Akysherstvo v rusynkax

1. 1
Міністерство охорони здоров’я України
Буковинський державний медичний університет
Андрієць О.А., Ніцович І.Р., Семеняк А.В., Гресько М.Д.
Акушерство у таблицях, схемах та малюнках
Чернівці 2013

2. 2
УДК 618(075.8)
А 44
ББК 57.1я73
Рекомендовано ДУ «Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти МОЗ
України» як навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV
рівня акредитації та лікарів-інтернів (протокол № 1 від 01.04.2013 р. засідання Комісії з медицини
науково-методичної ради з питань освіти МОН молодьспорту України).
Рецензенти:
Гойда Н.Г. – проректор з лікувальної роботи НМАПО ім П.Л.Шупика, д.мед.н., професор,
лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, академік АНВО України, заслужений
лікар України, професор кафедри управління охороною здоров'я.
Вдовиченко Ю.П. – перший проректор НМАПО ім П.Л.Шупика, д.мед.н., професор, член-
кореспондент НАМН України, заслужений лікар України, лауреат Державної премії України в галузі
науки і техніки, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології НМАПО ім П.Л.Шупика,
президент Асоціації перинатологів України.
Андрієць О.А., Ніцович І.Р., Семеняк А.В., Гресько М.Д. Акушерство у таблицях, схемах
та малюнках. – Чернівці, 2013. - 110 с.
ISBN 978-697-495-5
Навчальний посібник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівня акредитації
та лікарів-інтернів з метою покращання оволодіння практичними знаннями та навичками з
патологічного акушерства, які передбачені програмою.
УДК 618(075.8)
А 44
ББК 57.1я73
ISBN 978-697-495-5
© Андрієць О.А., Ніцович І.Р., Семеняк А.В., Гресько М.Д., 2013,

3. 3
ПАТОЛОГІЧНЕ АКУШЕРСТВО
Пока все врачи не будут в состоянии
установить одному и тому же больному
идентичный диагноз и назначить одинаковую терапию,
о медицине как о науке нельзя говорить всерьёз.
Джузеппе д’Агата.
Розділ 1. ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ.
РАННІ ГЕСТОЗИ. ПРЕЕКЛАМПСІЯ. ЕКЛАМПСІЯ.
1. Визначення. Артеріальна гіпертензія – підвищення систолічного артеріального тиску до 140 мм рт.ст. чи
вище та/або діастолічного артеріального тиску до 90 мм рт.ст. чи вище при двох вимірюваннях у стані спокою із
інтервалом не менше 4 годин або підвищення артеріального тиску 160/110 мм рт.ст. одноразово.
2. Класифікація (ISSHP-Міжнародне товариство з вивчення гіпертензії у вагітних ), 2000)
ГІПЕРТЕНЗИВНІ РОЗЛАДИ У ВАГІТНИХ
Хронічна гіпертензія (О10)
Гестаційна гіпертензія (О13)
Транзиторна
Хронічна
Прееклампсія/еклампсія
Легка (О13)
Середньої тяжкості (О14.0)
Тяжка (О14.1)
Еклампсія (О15)
Поєднана прееклампсія (О11)
Гіпертензія неуточнена (О16)
3. Термінологія
Хронічна гіпертензія – гіпертензія, що спостерігалася до вагітності або виникла (вперше виявлена) до 20 тижнів
вагітності.
Гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується протеїнурією аж
до пологів.
Прееклампсія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності, у поєднанні з протеїнурією.
Протеїнурія – вміст білка 0,3 г/л у середній порції сечі, зібраній двічі з інтервалом 4 години чи більше, або екскреція
білка 0,3 г за добу.
Поєднана прееклампсія – поява протеїнурії після 20 тижнів вагітності на фоні хронічної гіпертензії.
Транзиторна (минуща) гестаційна гіпертензія – нормалізація артеріального тиску у жінки, яка перенесла
гестаційну гіпертензію, упродовж 12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз).
Хронічна гестаційна гіпертензія – гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності та зберігається через 12 тижнів
після пологів.
Еклампсія – судомний напад (напади) у жінки з прееклампсією.
Гіпертензія неуточнена – гіпертензія, виявлена після 20 тижнів вагітності, за умови відсутності інформації щодо
артеріального тиску (АТ) до 20 тижнів вагітності.
Гіпертензію, пов’язану з вагітністю, діагностують та оцінюють за ступенем тяжкості на підставі
діастолічного тиску, який більше характеризує периферичний судинний опір і залежно від емоційного стану жінки
менше змінюється, ніж систолічний. Для визначення об’єму лікування та як мету антигіпертензивної терапії
(цільовий рівень АТ) також використовують діастолічний тиск.
ХРОНІЧНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
1. Класифікація
Таблиця 1. За рівнем артеріального тиску (ВООЗ- Міжнародне товариство гіпертензії, 1999)
Артеріальна гіпертензія Систолічний АТ, мм рт. ст. Діастолічний АТ, мм рт. ст.
1 ступеня (м’яка) 140–159 90–99
2 ступеня (помірна) 160–179 100–109
3 ступеня (тяжка) ≥180 ≥110
Ізольована систолічна ≥140 <90
Таблиця 2. За ураженням органів-мішеней (ВООЗ, 1996 з корективами Укр. товариства кардіологів, 1999)
І ст. Об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней відсутні
ІІ
ст.
Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней без клінічних симптомів з їхнього боку або
порушення функції: - гіпертрофія лівого шлуночка (ЕКГ, ЕхоКГ, рентгенографія);
- генералізоване чи фокальне звуження артерій сітківки;
- мікроальбумінурія, або протеїнурія, або збільшення концентрації креатиніну у плазмі крові (до 177мкмоль/л).
ІІІ
ст.
Є об’єктивні ознаки органічного ураження органів-мішеней за умови наявності клінічних симптомів з їхнього
боку або порушення функції: - серця – інфаркт міокарда, серцева недостатність ІІА стадії чи вище;

4. 4
-мозку – мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки, гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція;
- сітківки – крововиливи та ексудати у сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього;
- нирок – концентрація креатиніну у плазмі крові > 177 мкмоль/л;
- судин – розшаровуюча аневризма аорти
Таблиця 3. Ускладнення артеріальної гіпертензії під час вагітності
Ускладнення з боку матері Ускладнення з боку плода
Еклампсія Прогресування фетоплацентарної недостатності
Порушення мозкового кровообігу Синдром затримки розвитку плода
Гостра поліорганна недостатність Асфіксія та загибель плода
Важкі форми ДВЗ-синдрому (II і III фази)
Відшарування сітківки
Відшарування нормально розташованої плаценти
Таблиця 4. Фактори ризику розвитку артеріальної гіпертензії під час вагітності
Фактори ризику Коментарі
Першовагітні 75% випадків прееклампсії виникають у першовагітних
Крайні межі дітородного віку
Артеріальна гіпертензія частіше розвивається у юних вагітних (17-18 років) і
вікових першонароджуючих (після 30 років)
Прееклампсія у сімейному
анамнезі
Ризик прееклампсії в 3-4 рази вище у жінок, чиї матері і сестри мали цю
патологію
Прееклампсія в анамнезі
попередньої вагітності
Ризик явного гестозу при наступних вагітностях дорівнює 10-15%; ризик
повторного захворювання у жінок з хронічною гіпертонією може досягати 70%
Екстрагенітальні захворювання Хронічні запальні захворювання органів дихання, нирок
Порушення ліпідного обміну:
цукровий діабет,ожиріння
Взаємозв'язок інсулінорезистентності тканин, гіперінсулінемії та артеріальної
гіпергензіі «надані в рамках метаболічного синдрому
Багатоплідність Відносний ризик збільшується в 5 разів при двійні
Міхурцевий занесок.Багатоводдя
РАННІ ГЕСТОЗИ
Ранні гестози - це патологічний стан, який виникає під час вагітності і пов’язане з вагітністтю полісимптомне
захворювання, яке характеризується різноманітністю клінічних симптомів, з яких найбільш виразними являються
порушення функції центральної нервової системи, порушення обміну речовин.
Класифікація: Ранні гестози
• Нудота
• Слинотеча (гіперсалівація)
• Блювання
• Дерматози (дермопатія)
• Зуд вагітних
• Тетанія
• Остеомаляція
• Холестаз
• Гостра жовта дистрофія печінки
• Хорея
• Артропатія
• Бронхіальна астма
Найчастіше у І триместрі вагітності зустрічаються блювання вагітних та слинотеча.
Згідно класифікації Д.Д.Лебедева (1957) виділяють такі ступені токсикозу:
1 ступінь – фаза неврозу
2 ступінь – фаза токсикозу
3 ступінь – фаза дистрофії
Модифікував вказану класифікацію І.П.Іванов (1977) наступним чином:
- легка блювота вагітних
- помірна (середньої важкості ) блювота вагітних
- важка (надмірна, безупинна) блювота вагітних
Таблиця 5. Оцінка ступеня важкості блювання вагітних
Симптоматика
Ступінь важкості блювання
легка середня важка
Апетит Помірно знижений Значно знижений Відсутній
Нудота Помірна Значна Постійна, виснажлива
Салівація Помірна Значна Значна (густа, в’язка слина)

