Стратегії попередження бронхолегеневої дисплазії

500 views

Published on

Доповідь на міжнародній конференції «Сучасні підходи до виходжування глибоконедоношених дітей» (Київ, 5-6 березня 2013 р.)

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
500
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
60
Actions
Shares
0
Downloads
6
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Стратегії попередження бронхолегеневої дисплазії

  1. 1. Стратегії попередженнябронхолегеневої дисплазії: Київ: березень 2013 року S. David Rubenstein, MD Професор клінічної педіатрії Медичний центр Колумбійського університету
  2. 2. Бронхолегенева дисплазія (БЛД)Хронічне захворювання легень, яке єнаслідком неправильного лікування їхнього пошкодження
  3. 3. Визначення БЛДНеобхідність проведення дитинівіком > 28днів або > 36 тижнів гестації кисневої терапії
  4. 4. Нове визначення БЛД•БЛД легкого ступеня: необхідність кисневоїтерапії у віці > 28 днів, але не у 36 тижнівгестації ПМВ•БЛД помірного ступеня: необхідністькисневої терапії потреба у додатковому кисні увіці > 28 днів та < 30% у ПМВ 36 тижнів•БЛД тяжкого ступеня: необхідність кисневоїтерапії у віці > 28 днів та > 30% на 36 тижніПМВ та/або позитивний тиск у ПМВ 36тижнів
  5. 5. Частота нових випадків БЛД у штаті КолумбіяМТН(г) ГВ(тиж) O2 (36 тиж) Легка Помірна Тяжка< 750 25.4±2.0 18.3% 31.6% 15.0% 3.3%750-1000 26.9±1.8 1.4% 16.9% 1.4% 01001-1250 29.0±1.8 1.1% 0 1.1% 0<1250 27.4±2.4 5.9% 14.1% 5.0% 0.9% Sahni R., PAS 2003
  6. 6. “Стара” БЛДПоширена серед доношених та майже доношенихновонароджених, яким проводили ШВЛ з високимтиском та O2. На рентгенограмі ОГК видно ділянки надмірногороздування легень (гіперінфляції), кистозної емфіземита фіброзу. Гістопатологічне дослідження виявляєінтерстиціальний та альвеолярний набряк,захворювання малих дихальних шляхів, поширенезапалення та фіброз.
  7. 7. “Стара” БЛД
  8. 8. “Нова” БЛД•Зустрічаєтьсяу дітей з ДНМТ з помірнимипотребами у вентиляції та кисні•РентгенограмаОГК: дифузне затемнення зпрогресуванням до дрібносітчастого малюнка.•Гістопатологічне дослідження: формуванняменшої кількості альвеол, мінімальнезахворювання малих дихальних шляхів таменше запалення/фіброзу
  9. 9. “Нова” БЛД
  10. 10. Нова БЛД:формування меншої кількості альвеол•У нормі альвеоли починають формуватися близько 28тижня гестації: у доношених новонароджених є 20-50%кількості альвеол дорослого•Утворенню альвеол заважає ціла низка різноманітнихпроцесів: недостатнє харчування, гіпоксія, гіпероксія,запалення та глюкокортикоїди
  11. 11. Чинники, які сприяють пошкодженню легень Внутрішньоутробна експозиція цитокінів Початок ШВЛ Травма/запалення легень БЛДЗапальна відповідь легенів Хронічна ШВЛ Постнатальна інфекція Інгібує утворення альвеол Кисень Харчування Глюкокортикоїди Jobe and Ikegami 1998
  12. 12. Чинники, які сприяють пошкодженню легень Вражає легені плода Уражає під час переходу Уражає у постнатальний період ПрозапаленняХронічний хоріоамніоніт Початок ШВЛ Вентиляційна підтримка Кисень СепсисЛегеня плоду Легеня недоношеної дитини БЛД Сурфактант Харчування Кортикостероїди Кортикостероїди Проти-запалення Jobe: Neoreviews 2006
