)
3,68 л
(79% від
належного)
4,67 л 8% 207
ОФВ1/ФЖЄЛ 49,9% 51,4% 77% - -

54.  Зробіть висновок щодо діагнозу та виберіть
лікувальну тактику

55.  GINA, Наказ МОЗ України №128 (2007)
БА – хронічне запальне захворювання
дихальних шляхів, яке спричинене
значною кількістю клітин та медіаторів
запалення. Хронічне запалення
поєднується з гіперреактивністю бронхів,
що проявляється рецидивуючими
симптомами свистячого дихання, ядухи,
скованості у грудній клітці, кашлю,
особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди
звичайно пов’язані з розповсюдженою, але
варіабельною бронхообструкцією, яка
зворотна спонтанно або під впливом
терапії

56. Зворотні компоненти бронхообструкції:
 Спазм гладкої мускулатури
 Запальний набряк слизової бронхів
 Гіперсекреція та дискринія секрету бронхів
 Порушення мукоциліарного кліренсу

57. ДИСФУНКЦІЯ
ГЛАДКИХ М’ЯЗІВ
ЗАПАЛЕННЯ
ПАТОГЕНЕЗ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Bousquet J et al.,
Am J Resp Crit Care Med 161: 1720-45;2000
Результат – розвиток зворотної бронхіальної
обструкції

58.  Найпоширеніша причина загострень БА - в 80-85%
випадків у дітей і ~ 75% у дорослих – гострі
респіраторно-вірусні інфекції.
 При приступах БА, викликаних респіраторними
інфекціями (особливо РС-та аденоновірусом),
відмічається блокада вірусами β2-рецепторів, в
результаті чого посилюється бронхіальна
обструкція.
2
 У виникненні БОС приймають участь симпатична
(β-рецептори) та парасимпатична (М1 и М3-
рецептори) відділи нервової системи.
3
1. Message S. et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1/2 cytokine and IL-10 production. PNAS 2008 105: 13562-13567.
2. Блохин Б.М. Современные подходы к терапии обострений бронхиальной астмы у детей. Трудный пациент.- 2011.-Т.9.-№ 8–9.-с.36-39.
3 Цветкова О.А. Ингаляционная терапия бронхообструктивного синдрома. Трудный пациент.- 2011.-Т.9.-№ 2–3.-с.26-30

59. Критерії діагностики:
 Значення ПШВ та ОВФ1 < 80% від належних
 Виражена зворотність: збільшення рівня ПШВ та
ОФВ1 > 12% (або 200 мл) за результатами
фармакологічної проби з β2-агоністом короткої
дії
 Добова варіабельність ПШВ та ОФВ1 > 20%

61. Додавання холінолітиків забезпечує:
 досягнення та утримання контролю бронхіальної астми на
тривалий період;
 щонайшвидшому зменшенні обструкції дихальних шляхів та
профілактиці гіпоксемії;
 призначення інгаляційних глюкокортикоїдів значно зменшує
запалення дихальних шляхів, у той же час як бронхіальна
гіпереактивність знижується значно повільніше, що потребує
додаткового призначення бронхолітика;
 вплив на генералізований нейрогенний медіатор-
опосередкований холінергічний бронхоспазм;
 вплив на секрецію слизу – “волога” астма (М2+М3 –
холінорецептори у підслизових залозах);
 перевага нічних симптомів бронхіальної астми чи збільшення їх
частоти “нічна” астма;
 наявність вірусних інфекцій особливо хронічних: гепатити, ВІЛ,
цитомегаловірус, герпес-, папіломавірус (дисфункція М2–
холінорецепторів–зворотнього зв’язку, стимуляція n.vagus та
викид ацетилхоліну);