5. 5
Блювання за добу 3-5 разів 6-10 разів 11-15 разів та до безперервної
Частота пульсу в 1 хв. 80-90 90-100 Більше 100
Систолітичний АТ 120-110 мм.ст.ст. 110-100 мм.ст.ст. Менше 100 мм.ст.ст.
Утримання їжі Утримує Частково Не утримує
Зменшення маси тіла
1-3 кг (до 5% від
висхідної маси)
3-5 кг (1 кг за тиждень, 6-
10% від висхідної маси)
Більше 5 кг (2-3 кг за тиждень,
більше 10% від висхідної маси)
Запаморочення Рідко
У 30-40% хворих,
помірно виражене
У 50-60% хворих, значно виражене
Субфібрилітет Відсутній Рідко У 35-80% хворих, значний у 50-60%
Жовтушність склер і
шкіри
Немає У 2-3% хворих У 20-30% хворих
Гіпербілірубінемія Немає
21-40 мкмоль/л (у 20-
30% хворих)
21-60 мкмоль/л (у 70-80 % хворих)
Сухість шкіри + + + + + +
Діурез 900-800 мл 800-700 мл Менше 700 мл
Дефекація 1 раз у 2-3 дні 1 раз у 3-4 дні Тривалі закрепи
Ацетонурія Немає Періодично у 20-50% ++ У 70-100% +++, ++++
ПРЕЕКЛАМПСІЯ/ЕКЛАМПСІЯ
Класифікація Класифікація МКХ-10
Легка прееклампсія або гестаційна гіпертензія
без значної протеїнурії О13
Прееклампсія середньої тяжкості О14.0
Тяжка прееклампсія О14.1
Прееклампсія неуточнена О14.9
Еклампсія О15
Еклампсія під час вагітності О15.0
Еклампсія під час пологів О15.1
Еклампсія в післяпологовому періоді О15.2
Еклампсія неуточнена за терміном О15.3
Рідкі форми гестозів: Дерматоз вагітних: домінуючим симтомом являється свербіння шкіри.
Гострий жировий гепатоз (жирова дистрофія печінки): внаслідок інтоксикації виникає жирове та білкове
переродження клітин печінки. Гостра жирова дистрофія печінки є абсолютним показом до переривання вагітності.
HELLP-синдром.
Таблиця 6. Діагностика. Критерії оцінки ступеня тяжкості прееклампсії (ВООЗ, 1994)
Ознаки
Прееклампсія (ступінь тяжкості)
Легка Середня Тяжка
Діастолічний АТ 90 - 99 мм рт. ст. 100 - 109 мм рт. ст. > 110 мм рт. ст.
Протеїнурія
0,033 - 0,3 г/л - в добовій або до
1 г/л – в разовій порції сечі
0,3 - 5 г/л - в добовій або 1-3
г/л – в разовій порції сечі
> 5 г/л в добовій або > 3 г/л –
в разовій порції сечі
Погодинний діурез Понад 50 мл/год Не менше 40 мл/год Менше 40 мл/год
Набряки На нижніх кінцівках На обличчі, руках Генералізовані, значні
Тромбоцити > 150 тис. 80 - 150 тис. < 80 тис.
Гематокрит 36-38 39-42 Понад 42
Фібриноген Б Негативний (-) Слабопозитивний (+)
Позитивний (++),
різко позитив.(+++)
Креатинін < 75 мкмоль/л 75-120 мкмоль/л > 120 мкмоль/л або олігурія
Сечова кислота < 0,35 ммоль/л 0,35 – 0,45 ммоль/л > 0,45 ммоль/л
Сечовина < 4,5 ммоль/л 4,5 – 8,0 ммоль/л > 8 ммоль/л
Головний біль Немає Інколи може бути Є
Стан очного дна Ангіопатія сітківки Ангіопатія сітківки
Набряк сітківки,
крововиливи
Порушення зору Немає Немає Є
Біль в епігастрії Немає Немає Є
Олігурія <500мл/добу Немає Немає Є
БПП (6 показників), бали ≥7 ≥5 ≤4
Зниження активності
плода
Немає Може бути Є
Примітка. Наявність у вагітної хоча б одного з критеріїв більш тяжкої прееклампсії є підставою для відповідного
діагнозу.

6. 6
Ланки патогенезу гестозу:
- генералізований вазоспазм; - гіповолемія; порушення реологічних та коагуляційних властивостей крові;
- дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові; ендотоксемія, гіпоперфузія тканин;
- порушення структурно-функціональних властивостей клітинних мембран зі зміною життєдіяльності клітин;
- ішемічні та некротичні зміни в тканинах життєво важливих органів з порушенням їх функції.
Таблиця 7. Показники гомеостазу при нормальній та ускладненій гестозом вагітності
Показники Норма при вагітності Норма патології при гестозі
Гематокрит, л/л 34-36 36-38
Гемоглобін, г/л 112-120 120-125
Лімфоцити, % 20-23 19 (не нижче)
Загальний білок, г/л 62-64 60-62
Протромбін, % 100-110 90-100
Фібриноген, г/л 2-4 1,5-2
Тромбоцити, тис. 200-400 140-200
Креатинін, мкмоль/л 47-51 56-90
Сечовина плазми, ммоль/л 2-5 5-7
Натрій плазми, ммоль/л 134-137 140-145
Осмолярність плазми, мосм/кг 279-283 290-310
Білок сечі 0 0,033-0,5
Добова кількість сечі, мл/добу 1050-1800 300-1000
Сапонінова стійкість еритроцитів
Час гемоліза 8,5-9 хв,
процент клітин 18-20%
Час гемоліза 6,0-8,0 хв,
процент клітин 20-22%
АЛТ и ACT
ACT: 11-47 МО/л або 0,18-0,78 мккат/л,
АЛТ: 7-53 МО/л або 0,12-0,88 мккат/л.
Серов В.Н., Маркин С.А., 1987, дополнено Манухиным И.Б. и соавт., 1990
Таблиця 7а. Зміни показників при прееклампсії
Лабор. показники Зміни при розвитку прееклампсії
Гемоглобін та
гематокрит
Підвищення значень показників внаслідок гемоконцентрації. Характерно для прееклампсії
та є індикатором тяжкості процесу.
Лейкоцити Нейтрофільний лейкоцитоз
Тромбоцити Зниження, рівень менше 100 х 103
/л свідчить про розвиток тяжкої прееклампсії
Мазок крові
Наявність фрагментів еритроцитів свідчить про розвиток гемолиза при тяжкій
прееклампсії
Креатинін, сечова
кислота
Підвищення
АСТ, АЛТ, ЛДГ Підвищення визначає тяжкий перебіг
Протеїнурія Повинна розглядатись як прееклампсія, поки не доведено протилежне
Альбумін крові Зниження (вказує на підвищення проникності ендотелія, характерне для прееклампсії).
Таблиця 8. Материнські ускладнення прееклампсії
Загальні ускладнення Акушерські ускладнення
Судоми. Крововилив у мозок
ДВЗ-синдром і тромбоцитопенія
Ниркова недостатність
Гематома, розрив, ураження печінки
Набряк легенів. Смерть
Недостатність матково-плацентарного кровотоку
Передчасне відшарування плаценти
Зростання частоти передчасного розродження
Зростання частоти кесаревого розтину
Таблиця 9. Фактори ризику прееклампсії
Судинні Імуногенетичні
Хронічна гіпертензія
Хронічні захворювання нирок
Колагенові судинні хвороби (СКВ)
Прегестаційний діабет
Вік матері < 15 і > 35 років
Тромбофілія
Відсутність пологів в анамнезі
Прееклампсія в анамнезі. Багатоплідна вагітність
Аномальна плацентація. Повторний шлюб
Сімейний анамнез (прееклампсія у близьких, свекрухи)
Сумісне життя < 1 року перед заплідненням
Антифосфоліпідний синдром. Ожиріння