  13. 13. Внутрішньоутробне запалення збільшує ризик передчасних пологів•Гістопатологічнедослідження підтверджуєхоріоамніоніт у 40-70% усіх недоношенихновонароджених (порівняно з 4-18% доношених)•Кількістьвипадків інфекцій (позитивна культураАР) становить 32-35% при пРПО (pPROM) та 10-15% (спонтанний початок передчасних пологів безрозриву плідних оболонок)
  14. 14. Кількість позитивних культур хоріоамніоніту отриманих у жінок з інтактними плідними оболонками, яким виконується операція кесаріварозтину після спонтанного передчасного початку родової діяльності Кесарів розтин після спонтанного початку передчасних пологів Позитивні культури хоріоамніоніту Кесарів розтин без спонтанного початку передчасних пологів Goldenberg et al NEJM 342: 1500-07, 2000
  15. 15. Існує сильний взаємозвязок між маркерами запалення та БЛД•Рівні прозапальних цитокінів у амніотичній рідиніпідвищені у дітей, в яких розвивається БЛД•Концентрація интерлейкіну-6 у пуповинній крові єнезалежним фактором ризику розвитку БЛД такращим предиктором, ніж рівні интерлейкіну-6 вамніотичній рідині Ghezzi 1998 & Yoon 1997, Yoon 1999
  16. 16. Внутрішньоутробне запалення таризик хронічного захворювання легень Хоріоамніоніт Хоріоамніоніту немає РДС 33% 73% БЛД 63% 27% Watterberg Ped. 1997•Експериментальні данні: експозиція паренхіми легень до LPS(ендотоксин) прискорює вивільнення прозапальних цитокінів під часвентиляції. (Tremblay, J Clin. Invest. 1997)
  17. 17. Антенатальне введення ендотоксину плодам вівці•Сприяє дозріванню легень•Збільшує експресію прозапальних цитокінів (5 год)•Збільшує приплив лейкоцитів•Заважає розвитку альвеол•Підсилює запальну відповідь під час ШВЛ Newnham 2001, Newnham 2002, Kramer 2001, Kramer 2002, Moss 2002, Jobe 2001
  18. 18. Хоріоамніоніт, механічна вентиляція тапостнатальний сепсис: модулятори хронічного захворювання легень • Хоріоамніоніт 0.2 (0.0-0.5) • Постнатальний сепсис 1.3 (0.2-2.3) • ШВЛ > 7 днів 1.6 (0.9-2.9) • ШВЛ > 7днів та хоріоамніоніт 3.2 (0.9-11) • ШВЛ > 7днів та постнатальний сепсис 2.9 (1.1-7.4) Van Marter J Ped. 2002
  19. 19. Механічна вентиляція Запалення та формування альвеол•Механічна ШВЛ з високою концентрацією O2, абобез такої, травмує легені експериментальних тварин(та зменшує формування альвеол)•Діти,у яких розвивається згодом хронічнезахворювання легень мають персистенцію лейкоцитіву промивних водах альвеолярного лаважу з високимвмістом медіаторів запалення
  20. 20. Механічна вентиляція Запалення та Альвеоляризація•Перерозтягнення легені під час механічної ШВЛ(волюмотравма) порушує структурні елементи тапризводить до утворення медіаторів запалення(цитокінів та хемокінів)• Вентиляція легень малим об’ємом (ателектотравма)також спричиняє вивільнення цитокінів та припливбілих кров’яних тілець
  21. 21. Зони ушкодження легень Jobe and Ikegami 1998
  22. 22. Антенательні стероїди та БЛД (Правда чи ні)•Антенатальні стероїди зменшуютьчисло нових випадків бронхолегеневоїдисплазії.