62. Додавання холінолітиків необхідне
 При бронхоспазмі, викликаному прийомом 2-блокаторів та
інгібіторів МАО;
 Чинить вплив на різні етапи запально-імунних змін (ІЛ-4, ІЛ-1,
Т-хелпери, Т-супресори, TNF, INF);
 при поліморфізмі 2-адренорецепторів;
 При астмі у пацієнтів старших вікових груп:
› Зменшення чутливості 2-рецепторів, без зміни кількості
М-холінорецепторів чи навідь ії збільшення при тривалому
прийомі іпратропію броміду ;
› Остеопороз ;
 комбінація 2-агоністу з холінолітиком іпратропію бромідом
може сприяти більш вираженому ефекту, ніж застосування
кожного препарату окремо;
 При наявності супутньої серцево-судинної патології;
 При поєднанні астми з хронічним обструктивним
захворюванням легень.

63. Тяжка БА, що погано контролюється
(наказ МОЗ №128)
 Рекомендовано комплексне лікування із
застосуванням базисної терапії – ІГКС у
високих дозах + β2-агоністи пролонгованої
дії + холінолітик пролонгованої дії.

64. БА+ХОЗЛ (Наказ №128)
 У лікарському алгоритмі хворих з поєднаною
патологією на перший план виходить комплексне
лікування із застосуванням базисної терапії – ІГКС у
високих дозах + β2-агоністи пролонгованої дії +
холінолітик пролонгованої дії. У базисній терапії
можуть застосовуватися також комбіновані
бронхолітики короткої дії (β2-агоніст короткої дії +
холінолітик короткої дії)

65. Вибір тактики лікування при різних ступенях тяжкості
загострення бронхіальної астми (Наказ МОЗ України №128
від 19.03.2007)
ЛЕГКИЙ СЕРЕДНЬО-ТЯЖКИЙ ТЯЖКИЙ ЗАГРОЗА ЗУПИНКИ
ДИХАННЯ
Інгаляційні 2-агоністи
швидкої дії 2-4
вдохи
кожні 20 хвилин,
протягом
1 години
Збільшити інгаляції 2-
агоністів швидкої дії до
6-10 вдохів кожні 1-2
години;
Додати інгаляційні
холінолітики кожної
години;
Додати оральні ГКС (0,5-1
мг/кг преднізолону за
добу).
Госпіталізація:
Киснетерапія;
інгаляції 2-агоністи швидкої
дії постійно –протягом
1 год. та з інтервалом
менше години
(рекомендовано через
небулайзер);
додати інгаляційні
холінолітики;
системні оральні ГКС
Госпіталізація, ВІТ:
Киснетерапія;
Інгаляційні 2-агоністи;
Холінолітики;
ГКС д/в;
2-агоністи п/ш, д/м,
д/в;
Ксантини д/в;
Інтубація та ШВЛ
Відповідь повна і не
потребує
додавання інших
ліків, коли
ПОШвид > 80% від
належного чи
кращого для
пацієнта і триває
3-4 год.
Повторна оцінка стану через
1 год (при ефективності
тривалість лікування до
3 год).
При неефективності терапії
протягом 1-2 годин –
перевести у ВІТ.

66. Клінічні випадки

67. Приклад: Хворий А., 58 років, хворіє на бронхіальну астму
середньої важкості персистуючого перебігу, тривалість
захворювання - 8 років. Хворіє ІХС. Миготлива аритмія,
тахісистолічна форма.
Базисна терапія – Бекламетазону дипропіонат 1000 мкг/добу ,
Щоденна потреба в сальбутамолі – 4-6 разів на добу
Вихідні
ПШВ – 55%
Розкид ПШВ –60%
(в нормі <20%)
Щоденник самоконтролю
Низька ПШВ
Висока варіабельність ПШВ

68. Приклад: вище згаданий хворий А.
Які помилки у веденні хворого та яку терапію
доцільно призначити, щоб досягти таких
результатів?
ПШВ – 110%
Розкид ПШВ –7%
щоденник самоконтролю
Через 12 тиж.
Нормальна ПШВ
Варіабельність ПШВ низька