7. 7
Таблиця 10. Швидкість введення 3,33% розчину сульфату магнію.
Доза сульфату магнію
(в перерахунку на суху речовину)
Швидкість введення
мл/год. крапель/хв.
1 г/год. 33,33 10–11
1,5 г/год. 50 16-17
2 г/год. 66,66 22
3 г/год. 100 33
4 г/год. 133,33 44
Таблиця 11. Дозозалежні клінічні ефекти магнію сульфату
Концентрація MgSO4 у
сироватці крові, мг/мл
Клінічні ефекти
4,8–8,4
8
10
15
17
20–25
Терапевтична профілактика судом
Депресія центральної нервової системи
Втрата глибоких сухожилкових рефлексів
Депресія (параліч) дихального центру
Кома
Зупинка серця
Таблиця 12. Схема застосування діазепаму при тяжкій прееклампсії та еклампсії.
Стартова
доза
10 мг (2 мл) внутрішньовенно протягом 2 хвилин в 10 мл 0,9% розчину хлориду натрію.
Якщо судоми відновились або не припинилися – повторити стартову дозу.
При перевищенні дози 30 мг за 1 годину може виникнути пригнічення або зупинка дихання у хворої!
Підтримую
ча доза
40 мг розчиняють у 500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчині Рингера і вводять внутрішньовенно
зі швидкістю 22 мл/год (6–7 крапель за хвилину). Якщо є можливість введення шприцевим дозатором,
встановлюють швидкість 1,5–1,75 мг діазепаму за годину. За необхідності добову дозу можна підвищити
до 80 мг. Можливе внутрішньом’язове введення препарату по 10 мг через кожні 3–4 години.
Ректальне
введення
За неможливості забезпечити внутрішньовенне введення 20 мг діазепаму необхідно розчинити у 10 мл
0,9% розчину хлориду натрію, ввести шприц з розчином до прямої кишки на половину його довжини та
вприснути його вміст. Після цього стискають сідниці і утримують їх у такому положенні 10 хв.
Також можливе введення розчину діазепаму у пряму кишку через катетер.
Таблиця 13. Оцінка ступеня зрілості шийки матки за шкалою Бішопа (Вishop)
Параметри
Бали
0 1 2
Положення шийки матки щодо
провідної осі тазу
Зміщена до крижів
Між крижами і
провідною віссю тазу
По вісі тазу
Довжина шийки матки (см) ≥ 2 1-2 1≤
Консистенція шийки матки Щільна Розм’якшена м’яка
Відкриття зовнішнього вічка Закритий 1 2
Місце знаходження передлеглої
частини плода
Рухома над входом
у малий таз
Притиснута до входу в
малий таз
Притиснута або
фіксована у вході в
малий таз
0-2 бали – „шийка не зріла”, 3-5 балів – „шийка недостатньо зріла”, ≥ 6 балів – „шийка зріла”. Індукцію
пологової діяльності доцільно проводити при шийці не менше 6-7 балів.
HELLP-синдром - це важка, яка загрожує життю хворої форма перебігу прееклампсії з типовим поєднанням
лабораторно - хімічних показників.
Н - Haemolysis - мікроангіопатична гемолітична анемія.
EL - Elevated Liver enzymes - підвищення концентрації ферментів печінки у плазмі крові.
LP - Low Platelet count - тромбоцитопенія.
Таблиця 14. Критерії діагностики HELLP синдрому
Гемолітична анемія Підвищення активності трансаміназ Зниження кількості тромбоцитів
Цистоцити в крові
Підвищення активності
лактатдегідрогенази (ЛДГ)
Підвищення рівня білірубіну
Підвищення активності
аспартатамінотрансферази (АСТ)
Підвищення активності
аланінамінотрансферази (АЛТ)
Тромбоцитопенія

8. 8
Таблиця 15. Найбільш розповсюджені клінічні ознаки НЕLLР-синдрому
Ознаки HELLP-синдром
Біль в епігастрії та/або в правому підребер'ї +++
Головний біль ++
Жовтяниця +++
Артеріальна гіпертензія +++/-
Протеїнурія (більше 5 г/добу) +++/-
Периферичні набряки ++/-
Нудота, блювання +++
Мозкові та зорові порушення ++/-
Олігурія (менше 400 мл/ добу) ++
Гострий тубулярний некроз ++
Корковий некроз, гематурія ++
Пангіпопітуітаризм ++
Набряк легенів, ціаноз +/-
Слабкість, стомлюваність +/-
Шлункова кровотеча +/-
Крововиливи у місцях ін'єкцій +
Наростаюча печінкова недостатність +
Печінкова кома +/-
Судоми +/-
Лихоманка ++/-
Шкірний зуд +/-
Зниження ваги тіла +
Примітка: +++, ++, +/- — ступынь вираженосты проявів
Таблиця 16. Основоположні лабораторні критерії діагностики НЕLLР-синдрому
Лабораторні показники Зміни при НЕLLP-синдромі
Вміст лейкоцитів в крові В межах норми
Активність амінотрансфераз крові (АЛТ, АСТ) Підвищено до 500 ОД (норма до 35 ОД)
Активність лужної фосфатази Виражене підвищення (у 3 рази та більше)
Концентрація білірубіну в крові 20 мкмоль/л та більше
ШОЕ Знижена
Кількість лімфоцитів у крові Норма або незначне зниження
Концентрація білка в крові Знижена
Кількість тромбоцитів у крові Тромбоцитопенія (менее 100 х 109/л)
Характер еритроцитів у крові Змінені еритроцити з клітинами Барра, поліхромазія
Кількість еритроцитів у крові Гемолітична анемія
Протромбіновий час Збільшений
Концентрація глюкози у крові Знижена
Фактори згортання крові
Коагулопатія споживання: зниження вмісту чинників, для
синтезу яких у печінці необхідний вітамін К, зниження
концентрації антитромбіну III в крові
Концентрація азотистих речовин в крові
(креатинін, сечовина)
Підвищена
Вміст гаптоглобіну в крові Знижений
Таблиця 17. Диференційний діагноз патології печінки, пов'язаної з вагітністю
Симптоми
Холестатичний
гепатоз вагітних
Гостра жирова
дистрофія печінки
Жовтуха при
надмірному
блюванні
Пізній гестоз HELLP-синдром
Анамнез
Жовтуха, свербіж
при попередній
вагітності,
сімейний характер
захворювання
Зв'язок з прийомом
тетрацикліна при
вагітності
- -
Спадкова
схильність
Виникнення
(триместр
вагітності)
ІІ-ІІІ І ІІ-ІІІ
ІІІ
та після пологів
Симптоми, що
передують
жовтусі
Значно виражений,
постійний шкірний
свербіж
Погіршення
загального
самопочуття.
Больовий
Погіршення
загального
самопочуття,
заторможеність.
Болі в епігастрії,
як симптом важкої
прееклампсії.
Збудження
Стомлюваність,
головний біль.
Нудота, блювання,
біль у животі

9. 9
абдомінальний
синдром, печія,
нудота, блювання
Багатоденна і
багаторазова
блювота
Шкірний свербіж
Значно виражений,
постійний
Частіше немає немає немає немає
Диспептичний
синдром
немає Виражений Виражений
Виражений при
тяжкій
прееклампсії
Виражений
Динаміка ваги
тіла
Фізиологічна
прибавка
Втрата ваги протягом
2-6 тижнів. Більше 1
кг за тиждень
Різке зниження
ваги тіла
Патологічна
прибавка ваги тіла
Приріст ваги
Набряки Відсутні
На початку не
виражені.
Нарорстають із
погіршенням стану
Відсутні
Помірно або
значно виражені
Помірно або значно
виражені
Лихоманка Немає
Нерідко в
дожовтушному
періоді, незадовго до
вираженої клініки
захворювання
Виражена
Як наслідок
загострення
запального
процесу в нирках і
передує клініці
гестозу
Не характерна
Жовтяничне
забарвлення
шкіри, слизових
оболонок, склер
З'являється пізно,
виражене
незначно
З'являється пізно,
наростає до
термінальному
періоду
З'являється пізно Не характерна Характерна
Симптоми
недостатності
печінки, кома
Немає
Постійні,
наростають
Немає
Рідко
спостерігаються
навіть при
важкому перебігу
захворювання
Розвиваються
Лейкоцитоз Немає
Виражений
(до 20-30 тис.)
Так Немає Немає
Анемія Немає Немає Може бути
Може бути як
поєднана
патологія
Мікроангіопатична
гемолітична анемія
Розміри печінки
В межах норми
або збільшені
Зменшені Не змінені
В межах норми
або збільшені
Частіше всего
збільшені
Розміри селезінки Не змінені Не змінені Не змінені Не змінені Не змінені
АТ Нормотензія
Спочатку в нормі,
рідко тенденція до
незначної гіпертензії,
надалі прогресує
гіпотензія. ДАТ в
норми або знижено
Гіпотензія
Виражена
гіпертензія, ДАТ
значно
підвищений
Нерізко виражене
підвищення при
вираженій протеїнурії
ЧСС В межах норми
Постійна, виражена
тахікардія
Тахікардія до 120
уд. за 1 хв
Помірна
поступово
наростаюча
тахікардія
В межах норми
Клінічні прояви
синдрому ДВЗ
Відсутні, мало
виражені, можлива
кровотеча в
післяпологовому
періоді
Виникають рано
(блювота з домішками
крові, кровоточивість
ясен, відшарування
плаценти), швидко
наростають
Ознаки
гіперкоагуляції
Є у вигляді
ПВНРП,
коагулопатичні
кровотечі у
післяпологовому
періоді
Різко виражені
Прогноз для плода
Сприятливий,
погіршення
пов'язані з
ризиком
передчасних
пологів
Антенатальна
загибель плода
Розвиток
плацентарної
недостатності з
подальшим
несприятливим
результатом
Висока
перинатальна
(антенатальна)
смертність,
хронічна гіпоксія,
гіпотрофія,
незрілість
Висока перинатальна
(антенатальна)
смертність, хронічна
гіпоксія, гіпотрофія,
незрілість
Цитоліз: рівні
АлАТ, АсАТ
Підвищення
< 300 ОД
Підвищення
< 500 ОД
Підвищення
< 200 ОД
- Підвищення
Загальний Реакція пряма, в Реакція пряма, Реакція пряма і В межах норми Різко підвищений