  23. 23. Лікування глюкокортикоїдами антенатально не зменшує хронічне захворювання легень серед недоношених новонароджених, які вижилиДизайн дослідження: дослідження випадок-контроль заучастю 1454 новонароджених з НМТ, які народилисяміж 1991-93 рр. у чотирьох університетських лікарняхРезультат: мультиваріантний аналіз логістичноїрегресії показав, що призначення антенатальнихстероїдів істотно не впливало на рівень БЛД ВР.98(.66-1.5) Van Marter J Ped. 2001
  24. 24. Сурфактант та БЛД Так чи ні?•Застосування сурфактанту зменшило ймовірністьхронічного захворювання легень•Сурфактанти найкраще працюють якщо їхвведено перед першим вдихом
  25. 25. СурфактантПрофілактика у пологовому залі Натуральний Синтетичний Смертність 1.0 1.0 БЛД • • Пневмоторакс • •Лікування РДС • • Смертність БЛД • Пневмоторакс • • • •
  26. 26. Ведення у пологовому залі”Хронічне захворювання легень у малихнедоношених новонароджених можескоріше розвинутися внаслідок подій уперіод перед пологами або у пологовомузалі, ніж під час післяпологового ведення” Jobe , A J Ped 1998
  27. 27. Фактори пов’язані з ушкодженням легень Jobe: Neoreviews 2006
  28. 28. Ведення у пологовому залі•Уновонароджених з РДС загальна життєваємність легень знижена поширеним білковимнабряком•Механічна вентиляція підсилює набряк(ймовірно завдяки розриву епітелію);сурфактант зменшує набряк
  29. 29. Ведення у пологовому залі•Сурфактант уведений після механічноївентиляції може бути інактивованийбілком,що протікає та може не потрапити доколаптованих або заповнених рідиною ділянок•Цесвідчить про те, що сурфактант слідуводити якнайраніше. Проте клінічнідослідження не показали постійної користіпрофілактики
  30. 30. Ведення у пологовому заліЧи може легеня бути пошкодженоюодразу після народження черезпроведення кількох великих вдихів?Якщо так, чи залишиться сурфактантефективним?
  31. 31. Реанімація новонароджених та травма легеньМішки для реанімації новонародженихможуть забезпечувати високі об’ємипри дуже високих тискахКомплаєнсЛегеня= Δ Об’єм/Δ тиск
  32. 32. Реанімація новонароджених та травма легеньП’ять пар ягнят народилися на 127-128 деньгестації та одне ягня з кожної пари було випадкововідібрано для отримання п’яти ручних надуваньоб’єм яких дорівнював ємності вдиху (35-40мл)перед початком механічної вентиляції. Всі ягнятапісля цього отримали сурфактант на 30 хвилиніжиття. Bjorkland et al Ped. Res. 42: 348, 1997
  33. 33. Реанімація новонароджених та травма легень•Післяцього реєстрували криві газів крові таоб’єму тиску до часу забиття ягнят у віцічотирьох годин.•Післяцього здійснили гістопатологічнедослідження легень Bjorkland et al Ped. Res. 42: 348, 1997
  34. 34. Реанімація новонароджених та травма легень Ягнята з групи контролю Експериментальна 135 min. група 30Об’єм (ml/kg) 75 min. Volume 20 45 min. (ml/kg 45-135 min. 10 Перед Перед 10 сурфактантом сурфактантом 5 5 15 30 15 30 Тиск (cm H2O) Bjorkland et al Ped. Res. 42: 348, 1997)
  35. 35. Реанімація новонароджених та травма легень  Bjorkland et al Ped. Res. 42: 348, 1997
  36. 36. Реанімація новонароджених та травма легень•Вентиляціянезрілої легені великими вдихамиможе спричинити: • Епітеліальну та мікроваскулярну травму • Збільшення продукції медіаторів запалення • Приплив рідини у повітряні простори
  37. 37. Інфузійна терапія та БЛД•У всіх новонароджених після народженнязбільшується діурез (звичайно упродовж першоїдоби життя).•У новонароджених з РДС діуретична фазавідтермінована і звичайно починається між 24та 48 годинами життя
  38. 38. Інфузійна терапія та БЛД•Початок діурезу сигналізує про одужання відРДС•Затримка початку діурезу на 5-7 днівпов’язана із підвищеним ризиком БЛД.•Діуретикиможуть полегшити екстубаціюновонароджених з РДС які не демонструютьспонтанного діурезу.
  39. 39. Інфузійна терапія та БЛДДослідження Джерело Дизайн N РезультатVan Marter J Ped 1990 CCS 223 Новонароджених з БЛД отримували об”єм кристаллоїдів та коллоїдівVan Marter J Ped 1992 MVA 223 Кількість нових випадків БЛД чітко корелювала із об’ємом отриманих колоїдів
  40. 40. Інфузійна терапія та БЛДДослідження Дизайн N МТ РезультатBell et al* РКД 170 ~1430g Немає різниціLorenz et al** РКД 88 ~1180g Немає різниціTammela@ РКД 100 ~1300g БЛД (4 тиж)Kavvadia # РКД 168 ~ 900g Немає різниці *NEJM 1980, **J Ped 1982, @ Eur J Ped 1992, # Arch. Dis Child 2000
  41. 41. Рандомізовані дослідження постнатального введення додаткового Na+•Costarino et al: (N=17) Обмеження Na+ упродовжперших 3-5 діб життя істотно зменшує частоту БЛД(J Pediatr 1992)•Hartnoll et al: (N=46) Відтермінування додатковоговведення Na+ до моменту втрати 6% маси тіла малосприятливий ефект на ризик продовження потреби укисні (Arch Dis Child F19 1999)
  42. 42. Постійнийпозитивний тиск у дихальних шляхах
  43. 43. Якщо новонароджений не на ШВЛ - важко спричинити БЛД!
