Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Управління охорони здоров’я
Волинської облдержадміністрації
Волинська обласна клінічна лікарня
відділення пульмонології
Ді...
2 3
Укладач:
О.Яковенко	завідувач відділення пульмонології
Волинської обласної клінічної лікарні
Т.р. (0332) 793934, т.м. ...
4 5
актуальність теми
У різні епохи розвитку суспільства змінювалася структура небезпечних хвороб
органів дихання. З друго...
6 7
До 2009 року в статистичні звіти до розділу хронічних бронхітів (J 40-42) вклю-
чались усі уточнені та не уточнені обс...
8 9
Спірометрія – неінвазивний діагностичний метод, за допомогою якого
визначають об’єм та швидкість руху повітря в дихаль...
10 11
мальної сили пацієнтом під час видиху. Виконується в домашніх умовах за допомогою
портативного пристрою – пікфлуомет...
12 13
Алгоритм діагностики показників спірометрії (рекомендації ATS) ПРИЧИНИ ОБСТРУКТИВНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЙНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ
Обс...
14 15
3. Визначення ступеня важкості захворювання та моніторування бронхіальної
обструкції при обструктивних захворюваннях...
16 17
14.	Перед проведенням спірометрії необхідно ретельно проінструктувати пацієн-
та щодо техніки виконання дихальних ма...
18 19
• Необхідне досягнення плато на рівні загальної та залишкової ємкості легень
(пацієнт повністю вдихнув та видихнув)....
20 21
ПРОВОКАЦІЙНІ ТЕСТИ
Провокаційні тести відіграють важливу роль в клінічній діагностиці обструкції
нижніх дихальних шл...
22 23
алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у
членів його родини; позитивні шкіряні про...
24 25
БАЗИСНА ІНГАЛЯЦІЙНА ТЕРАПІЯ.
Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і
підтриманн...
26 27
відіє ступеню важкості астми. Другий – розпочати лікування зі сходинки, найбільш від-
повідної ступеня важкості астм...
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Legeni fin2222
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Legeni fin2222

2,720 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Legeni fin2222

  1. 1. Управління охорони здоров’я Волинської облдержадміністрації Волинська обласна клінічна лікарня відділення пульмонології Діагностика та лікування бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень Методичні рекомендації для сімейних лікарів та терапевтів установ охорони здоров’я області Луцьк 2010
  2. 2. 2 3 Укладач: О.Яковенко завідувач відділення пульмонології Волинської обласної клінічної лікарні Т.р. (0332) 793934, т.м. (050) 5470790 Електронна адреса: volinimun@ukr.net. Рецензенти: Ю.М. Мостовий д.м.н., професор, завідувач кафедри терапії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. С.В. Зайков д.м.н., професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Діагностика та лікування бронхіальної астми і хронічного обструктивного захворювання легень. Методичні рекомендації для сімейних лікарів та терапев- тів установ охорони здоров’я області. // Яковенко О.К., УОЗ Волинської ОДА, Луцьк, 2010 // 48 стор. Copyright © Олег Яковенко, 2010 Зміст 1. Актуальність теми.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2. Дослідження функції зовнішнього дихання.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Нормальні величини функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Варіабельність показників функції зовнішнього дихання.. . . . . . . . . . . . . 10 Інтерпретація показників функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . . 10 Причини обструктивної вентиляційної недостатності.. . . . . . . . . . . . . . . . 13 Причини рестриктивної вентиляційної недостатності.. . . . . . . . . . . . . . . . 13 Покази до проведення функції зовнішнього дихання.. . . . . . . . . . . . . . . . 13 Протипокази до проведення функції зовнішнього дихання.. . . . . . . . . . . 14 Правила підготовки хворого до функції зовнішнього дихання.. . . . . . . . . 15 Алгоритм проведення функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Критерії якісного виконання функції зовнішнього дихання. . . . . . . . . . . . 