10. 10
білірубін межах норми помірне підвищення непряма непрямий
Сечовина Різке підвищення В межах норми Підвищення Підвищення Підвищення
Креатинін Підвищення В межах норми Підвищення
Значне
підвищення
Підвищення
Лабораторні
ознаки синдрому
ДВЗ
Різко виражені
(75% хворих)
Не виражені
(гіпопротромбінемія)
Не змінені Різко виражені
Тромбоцитопенія.
ДВЗ-синдром
(до 20% хворих)
Ангіоретинопатія
Не присуща, іноді
спостерігається
Відсутня Відсутня
Присуща, значно
виражена
Присуща
Таблиця 18. Диференційно-діагностичні ознаки гестоза,
гіпертонічної хвороби, гломерулонефрита і пієлонефрита
Ознаки Гестоз
Гипертонічна
хвороба
Гломерулонефрит Пієлонефрит
Анамнез
Відсутність
захворювань нирок та
підвищення АТ до
вагітності
Захворювань нирок
немає і не було; АТ
підвищувався до і на
початку вагітності
Захворювання нирок було
до вагітності
Інфекційні
захворювання сечових
шляхів: пієлонефрит,
цистит - були до або на
початку вагітності
Час появи
захворювання
або його
загострення
У другій половині
вагітності, частіше
після 22 тижнів
До вагітності, на
початку вагітності
Гострий нефрит і
загострення хронічного під
час вагітності рідкісні і
виникають незалежно від
терміну вагітності
До вагітності, при
любому терміні
вагітності, але частіше
в II триместрі
Артеріальний
тиск
Підвищується
зазвичай пізніше 22
тижнів
Стабільно або
підвищується на
початку і в кінці
вагітності
При гіпертонічній і
змішаній формах нефриту
підвищений, при інших
нормальне
Частіше нормальне, але
може бути підвищено
Стан очного дна
Спазм артерій
сітківки
Спазм артерій, рідше
ангіоретинопатія,
симптом Салюса,
вогнищеві зміни в
сітківці
Спазм артерій сітківки при
підвищеному АТ
Спазм артерій сітківки
при підвищеному АТ
Набряки Зазвичай присутні Відсутні
При нефротичній і
змішаної формах присутні
Відсутні
Діурез Зменшений Нормальний
Зменшений при
нефротичній і змішаній
формах
Нормальний
Відносна
щільність сечі
(проба
Зимницького)
Нормальна Нормальна
Нормальна, рідше знижена
при порушенні функції
нирок
Понижена, рідше
нормальна
Протеїнурія Частіше наявна Рідко Частіше наявна
Чаще наявная, але
менше 1 г/л
Гематурія Відсутня Відсутня Наявна Відсутня
Цилиндрурія Частіше наявна
Клубочкова
фільтрація
Менше 60 мл/хв Нормальна Менше 60 мл/хв Частіше нормальна
Проба
Нечипоренко
Виражена циліндрурія
Підвищена кількість
еритроцитів, виражена
циліндрурія
Підвищена кількість
лейкоцитів
Бактеріурія Відсутня Відсутня Відсутня
Більше 105
в 1 мл при
загостренні процесу

11. 11
Таблиця 19. Медикаментозне лікування артеріальної гіпертензії під час вагітності
Медикаментозне лікування артеріальної
гіпертензії під час вагітності
Фармаколо-
гічна
група, підгрупа Препарат
Катего
рія
FDA
Режим застосування Макс.
добова
доза
(мг)
Приміткибазисна
терапія
(per os)
швидке
зниження
АТ
Центральні a2-
адреноагоністи
Метилдофа В 250–500 мг
3–4 рази
– 4000 Початкове
лікування АГ
(препарат вибору)
Клонідин С 0,075–0,2 мг
2–4 рази
0,15–0,2 мг
під язик або
0,5–1 мл 0,01%
р-ну в/м чи в/в
1,2
b-блокатори
неселективні
b1-селективні
Піндолол С 5–15 мг
2 рази
– 60
Окспренолол С 20–80 мг
2–3 рази
– 240
Атенолол C 25–100 мг
1 раз
– 100 Спричиняє
затримку
утробного росту
Медикаментозне лікування артеріальної
гіпертензії під час вагітності
Фармакологічна
група, підгрупа
Препарат
Катег
орія
FDA
Режим застосування Макс.
добова
доза
(мг)
Приміткибазисна
терапія (per
os)
швидке зниження
АТ
b1-селективні
з
властивостями
a-блокатора
Метопролол С 12,5–50 мг
2 рази
– 200
Лабеталол С 100–400 мг
2–3 рази
10–20 мг в/в
болюсно кожні 10
хв
(до 300 мг) або в/в
краплинно 1–2
мг/хв
2400 Як базисну терапію
призначають за
неефективності
метилдофи
(препарат другої
лінії)
Антагоністи
кальцію
дигідропіридини Ніфедипін
Ніфедипін
пролонг. дії
С
С
10–20 мг
3-4 рази
20–40 мг
2 рази
5–10 мг під язик
чи розжувати
або у формі
крапель кожні 2–
3 год
–.
100
–“–
Не рекомендується
одночасно з
сульфатом магнію
(небезпека надмірної
гіпотензії,
пригнічення
нервово-м’язової
функції, депресії
міокарда, дистресу
плода)
–“–

12. 12
Медикаментозне лікування артеріальної
гіпертензії під час вагітності
Фармаколо-гічна
група, підгрупа
Препарат
Катег
орія
FDA
Режим застосування Макс.
добова
доза
(мг)
Приміткибазисна
терапія
(per os)
швидке зниження
АТ
Фенілалкіл-
аміни
Верапаміл В 40–80
мг
3–4 рази
– 480 Як базисний
антигіпертензивний
препарат у вагітних
застосовується
зрідка
Міотропні
вазодилататори
артеріолярні Гідралазин С 10–50
мг
2–3 рази
5–10 мг в/в болюсно
кожні 20 хв або
в/в краплинно 0,5-1
мг/год чи 10–20 мг в/м
300 Менш ефективний
ніж інші
антигіпертензивні
засоби. Застосо-
вують усе рідше
артеріолярно-
венулярні
Нітропруси
д натрію
С – В/в інфузія
0,25–0,5 мкг/кг/хв
120
мкг/кг
Лише за відсутності
гіпотензивного
ефекту від інших
засобів. Не можна
вводити понад 4
годин
Медикаментозне лікування артеріальної
гіпертензії під час вагітності
Фармаколо-
гічна
група, підгрупа Препарат
Катего
рія
FDA
Режим застосування
Макс.
добова
доза (мг)
Приміткибазисна
терапія (per
os)
швидке
зниження
АТ
Діуретики
тіазидні Гідрохлор­
тіазид
С 12,5–50 мг
1 раз
– 100
Як базисна терапія –
лише у випадках АГ із
сер­цевою чи
нирковою
недостатністю
петльові Фуросемід С – В/в
болюсно
40–100 мг
200 Лише у разі набряку
легенів чи гострій
нирковій
недостатності
Альфа-
адреноблока-
тори
a1-блокатори Празозин С 0,5–4 мг
3–4 рази
– 20 Препарат третьої лінії.
Застосовують рідко в
комбінації з b-
блокатором
неселективні
блокатори
Пророксан С – 2–3 мл 1%
р-ну в/м
90 У разі неускладненого
гіпертензивного кризу
з вегетативними
порушеннями
Медикаментозне лікування артеріальної
гіпертензії під час вагітності
Фармаколо-
гічна
група, підгрупа Препарат
Катего
рія
FDA
Режим застосування Макс.
добова
доза
(мг)
Приміткибазисна
терапія (per
os)
швидке зниження
АТ
Заспокійливі Сульфат
магнію
В – 4 г в/в болюсно з
подальшою
безперервною
інфузією
1–3 г/год
28 г Знижує АТ, але
застосовується
виключно для
поперед­ження
або лікування
судомного
нападу у разі
приєднання
прееклампсії/ек­
ламп­сії