69. Дозовані аерозольні
інгалятори (MDI)
Порошкові інгалятори
(PDI)
Небулайзери

70. 1. При вірусній етіології БОС (виникає порушення
парасимпатичної регуляції тонусу бронхів, пов`язане з
дисфункцією рецепторів).
2. При бронхіальній астмі з ваготонією – вираженим
підвищенням тонусу парасимпатичної нервової системи
(холінергічна астма). Клінічні особливості: підвищена
пітливість, гіпергідроз долонь, переважання приступів в
нічний та ранній ранковий час, вологий кашель з слизовим
пінистим харкотинням («волога астма»), виражена реакція
на неспецифічні провокуючі фактори (фізичне
навантаження, холодне повітря, різкі запахи), схильність до
брадикардії та гіпотонії.
3. При поганій переносимості β2 – агоністів.

71.  Хворий, 27 років. Захворів гостро 04.03.2013, коли зявились болі в
мязах, піднялась температура тіла до 390С. Впродовж пяти днів
отримував фармацетрон. Утримувалась підвищена температура
тіла до 390С, появився сухий приступоподібний кашель.
 АУСКУЛЬТАТИВНО: жорстке дихання, сухі свистячі хрипи на всій
поверхні легеневих полів, над нижніми частками обох легень -
крепітація
 09.03.2013. Оглядова рентгенограма ОГК: інфільтративні зміни
нижніх часток обох легень
 09.03.2013. ЗАК: Нв 110 г/л, лейк. 3,3х109/л, ШОЕ – 22мм/год, п –
16%, с – 58%, еоз – 1%, л – 12%, м – 13%, SpO2 – 88%
 ДІАГНОЗ: Двобічна негоспітальна вірусна бактеріальна пневмонія
ІІІ кл. гр.
 ЛІКУВАННЯ: В комплексному лікуванні антибіотики, таміфлю, О2
терапія і Беродуал Н – 2 вдихи х 3 рази

72. Спосіб застосування та дози. Дозу слід підбирати індивідуально. Для
дорослих та дітей старших за 6 років рекомендують такі режими дозування:
Гострий напад бронхіальної астми:
 у багатьох випадках для купірування симптомів достатньо 2-х
інгаляцій. В більш важких випадках, якщо за 5 хвилин дихання
значно не покращується, можна зробити ще дві додаткові
інгаляції.
 При відсутності ефекту після проведення 4-х інгаляцій може виникнути
необхідність у проведенні додаткових інгаляцій. В таких випадках пацієнт
повинен негайно звернутися до лікаря або у найближчий медичний заклад.
Переривчасте та довготривале лікування:
 1-2 інгаляції для кожного введення, аж до максимум 8 інгаляцій
на день (в середньому, 1-2 інгаляції 3 рази щоденно).

Источник: БЕРОДУАЛ® Н, інструкція, застосування препарату БЕРОДУАЛ® Н Аерозоль дозований по 10 мл (200 доз) у металевих
балончиках з дозованим клапаном

73. Дорослі (включаючи людей літнього віку) та діти
старше 12 років
Гострі напади БА
- Легкі та помірні загострення - 1 мл = 20 крапель
- У тяжких випадках - 2,5 мл = 50 крапель
- В особливо тяжких випадках - 4 мл = 80 крапель (максимальна доза) –
за умови медичного нагляду за станом пацієнта
Курсове та тривале лікування:
1-2 мл (20-40 крапель до 4-х разів на добу)
Спосіб застосування та
дози1 Беродуалу розчину для інгаляцій *:
* Для отримання більш докладної інформації, будь ласка, перед застосуванням препарату уважно ознайомтесь з інструкцією для медичного застосування
1. Інструкція для медичного застосування препарату

74.  БОС – часто зустрічається
 БОС – треба лікувати
 Бронхолітики – обов’язкова
терапія БОС
 Беродуал Н – універсальний
комбінований бронхолітик

75. ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!