  44. 44. Значення стогону у захворюванні гіалінових мембран•У новонароджених з ХГМ стогін є захисниммеханізмом, який виникає внаслідокскорочення абдомінальної мускулатури тазакриття гортані•Попередити стогін можливо інтубацією•Інтубація (та усунення стогону) призводить дозниження оксигенації Harrison et al Ped. 1968
  45. 45. Лікування ідіопатичного респіраторногодистрес синдрому підтриманням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971
  46. 46. Лікування ідіпатичного респіраторногодистрес синдрому підтриманням постійного позитивного тиску в дихальних шляхах Вага N PaO2 (pre) PaO2 (post) 930-1500 10 37.1 116.4 1501-2000 5 38.1 114.8 2001-3830 5 48.6 96.0 Gregory et al. N Engl J Med 284: 1333, 1971
  47. 47. Дослідження новонароджених госпіталізованих до 8 відділень ІТН•Відсутня істотна різниця у виживанні•У штаті Колумбія найнижча частотазастосування O2 на 28й день життя та у тримісяці серед тих, хто вижив•Спостереження: раннє застосування СРАР,пермісивна гіперкапнія, відмова відрелаксантів,“J Wung” Avery et al Pediatrics 79: 77, 1987
  48. 48. Чи пояснюють маркери баротравми татоксичності кисню різницю у рівнях хронічного захворювання легенів, яка існує між лікарнями? Van Marter et al Pediatrics: 105, 1194, 2000
  49. 49. Порівняння Колумбії та Бостону•Дослідження випадок-когорта з метою оцінки зв’язкуміж практиками ВІТН та частотою БЛД•Маса тіла при народженні 500-1500g (1991-93)•Три ВІТН: Babies, Beth Israel Hospital & Brigham andWomen’s Hospital• Результат: кисень у 36 тижнів PMA
  50. 50. Babies Boston БЛД 4% 22%* CPAP 63% 11%* Вентиляція 29% 75%* # дні МВ 13 д 27 д * Сурфактант 10% 45%* Індометацин 2% 28%* Седація 0% 46%* Смертність 9% 10% Стероїди постнатально 3% 4%Істотних відмінностей у ВШК, ПВЛ, НЕК або РНне виявлено
  51. 51. Віддаленийнейрокогнітивний розвиток
  52. 52. vLong-Term Neurocognitive Development Sanocka et al PAS 2002
  53. 53. Віддалений нейрокогнітивний розвитокГіпокарбія в перший день пов’язана зізбільшенням ЦП у два рази [відношення шансів2.2 (1.0,4.0)]Гіперкарбія (PaCO2> 55 та PaCO2> 65) не малажодного впливу ані на поширеність ЦП, бали IQчи поведінки Sanocka et al PAS 2002
  54. 54. Досвід з CPAP 1999-2002* успіх NCPAP невдача NCPAP апарат ШВЛ (n=174) (n=55) (n=32)< 750 грам 34 32 24750-999 грам 56 14 91000-1250 грам 84 7 1 * - народилися у цих закладах
  55. 55. Досвід з CPAP 1999-2002*Досвід з CPAP 2008-2011* NCPAP-успішний NCPAP-невдалий < 1000 grams: 90/138 48/138 (35%) NCPAP–успішний NCAP -невдалий < 1000 grams: 150/235 85/235 (36%) * = народжені в цих закладах
  56. 56. Новонароджені ≤1000г з РДС, щопотребували інтубації після спроби CPAP Гази крові і час припинення СРАР Час інтубації pH PaCO2 PaO2/FiO2 (год)CPAP-невдалий 29.7±18 7.19±.09 63±16133±86
  57. 57. Vermont Oxford Database 2011
  58. 58. Пермісивна (допустима) гіперкапнія•Навмиснагіповентиляція з метою уникненняволютравми та зменшення пошкодженнялегень•Мала кількість контрольованих даних уновонароджених на підтримку її ефективностіта безпечності