13. 13
Набряк, крововилив у сітківку ока
Різко снижений матково-плацентарний і пуповинний кровотік, ЗВУР плода
Рис. 1. Набряк та крововилив у сітківку ока
Доплерометрія судин – вимірювання швидкості кровотоку в артеріальних судинах плода
Рис.2. Нормальна крива доплерометрії артерії пуповини плода:
S/D – систоло-діастолічне відношення; IR = (S-D)/S – індекс резистентності; IP = (S-D)/A - пульсаційний індекс
Таблиця 20. Систоло-діастолічне відношення швидкості кровотока в судинах фетоплацентарного комплексу
Назва судини 20-24 тиж. 28-33 тиж. 34-41 тиж.
Маткова артерія ≥ 2,6 ≥ 2,4 ≥ 2,4
Артерія пуповини ≥ 4,5 ≥ 3,3 ≥ 3,0
Середня мозкова артерія ≤ 3,0 ≤ 2,5 ≤ 2,3
Аорта ≥ 8,5 ≥ 8,0 ≥ 7,5
Набряк, крововилив у сітківку ока
нижений матково-плацентарний і пуповинний кровотік, ЗВУР плода
Рис.2а. Негативний (реверсний, зворотний) – кровотік у фазі діастоли набуває зворотного напрямку
(діастолічний компонент нижче ізолінії). Свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода.

14. 14
Рис.2б. Нульовий – кровотік у фазі діастоли припиняється (відсутній діастолічний компонент).
Рис.2в. Сповільнений кровотік – зниження діастолічного компоненту,
співвідношення амплітуди систоли до діастоли ставить більше 3.
Таблиця 21. Типи гемодинаміки у вагітних з прееклампсією та базова антигіпертензивна терапія
Показник САТ
мм рт.ст
УОС
мл
ХОС
л/хв.
СІ
л/хв/м2
ЗПОС
Дин∙ см-5∙ с-1
Базові
препаратиТип гемодинаміки
Норма у вагітних 85  5 49  10 4,2  0,3 2,3  0,6 1500  150 -------
Гіперкінетичний

(N>10%)

(N>25%)


4,2 /хв./м2

(N>25%)
Лабеталол до 2 мг/кг/добу +
ніфедіпін − 0,05 мг/кг/добу
Еукінетичний  N N або  N або 

(N>25%)
Метилдофа до
12,3 мг/кг/добу + ніфедіпін −
0,05 мг/кг/добу
Гіпокінетичний     
Клонідін 0,00375 мг/кг/добу
+ ніфедіпін − 0,05 мг/кг/добу

15. 15
Таблиця 22. Етапи перебігу еклампсії
Еклампсія
Аура, передвісники судом ( головний біль, біль під грудьми, порушення
зору) (триває 20-30 сек).
Мілкі фібрилярні посмикування м’язів верхніх кінцівок, повік, опускання
кутів рота, погляд фіксований, дихання збережено. Гіпертензія > 180/120
мм рт. ст. Набряк і крововилив у сітківку. Стаз і тромбоз у артеріолах
крупного калібра (> 50 мкм). Олігоанурія, клубочкова фільтрація менее 50
мл/год. Гіперазотемія. Низька оцінка життєдіяльності плода, < 5 балів за
Фішером, гіпотрофія, ретардація плода.
I пер
Тонічні судоми (30-40 сек) – тулуб напружується, обличчя бліде, тризм
жувальних м’язів, розширені зіниці, свідомість відсутня, апноє, пульс
слабкий, настає стан непритомності. Він є небезпечний для матері й плода.
II пер
Клонічні судоми (30-60 сек) – проявляється бурхливим хаотичним скороченням
м'язів обличчя, тулуба і кінцівок, які йдуть зверху вниз. Свідомість відсутня,
апноє, пульс ледве відчутний. Потім судоми слабшають, виникає хрипке
дихання, з рота виділяється піна забарвлена кров'ю (прикушування язика).
IІI пер
Розрішення нападу: судоми припиняються, хвора ще деякий час перебуває у
коматозному стані. Поступове відновлення дихання, слина з домішками
крові, рожевий колір обличчя, звужуються зіниці, визначається пульс,
кома проходить, повертається свідомість, амнезія. Відчуває слабкість,
головний біль.
IV пер
Екламптичний статус – 2 та більше екламптичних нападів, тривала втрата свідомості після нападу, втрата
свідомості без нападу судом.
Загальні вимоги до ведення хворих з тяжкими формами пізніх гестозів.
1. Індивідуальна палата з інтенсивним цілодобовим спостереженням медичного персоналу в умовах відділення
інтенсивної терапії.
2. Дотримання принципу трьох катетерів:
- обов’язкова катетеризація центральних судин (переважно підключичної вени) для тривалої інфузійноі терапії і
контролю ЦВД;
- катетеризація сечового міхура для контролю за погодинним діурезом;
- трансназальна катетеризація шлунку для евакуації його секрету та профілактики синдрому Мендельсона під час
інтенсивної терапії і кесарева розтину.
3. Наявність дихальної апаратури для інгаляції закису азоту і кисню чи проведення ШВЛ.
4. Кардіомонітор не спостереження.
5. Клініко-біохімічний консоль основних показників.
Перша допомога при розвинені судом і коми.
1. Хвору вкладають на рівну поверхню, уникаючи пошкоджень, і повертають її голову у бік.
2. Звільняють її дихальні шляхи, відкривають рот за допомогою ложки або шпателя, витягають уперед язик і по
можливості аспірують вміст порожнини рота.
3. При відновлені спонтанного дихання після нападу подається кисень. При тривалому апное негайно починають
допоміжну вентиляцію.
4. При припинені серцевої діяльності паралельно з ШВЛ виконують закритий масаж серця й усі прийоми серцево-
судинної реанімації.
5. Для припинення судом в/в крім 20мл 25% розчину сірчастого магнію вводять 0,002г сибазону і повторюють
введення через 10хв. 0,01г.
Препаратом вибору для протисудомної терапії вважається сульфат магнію, що має протисудомну та седативну
дію, не викликає помітного пригнічення свідомості, що дозволяє зняти проблему диференціації між глибиною
медикаметозної алергії нейролептиками, седативними і наркотичними препаратами. Сульфат магнію має ще й сечогінний
і гіпотензивний ефект, а також знижує внутрішньочерепний тиск.Доза залежить від жінки і рівнів АТ.
HELLP-синдром - це важка, яка загрожує життю хворої форма перебігу прееклампсії з типовим поєднанням
лабораторно - хімічних показників.
Н - Haemolysis - мікроангіопатична гемолітична анемія.
EL - Elevated Liver enzymes -підвищення концентрації ферментів печінки у плазмі крові.
LP - Low Platelet count - тромбоцитопенія.

16. 16
Таблиця 23. Симптоми HELLP-синдрому
Симптоми Прояви
Специфічні Гемоліз. Збільшення печінкових ферментів. Тромбоцитопенія
Неспецифічні
Недомогання. Головний біль. Втома. Нудота, блювання. Болі в животі, правому
підребер’ї
Характерні
Блювання з домішками крові. Жовтуха. Судоми. Крововиливи у місцях уколів.
Наростаюча печінкова недостатність та кома.
ЗАСТОСУВАННЯ ІНФУЗІЙНИХ РОЗЧИНІВ В ЛІКУВАННІ ПРЕЕКЛАМПСІЇ
Таблиця 24. Порівняльна характеристика колоїдних та кристалоїдних розчинів
Препарат Переваги Недоліки
Колоїди
Менший об’єм інфузій
Тривале збільшення ОЦК
Менше периферичних набряків
Більш високе DO2
Більша вартість
Коагулопатія (декстрани > ГЕК)
Набряк легень
Зниження Са++ (альбумин). Осмодіурез (декстрани)
Кристалоїди
Менша вартість. Заміщення
секвестрованої інтерстиціальної рідини
Корокочасний ефект. Периферичні набряки, набряк
легень (гіпоальбумінемія + високе ТЗЛА)
Низький волемічний коефіціент
Вибір препаратів
Колоїди
Альбумин
Розчини
гідроксиетил
крохмалю
Розчини
желатини
Кристалоїди
Рингер-лактат, фіз. розчин т.д.
Розчини
декстранів
Рис. 3. Вибір колоїдних та кристалоїдних препаратів
Таблиця 25. Характеристика колоїдних розчинів
Колоїд
Концентрація
(%)
ММ
(дальтон)
ВК (%)
КОТ
(мм рт.ст)
Час полуви-
ведення
Альбумін 5 69 000 80 20 >24
Декстран 70
(поліглюкин)
6 70 000 145 55 12
Декстран 40
(реополіглюкин)
10 40 000 170 90 6
Модифікований
желатин (Гелофузин)
4 30 000 100 28 9
ГЕК 130/0.42
(Венофундин)
6 130 000 100 38 <24

17. 17
Таблиця 26. Характеристика плазми крові
Переваги Недоліки
Вміщує фактори згортання крові
Підвищує КОТ плазми крові
Зменшує інтерстиціальний набряк отек
Попереджує розвиток ДВЗ, основний компонент його
терапії
1.Інфікування Гепатит С 1 : 3300
Гепатит В - 1 : 200000. ВІЛ - 1 : 225000)
2.Трансфузійний набряк легень - 1 : 5000
3.Ушкодження ендотелію лейкоцитами та активація
нейтрофілів
Свіжозаморожена плазма (СЗП) - суміш з трьох основних білків: альбумину, глобулину та фібриногену.
Концентрація альбуміну у 2 рази більше ніж глобулину і в 15 разів выще,ніж фібриногену. 75% КОТ СЗП формується за
рахунок альбумину. До інфузійно-трансфузійної програми доцільно включати донорську СЗП для ліквідації
гіпопротеїнемії (показники білка плазми < 55 г/л), нормалізації співвідношення антикоагулянти/прокоагулянти що є
профілактикою кровотеч у пологах і післяпологовому періоді (С).
Таблиця 27. Характеристика плазми крові
Переваги Недоліки
Ефективно підвищують ОЦК
Відносно великий ВК 145 – 170%
Сприяють поліпшенню мікроциркуляції
Тривалий ефект
1.Впливають на систему коагуляції (дозозалежний ефект)
2.Активують фібриноліз
3.Пригнічують активність VIII фактору
4.Пригнічують агрегацію тромбоцитів
5.Викликають тромбоцитопенію
6.Ускладнюють визначення групи крові
7.Можливий розвиток ГНН у дозі > 20 мл/кг
8.Довго перебувають у організмі
Таблиця 28. Характеристика препаратів желатини (Гелофузин)
Переваги Недоліки
Не впливає на систему гемостазу
Високий ВК (100%)
Можливість введення великих доз - до 200
мл/кг
1.Підвищує викид інтерлейкину 1β
2.Зменшує концентрацію фібронектину
3.Підвищує проникливість ендотелію при прееклампсії та
еклампсії.
Перше покоління
670/0.75
450/0.5 (Стабизол)
Друге покоління
200/0.62
200/0.5 (Рефортан)
70/0.5
Третє покоління
130/0.4
130/0.42(Венофундин)
Побічні
ефекти
Обмеження
дози
Нове покоління гідроксиетилкрохмалів -
шлях до досконалості
Рис 4. Нове покоління гідроксиетилкрохмалів

18. 18
Таблиця 29. Гідроксиетилкрохмалі. Порівняння між групами колоїдів
Декстрани ГЭК Гело-
фузин
70 40 450/0.7
(Стабізол)
200/0.5
(Рефорта
н)
130/0.42
(Венофундин)
Час
знаходження в
плазмі
декілька
днів
< 24 г
> 4
месяців
~ 1-5
днів
< 24 г < 24 г
Накопичення в
тканинах так так так да ні ні
Час
знаходження в
тканинах
3-4
тижні
декілька
днів
> 2
років
1-2
роки
декілька
днів
декілька
днів
Вплив на
коагуляцію +++ +++ +++ ++ + +/-
Обмеження
дози 1.2 г /
кг МТ
1.2 г /
кг МТ
1.2 г /
кг МТ
2.0 г /
кг МТ
3.0 г /
кг МТ
Без
обмежень
Гідроксиетилкрохмалі
Порівняння між групами колоїдів
Рис. 5. Гравідограма розвитку плода
Використана література при написанні розділу:
1. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского,
Г.М.Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- 1200 с. - (Серия "Национальные руководства").
2. Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б.Г. Гестозы.- М.: Медицинское информационное
агентство, 2 0 0 5 . — 312 с.
3. Запорожан В. М., Цегельський М. Р., Рожковська Н. М. Акушерство і гінекологія. Підручник: Т. 1. — Одеса:
Одес. держ. мед. ун-т, 2005. — С. 373-382.
4. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Чукарева Н.А. Гестационная гипертензия. Критерии и методы диагностики.
Принципы терапии. (Учебное пособие).- Москва, 2003.- 36 с.
5. Серов В.Н., Маркин С А., 1987, дополнено Манухиным И.5. исоивг., 1990
6. Наказ МОЗ України № 676 від 31 грудня 2004 р. Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної
допомоги «Гіпертензивні розлади під час вагітності».

19. 19
Розділ 2. НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
Класифікація згідно з МКХ-10:
Загрозливий аборт О20.0
Спонтанний аборт О03:
Неповний аборт О03-О03.4
Повний аборт О03.5-О03.9
Звичний викидень N96
Передчасні пологи О60
Невиношування вагітності
 ранній спонтанний аборт – спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів;
 пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів;
 передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154 – 259 днів).
В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:
І. Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) – вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до
22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.
За стадіями розвитку виділяють:
 Загрозливий аборт;
 Аборт в ходу;
 Неповний аборт;
 Повний аборт.
 Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);
 Інфікований аборт.
ІІ. Звичне невиношування вагітності (звичний викидень) – визначається як наслідок двох або більше
вагітностей поспіль, що закінчились самовільним викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна
вагітність, то такий стан визначається як „вторинний звичний” викидень", якщо ні – використовується термін
„первинний звичний викидень".
Таблиця 30. Ознаки вагітності в першому триместрі
Дані анамнезу Дані об’єктивного огляду УЗД
Дані лабораторних
досліджень
- Затримка
менструації
- Нудота,
блювання,
смакові примхи,
зміни смакових
відчуттів
- Збільшення розмірів матки, зміни
консистенції та форми матки, які свідчать
про наявність вагітності (ознаки Гентера,
Горвіца-Гегара, Піскачека, Снегірьова).
- Пом’якшення шийки матки та ціаноз стінок
піхви.
- Збільшення та нагрубання молочних залоз.
- Візуалізація
плідного яйця,
ембріону/плода
(залежно від
терміну вагітності)
- Позитивний
гравітест (якісний тест)
- Підвищення вмісту
ХГЛ в сироватці крові
(кількісний тест)
Таблиця 31. Розподіл хромосомних аномалій при СА:
Трісомія (+ 13 +, 16 [найбільш часто]) + 18 +, 21 42,1%
Тріплоїдія (від 3n до 69) 15,5 %
Тетраплоїдія (від 4n до 92) 4,2 %
Моносомія X (45, X) 23,8 %
Інші 14,4 %
Таблиця 32. Частота зустрічі хромосомних порушень при мимовільних абортах.
Термін вагітності (тиж.) % хромосомних порушень
0-7 16,3
8-11 50,0
12-15 39,0
16-19 16,8
20-23 15,8
24-28 6,9