  59. 59. Пермісивна гіперкапнія•Новонароджених з ДНМТ хворих на РДС (n= 49)довільно розподілили в групу гіперкапнії (PHC)(PCO2 45-55) або групу нормокапнії (NC) (PCO235-45).•Загальнакількість днів на штучній вентиляціїстановила 2.5 у групі PHC та 9.5 у групі NC (PCO235-45).•Жодних відмінностей щодо БЛД, ВШК, ПВЛ абовитоку повітря Mariani et al Pediatrics 1999
  60. 60. Мінімальна вентиляція для попередження БЛД у дітей з ЕНМТ• Гіпотеза: мінімальна вентиляційна підтримка та поступове зменшення дози низько-дозованого курсу дексаметазону уподовж перших 10 днів після народження може зменшити кількість смертей або БЛД• Дизайн: РКД, 501-1000g (n=220) призначена одній з чотирьох груп відповідно до стратегії вентиляції та досліджуваного препарату• Цільове PCO2 (>52 mmHg) проти (<48 mmHg): SaO2 88-95% Carlo W et al J Pediatr 2002
  61. 61. Minimal Ventilation to Prevent BPD in ELBW Infants Minimal ventilation Routine ventilationBPD/Death 63% 68%Ventilation(36 weeks) 1% 16% RR.09 (.01-.67)Pneumothorax 8% 4%Handicaps 51% 55%
  62. 62. Маркери запалення легенів : вплив CPAP• Недоношених ягнят досліджували на 134 день пологи було викликано епостаном та бетаметазоном вагінальні пологи дозволили спонтанне дихання• Ягнят поділили на три групи без IPPV IPPV з F = 40, PIP для підтримки pCO2 на рівні 40 бульбашкове CPAP, 5 cm H2O• Легені проаналізували через 2 години Jobe et al., SPR 2002
  63. 63. Маркери легеневого запалення: вплив CPAP 7.5 * 7.4 IPPVpH 7.3 CPAP 7.2 7.1 0 15 30 60 120 time (minutes) Jobe et al., SPR 2002
  64. 64. Маркери легеневого запалення: вплив CPAP 80 70pCO2 (mm Hg) 60 IPPV 50 CPAP 40 30 0 15 30 60 120 time (minutes) Jobe et al., SPR 2002
  65. 65. Маркери легеневого запалення: вплив CPAP 80 60volume (ml/kg) IPPV 40 CPAP 20 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 pressure (cm H2O) Jobe et al., SPR 2002
  66. 66. Маркери легеневого запалення: вплив CPAP 40 30cells x 10 /kg5 lymphs 20 mono 10 0 No IPPV IPPV CPAP Jobe et al., SPR 2002
  67. 67. Маркери легеневого запалення: вплив CPAP 8neutrophils x 10 /kg 65 4 PMN 2 0 No IPPV IPPV CPAP Jobe et al., SPR 2002
  68. 68. Маркери легеневого запалення: вплив CPAP 125H2O2 (micromoles/kg) 100 75 H2O2 50 25 0 No IPPV IPPV CPAP Jobe et al., SPR 2002
  69. 69. Маркери легеневого запалення: вплив FiCO2• Недоношених ягнят досліджували на 132 день – Усім було введено екзогенний сурфактант (n=14) – Високий ДО та PIP уподовж 30 хвилин (10.8ml/kg, 40cm H2O)• Група I IPPV (ДО 6-8ml/kg): pCO2 of 40mm Hg протягом 5.5 годин• Група II такий самий ДО, PIP та F як у групі I; IPPV протягом 5.5 годин FiCO2 збільшено щоб підтримувати to maintain pCO2 у 95mm Hg.• Альвеолярні змиви після IPPV Strand et al., SPR 2002
  70. 70. Маркери легеневого запалення: вплив FiCO21.5 1 nl PCO20.5 hi PCO2 0 Protein Total WBC PMN H2O2 Strand et al., SPR 2002
  71. 71. Шкала БЛДВтручання Відносна Докази важливістьАнтенатальні стероїди - потужніСурфактант + потужніДанні щодо ведення у ПЗ ++++ дані на тваринахОбмеження рідини ++ помірніРаннє використання СPAP +++ мінімальніПермісивне CO2 +++ мінімальні

×