20. 20
Таблиця 33. Діагностика самовільного переривання вагітності
Дані анамнезу Скарги вагітної
Клінічні
ознаки
Результати ендоскопічного
обстеж.
Результати УЗД
ЗАГРОЗЛИВИЙ АБОРТ
1. Пізнє менархе та
тривалий період становлення
менструального циклу.
2. Захворювання вірусної
етіології та інфекційно-
алергічного характеру в пре-
та пубертатному періоді у
дівчат.
3. Розлад менструального
циклу.
4. Медичні аборти, особливо
перший аборт, їх ускладнен.
5. Безпліддя, особливо
вилікуване методами
допоміжних репродуктивних
технологій.
6. Наявність самовільного
переривання попередніх
вагітностей.
7. Перинатальні втрати в
анамнезі.
8. Патологічний перебіг
попередніх вагітностей та
пологів.
9. Гінекологічні операції.
10. Перенесені TORCH-
інфекції в репродуктивному
періоді.
11. Хронічні захворювання в
анамнезі (у т.ч. хр. тонзіліт,
пупковий сепсис).
12. Алергічні захворювання
полівалентного характеру.
13. Провокуючі фактори
(травма, падіння, фізичне
навантаження, coitus).
1. Болі внизу
живота, нижньому
відділі спини.
2. Відчуття
тяжкості, тиску на
сечовий міхур,
пряму кишку,
піхву, дискомфорт
в надлобковій
ділянці.
3. Наявність
кров’янистих
виділень, але вони
можуть бути
відсутні. Виділення
мізерні, темні чи
бурі, іноді яскраві у
дні відповідно
припустимих
місячних, які є
критичними.
1. Збудливість
матки,
підвищення її
тонусу.
2. Зниження
базальної
(ректальної)
температури у І
триместрі до 370
С
і нижче.
3. Розм’якшення,
вкорочення
шийки матки,
іноді шийка
матки може бути
сформована.
4. Зовнішнє
вічко закрите, але
може
спостерігатись і
його відкриття.
У ІІ триместрі:
5. Пролабування
плідного міхура.
6. Відходження
навколоплідних
вод.
1. Зміни кольпоцитограми
(естрогенний тип мазка,
збільшення каріопіктонічного
індексу до 50% і вище).
2. Зменшення вмісту
хоріонічного гонадотропіну у
крові та співвідношення вмісту
естрогенів та прогестерону у
плазмі крові (при
фізіологічному перебігу
вагітності він дорівнює 1:5).
3. Наявність змін у
концентраціях плацентарного
лактогену, естріолу,
естрадіолу, a-фетопротеїну.
4. Підвищення
дегідроепіанлростендіолу,
кортизолу, тестостерону, 17-
гідропрогестерону, 17-
кетостероїдів, андростерону у
крові – при гіперандрогенії.
5. Зниження вільних Т4, Т3
при підвищенні ТТГ – при
гіпотиреозі.
6. Т4, Т3 підвищені, зниження
ТТГ, підвищення
тіреостимульованих антитіл
(гіпертиреоз).
7. РН-метрія виділень  4,4 
бактеріологічне дослідження,
зшкребок цервікального
каналу  виявлення антигенів
до інфекції TORCH методом
ПЦР і співвідношення антитіл
за методом ІФА.
Ехографічні прояви
загрози аборту
передують клінічним.
1. Наявність
локального
потовщення міометрію
у вигляді валика, що
випинається у
порожнину матки.
2. Деформація
контурів плідного
яйця, його вдавлення
за рахунок гіпертонусу
матки.
3. Низьке розміщення
яйця (ембріона, плода)
в порожнині матки.
4. Відсутність
жовтого тіла вагітності
у яєчниках.
5. Наявність дільниць
відшарування хоріону
чи плаценти.
6. Ознаки ІЦН:
а) вкорочення шийки
матки до 3 см і менше;
б) збільшення
діаметру внутрішнього
зіву шийки матки
більше 1 см.
У ІІ триместрі:
Пролабування
плідного міхура у
цервікальний канал.
АБОРТ “В ХОДУ”
Ті самі 1. Сильні
переймоподібні
болі внизу живота.
2. Кров’янисті
виділення значні.
Підтікання вод.
1. Розкриття
шийки матки.
2. Плідне яйце
частково у
цервікальному
каналі та піхві.
Ті самі. 1. Плідне яйце
розташоване низько,
частково у
цервікальному каналі.
НЕПОВНИЙ АБОРТ
Ті самі 1. Болі внизу
живота незначної
інтенсивності.
2. Кров’янисті
виділення з піхви
різного ступеня
вираженості.
1. Величина
матки менша
терміну
вагітності.
2. Консистенція
матки не щільна.
Цервікальний
канал відкритий.
- 1. Порожнина матки
розширена, плідне
яйце не візуалізується.
ПОВНИЙ АБОРТ
Ті самі 1. Болі внизу
живота.
2. Кров’янисті
виділення з піхви
припиняються.
1. Величина
матки менша
терміну
вагітності.
2. Цервікальни
й канал закритий.
- 1. Порожнина матки
вільна, щілиноподібна.

21. 21
Таблиця 34. Прогностичні критерії прогресування вагітності
Ознаки Сприятливий прогноз Несприятливий прогноз
Анамнез Прогресуюча вагітність Наявність спонтанних абортів
Вік жінки >34 років
Сонографі
чні
Наявність серцевих
скорочень при КТР
плода 6 мм
(трансвагінально)
Відсутність брадікардії
Відсутність серцевих скорочень при КТР плода 6 мм (трансвагінально) 10
мм (трансабдомінально). Брадикардія.
Пусте плідне яйце діаметром 15мм при терміні гестації 7 тижнів, 21мм -
при терміні 8 тижнів. (достовірність ознаки 90.8%)
Діаметр плідного яйця 17 – 20 мм та більше при відсутності в ньому
ембріона або жовточного мішка. (достовірність ознаки 100%).
Відповідність ембріону
розмірам плідного яйця
Невідповідність розмірів ембріону розмірам плідного яйця
Ріст плідного яйця в
динаміці
Відсутність росту плідного яйця через 7-10 днів.
Субхоріальна гематома. (чим більше гематома тим гірше прогноз).
Біохімічні Нормальний рівень
біохімічних маркерів
Рівень ХГЛ нижче норми для гестаційного віку
Рівень ХГЛ зростає менш ніж на 66% за 48 годин (до 8 тижнів вагітності)
або знижується.
Вміст прогестерону нижче норми для гестаційного віку та знижується
Таблиця 35. Алгоритм діагностики невиношування вагітності
АЛГОРИТМ ДІАГНОСТИКИ НЕВИНОШУВАННЯ ВАГІТНОСТІ
СКАРГИ ВАГІТНОЇ
Аналіз клінічних проявів Лабораторні дослідження Інструментальні
обстеження
- больовий синдром
- характер кровотеч
- стан шийки матки
- величина матки
- ознаки початку
пологової діяльності
Діагностика інфекційних
захворювань
Діагностика ендокринних
порушень
Медико-генетичне
обстеження
Наявність клінічних ознак та допоміжних
інструментально-лабораторних обстежень,
які підтверджують невиношування
вагітності
Лікування вагітної за обліком
з'ясованої причини
Спостереження в умовах жіночої
консультації
- УЗД органів малого таза
- КТГ плода
- доплерометричні
обстеження системи мати-
плацента-плід
Відсутність клінічних ознак та допоміжних
інструментально-лабораторних обстежень,
які підтверджують невиношування
вагітності

22. 22
Таблиця 36. Терапія загрозливого аборту.
Лікувальний захід Ефективність ( доказові дані )
Ліжковий режим та утримання від статевого
життя
За даними різних досліджень ефективність помірна.
Спазмолітична терапія
Седативна терапія
Немає доказів ефективного та безпечного застосування з
метою попередження переривання вагітності.
Препарати прогестерону
Для лікування загрозливого аборту
використовуються: масляний розчин прогестерону
(внутрішньомязово) мікронізований прогестерон
(вагінально або перорально ), синтетичні похідні
прогестерону (перорально).
Не виявлено статистично достовірної різниці
ефективності різних способів призначення
прогестерону (в/м, перорально, інтравагінально)
Їх не можна призначати одночасно
Не доведено переваги будь якої схеми та не
визначено оптимальний термін використання
прогестерону.
Дози прогестерону, які б відповідали критеріям
ефективності та безпечності, невідомі.
Показання для застосування прогестерону:
Наявність в анамнезі двох та більше спонтанних викиднів в
першому триместрі (звичний викидень)
Доведена до вагітності недостатність лютеінової фази
Виліковане безпліддя
Вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій
Застосування прогестерону за будь-якими іншими
показаннями не має доведеної ефективності.
Рутинне призначення гестагенних препаратів при загрозі
переривання вагітності не підвищує відсоток виношування, в
зв’язку з чим не є виправданим. (А)
У будь якому разі не слід перевищувати дози, встановлені
виробником.
Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики,
динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл.4).
Таблиця 37. Моніторинг ефективності лікування.
Метод Режим проведення
Спостереження за динамікою змін
клінічних симптомів
Двічі на добу та більше в разі необхідності
Визначення гормонального статусу
вагітності нижче наведеними методами:
-визначення рівнів ХГЛ в сироватці крові в
динаміці
-визначення вмісту прогестерону в
сироватці крові в динаміці
-гормональна кольпоцитологія
-вимірювання базальної (ректальної)
температури (до 12 тижнів)
У терміні до 8 тижнів - через 48 годин, а потім один раз на
тиждень до зникнення симптомів
У терміні після 8 тижнів - один раз на тиждень до зникнення
симптомів
Один раз на тиждень, до зникнення симптомів
Один раз на тиждень. Протягом всього лікування
УЗД Використовується з метою підтвердження вагітності що
розвивається. Не має самостійного значення в діагностиці
переривання вагітності.
Таблиця 38. Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності
№ Характер обстеження
До настання
вагітності
Під час
вагітності
1
Вивчення анамнезу (менструальна, генеративна функція
захворювання)
+ +
2
Огляд спеціалістів за показаннями (ендокринолога, імунолога,
генетика, нефролога, психотерапевта, ЛОР, терапевта,
невролога)
+ +
3
Бактеріологічне, бактеріоскопічне та вірусологічне обстеження
на урогенітальні інфекції
+ +
4
Тести функціональної діагностики (базальна температура),
кольпоцитологія
+
+
-
5
Визначення гормонів та їх метаболітів за показаннями (статеві
гормони, гіпофіза та щитовидної залози у крові; екскреція
ДЕАС, кортизолу, 17-КС, 17- гідропрогестерону)
+ +
6 УЗД + +
7 Стан гіпофіза (МРТ, RÖ–графія турецьк. сідла) за показаннями + -
8
Імунологічне обстеження за показаннями (АВ0 та Rh антитіл;
антитіла до фосфоліпідів, кардіоліпінів, β2 глікопротеіду та
фетальних антигенів, визначення вовчакового антикоагулянту)
+ +
9
Антитіла до ХГЛ;
антиспермальні та антиоваріальні антитіла за показаннями
+
+
+
-

23. 23
10 Генетичне обстеження (каріотип подружжя) + -
11 Пренатальна діагностика - +
12 Гістеросальпінгографія та гістероскопія за показаннями + -
13 Гемостазіограма Дослідження системи гемостазу + +
14 Визначення стану шийки матки + з 12 тижня
15 Доплерометрія плодово-плацентарного кровотоку З 16 тижня
16 КТГ З 32 тижня
Рис. 6. Схема ведення пацієнток із загрозливим самовільним викиднем
Загрозливий самовільний викидень
+ Симптоматична терапія
I триместр II триместр
Ультразвукове дослідження
Серцебиття плода +
Терапія, направлена на збереження вагітності
Самостійна вагітність Індукована вагітність (ндукція овуляції під контролем, ЕКО,
ЕКО+ІКСІ)
Біль внизу живота
Біль внизу живота + кров'янисті
виділення
Утрожестан
200-300 мг (100 мг х 2 рази в день;
100 мг х 3 рази в день; 100 мг
ранком та 200 мг на ніч)
Утрожестан
300-400 мг (100 мг х 3 рази в день;
100 мг ранком и 200 мг на ніч)
200 мг х 2 рази в день)
Утрожестан
400-600 мг (200 мг х 2-3 рази в день)
+ Симптоматична терапія
Контроль скарг та клінічної картини на тлі лікування (3-5 днів)
Ефектвід комплексної терапії недостатній Ефектвід комплексної терапії досягнутий
Посилення симптоматичної
терапії
Збільшення добової дози
Утрожестана:
стартова доза + 100 мг,
максимальна
рекомендована доза, –
400-600 мг/день
I триместр
Утрожестан до 12
тижнів вагітності
II триместр
Утрожестандо повного
купування клінічних
симптомів
Поступове зниження дози Утрожестана впродовж 10-14
днів
Припинення
прийому
Утрожестана
Утрожестан в підтримуючій дозі
(100-200 мг/день)
Оцінка індивідуального ризику повторної загрози
переривання вагітності
СХЕМА ВЕДЕННЯ ПАЦІЄНТОК ІЗ ЗАГРОЗЛИВИМ
САМОВІЛЬНИМ ВИКИДНЕМ
1 Схема складена Корнеевою І.Є. - д.м.н.,провідний науковий співробітник ФДУ«Научный Центр Акушерства,
Гинекологии и Перинатологии им. В.И. Кулакова», Москва 2010 г.
Схема складена Корнеевою І.Є. - д.м.н., науковий співробітник ФДУ«Научный Центр Акушерства, Гинекологии и
Перинатологии им. В.И. Кулакова», Москва 2010 г.
Таблиця 39. Шкала оцінки істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) (на основі шкали Штемберга).
ОЗНАКИ ОЦІНКА В БАЛАХ
0 1 2
ДОВЖИНА ПІХВОВОЇ
ЧАСТИНИ ШИЙКИ МАТКИ
НОРМА ВКОРОЧЕНА МЕНШЕ 1,5 СМ
СТАН ЦЕРВІКАЛЬНОГО
КАНАЛУ
ЗАКРИТИЙ ЧАСТКОВО ПРОХІДНИЙ ПРОХОДИТЬ ПАЛЕЦЬ
РОЗТАШУВАННЯ ШИЙКИ
МАТКИ
САКРАЛЬНО ЦЕНТРАЛЬНЕ НАПРАВЛЕНА ДОПЕРЕДУ
КОНСИСТЕНЦІЯ ШИЙКИ
МАТКИ
ЩІЛЬНА РОЗМʼЯКШЕНА М’ЯКА
РОЗТАШУВАННЯ
ПЕРЕДЛЕГЛОЇ ЧАСТИНИ
ПЛОДА
НАД ВХОДОМ В МАЛИЙ
ТАЗ
ПРИТИСНУТА ДО ВХОДУ В
МАЛИЙ ТАЗ
МАЛИМ СЕГМЕНТОМ ВО
ВХОДІ В МАЛЫЙ ТАЗ
ДОВЖИНА ШИЙКИ
МАТКИ ЗА УЗД
(ТРАНСВАГІНАЛЬНО)
НОРМА 3 – 2 СМ 2 СМ ТА МЕНШЕ
ВНУТРІШНЄ ВІЧКО ЗА
УЗД
(ТРАНСВАГИНАЛЬНО)
ЗІМКНУТЕ МЕНШЕ 0,9 СМ 0,9 СМ ТА БІЛЬШЕ
ГІПЕРАНДРОГЕНІЯ ПІД
ЧАС ВАГІТНОСТІ
НЕМАЄ - ВИЯВЛЕНА
ПІЗНІЙ САМОВІЛЬНИЙ
ВИКИДЕНЬ, ІЦН В
АНАМНЕЗІ
НЕМАЄ ОДИН ДВА ТА БІЛЬШЕ, ІЦН
При сумі балів 7-8 та більше показана корекция ІЦН
Бальна шкала оцінки ІЦН при різних завершеннях вагітності
Своечасні пологи - 7–8 балів; Передчасні пологи - 9 балів. Пізній самовільний викидень - 9–10 балів

24. 24
Передчасні пологи – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності та народженням
плода масою більш 500г у терміні вагітності з 22 тижнів до 37 тижнів [A].
У зв'язку з особливостями акушерської тактики та виходжування дітей, які народились при різних термінах
гecтації, доцільно виділити такі періоди:
- 22-27 тижнів;
- 28-33 тижні;
- 34-36 тижні + 6 днів гестації.
Таблиця 40. Діагностика періодів і фаз пологів.
Симптоми і ознаки Період Фаза
Шийка не розкрита
Хибні пологи
/відсутність пологової
діяльності/
Шийка розкрита менше, ніж на 3 см Перший Латентна
Шийка розкрита на 3-9 см. Швидкість розкриття шийки матки не
менше (або більше) – 1 см/год. Початок опускання голівки плода
Перший Активна
Повне розкриття шийки матки (10 см). Голівка плода у порожнині тазу.
Немає позивів до потуг
Другий Рання
Повне розкриття шийки (10 см). Передлегла частина плода досягає
дна тазу. Роділля починає тужитись
Другий
Пізня
(потужна)
Третій період пологів починається з моменту народження дитини і
закінчується вигнанням посліду
Третій
Принципи ведення передчасних пологів
Табл. 41. Механізм дії токолітиків
Токолітик Механізм дії
Бета-агоністи Вплив на β2-адренорецептори матки
Блокатори кальцієвих каналів (ніфедіпін)
Інгібування проникнення кальцію шляхом
блокування трансмембранних кальцієвих
канальців
Магнію сульфат Інгібування проникнення кальцію
Антагоністи окситоцину
Конкурентне інгібування окситоцинових
рецепторів і зменшення транспорту кальцію,
необхідного для маткових скорочень
Трактоцил®
(атосибан) - антагоніст рецепторів окситоцину, що володіє специфічною тропністю до рецепторів
матки, зменшує частоту її скорочень і сповільнює скоротливу діяльність міометрію.

25. 25
Рис. 7. Механізм дії трактоцилу (атосібан)
Рис. 8. Відкрита шийка матки (УЗД).

26. 26
Рис. 8а. Відкрита шийка матки (УЗД та схема).СТРУКТУРНІ ЗМІНИ ШИЙКИ МАТКИ
Нормальна
шийка матки
ІЦН
Рис. 9. Структурні зміни шийки матки при ІЦН.
Діагноз ІЦН ставиться на підставі визначення довжини зімкнутої частини (<2,5 см), форми (V і U-подібна)
шийки матки, розширення внутрішнього вічка> 5 см). Ці дані повинні бути верифіковані мануальним дослідженням
шийки матки, що підтверджує наявність м'якої, короткої шийки матки. Хірургічну корекцію ІЦН доцільно здійснювати
шляхом накладання кругового або П-подібних швів на шийку матки при виникненні клінічних проявів ІЦН, за
відсутності ознак інфекції і протипоказань до збереження вагітності.

27. 27
Рис 10. Піхвовий силіконовий песарій.
Рис 11. Тактика ведення вагітності при ІЦН
Рис 12. Введення Куросурфу недоношеному новонародженому при респіраторному дистрес-синдромі
Використана література при написанні розділу:
1. Наказ МОЗ України № 624 від 3 листопада 2011 р. Клінічний протокол з акушерської допомоги
«Невиношування вагітності» та «Передчасні пологи».
2. Лекційний матеріал
3. Матеріали мережі інтернет