16 Функція зовнішнього дихання з функціональними пробами.. . . . . . . . . . . 18 Проба з бронхолітиком.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Провокаційні тести.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 3. Бронхіальна астма (БА). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Класифікація БА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Терапія БА.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Базисна інгаляційна терапія БА.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Ступенева терапія БА... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Загострення БА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Принципи лікування важкого загострення БА.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Специфічна алерговакцинація БА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 4. Хронічне обструктивне захворювання легень ( ХОЗЛ ). . . . . . . . . . . . . 34 Клінічна симптоматика ХОЗЛ.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Класифікація ХОЗЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Терапія ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Загострення ХОЗЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Принципи лікування загострення ХОЗЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Покази до госпіталізації при загостренні ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Хірургічне лікування ХОЗЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Імунопрофілактика ХОЗЛ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Реабілітація ХОЗЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 5. Перелік нозологій та синдромів для скерування до лікаря-пульмонолога консультативної поліклініки обласної клінічної лікарні (ІІІ рівень ). . . . . 46 6. Використана література. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
  3. 3. 4 5 актуальність теми У різні епохи розвитку суспільства змінювалася структура небезпечних хвороб органів дихання. З другої половини XX століття спостерігалося неухильне збільшен- ня кількості хворих на неспецифічні хвороби органів дихання, особливо на хронічний бронхіт та бронхіальну астму. Майже в усіх країнах світу частота хронічних неспецифічних хвороб органів ди- хання, до яких належать понад 50 хвороб, подвоюється кожні 5–10 років і становить до 20% від усієї захворюваності дорослого населення. Вони посідають третє місце се- ред причин смерті після серцево-судинних та онкологічних захворювань, якщо ж до- дамо смертність від туберкульозу, професійних та інших захворювань органів дихан- ня, то зрозуміємо, що проблема хвороб органів дихання нині одна з найгостріших і найпріортетніших в Україні, як і в світі загалом. Захворюваність хворобами органів дихання являє собою комплексну проблему, головні аспекти якої - медичний, соціальний та ринковий. Здоров’я населення зале- жить від багатьох чинників: професіоналізму медиків, діяльності органів державної влади, інформованості широких верств населення про ефективність ліків, методи про- філактики та лікування хвороб органів дихання, а також від розвитку та цивілізова- ності ринку фармацевтичних препаратів. Останніми роками в Україні й у світі відміча- ється стрімкий розвиток інфекційних, алергічних та злоякісних новоутворень органів дихання, екологічно обумовлених захворювань легень, що зазначено в оригінальних документах ВООЗ, Європейського респіраторного товариства (ERS) та Американсько- го респіраторного товариства (ATS). За прогнозами фахівців 21 століття стане століт- тям легеневої патології внаслідок різкої зміни екології. Дана група захворювань по- сяде одне з перших місць поряд із серцево-судинної патологією та новоутвореннями. Хочеться підкреслити, що сучасне трактування пульмонології об’єднує захворю- вання інфекційного, алергічного, імунологічного та спадкового ґенезу патології орга- нів дихання та позалегеневої патології з респіраторними проявами. Однією з найбільших проблем в пульмонології сьогодні залишається незадовіль- на ситуація щодо своєчасної діагностики та лікування хронічного обструктивного за- хворювання легень (ХОЗЛ) та бронхіальної астми (БА). Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) нині становить одну з осно- вних причин захворюваності та смертності в світі від хвороб органів дихання. За да- ними епідеміологічних досліджень, близько чверті всіх людей віком ≥40 років можуть мати ознаки бронхіальної обструкції (Menezes AM et al. Lancet 2005; Chapman KR et al. Eur Respir J 2006; Lopez AD et al. Eur Respir J 2006; Buist AS et al. J COPD 2005) Опитування, проведене у Великій Британії, показало, що ознаки ХОЗЛ виявляють- ся у 13,3% населення віком старше 35 років. У 80% із цих пацієнтів діагноз захворю- вання легень відсутній (Shahab L. Thorax 2006). За даними аналогічного опитування в США, діагноз захворювання легень відсутній у 63,3% пацієнтів з підтвердженим зни- женням функції легень (Mannino DM et al. Arch Intern Med 2000). Клінічно виражене ХОЗЛ діагностовано у 4–6% дорослого населення Європи: Ве- лика Британія – 3,0 мільйона, Німеччина – 2,7 мільйона, Італія – 2,6 мільйона, Фран- ція – 2,6 мільйона, Іспанія – 1,8 мільйона. Смертність від ХОЗЛ зростає швидше, ніж від інших хвороб, за винятком Сніду, та посідає друге місце після раку легень в структурі смертності від хвороб органів дихання. Компенсаційні виплати соціального забезпе- чення за непрацездатністю хворих внаслідок ХОЗЛ стоять на другому місці після коро- нарної хвороби серця. Ось як за даними GOLD (www.goldcopd.com) виглядають зміни стандартизованої за віком смертності в США (у відсотках) з 1965-го по 1998 р. Зміна частоти смерті у порівнянні з 1965 роком (таблиця 1) ІХС Інсульти Інші ССЗ ХОЗЛ - 59% - 64% - 35% + 163% 1990: ХОЗЛ займала 6 місце серед причин смерті у світі (Murray CJ Lopez AD. Lancet 1997); 2001: ХОЗЛ обумовила 2,7 мільйона смертей (понад 5% всіх смертей у світі) (WHO Report 2002); 2001: З урахуванням чисельності населення Землі 6,1 мільярда, смертність від ХОЗЛ склала ≈ 45 випадків на 100 тисяч населення. 2020: За прогнозами, ХОЗЛ вийде на 3-тє місце серед причин смерті (і обумо- вить близько 4,5 мільйона смертей) (Murray CJ Lopez AD. Lancet 1997); Незважаючи на невтішні світові статистичні дані щодо поширеності та смертнос- ті в наслідок ХОЗЛ, в нашій області та в державі загалом залишається незадовільною своєчасна діагностика даної патології, відсутні об’єктивні статистичні дані із захворю- ваності та поширеності ХОЗЛ, а також відсутній чіткий показник смертності від ХОЗЛ. Основні показники захворюваності та поширюваності на хронічну брон- холегеневу патологію (окрім БА) за статистичними звітами 2009 року (таблиця 2) Доросле населення (18 років та старше) Поширеність Захворюваність Волинь Україна Волинь Україна Хронічні бронхіти J 40-42 2138,4*100 тис. (17061 хв) 3066,7*100 тис. (1158508 хв.) 154,4* 100 тис. (1232 хв) 214,0*100 тис. (80852 хв.) Обструктивні захворювання легень J 44 1147,7*100 тис. (9157 хв) 998,7*100 тис. (377267 хв.) 78,8* 100 тис. (69 хв) 79,2*100 тис. (29928 хв.)
  4. 4. 6 7 До 2009 року в статистичні звіти до розділу хронічних бронхітів (J 40-42) вклю- чались усі уточнені та не уточнені обструктивні захворювання легень, що унемож- ливлювало виділити окремою статистичною одиницею ХОЗЛ. Зі зміною статистич- ного обліку за шифром J 44 (ХОЗЛ) в 2009 році ситуація змінилась на краще, але в звітах ще відмічається розбіжність в показниках 2009 року, що також унеможливлює визначення в повній мірі достовірного показника із захворюваності ХОЗЛ та їхньої поширеності. Навіть за наявності сумарного показника на всі хронічні бронхіти, в т.ч. обструктивні, відмічається значна гіподіагностика даної патології. Також важливою проблемою, якою пульмонологи займаються спільно з алер- гологами, — це алергічна патологія органів дихання, до якої належить алергічна бронхіальна астма (до 90% всієї астми у дітей та 70% у дорослих). Маніфестація алергічних хвороб зустрічається у 35% загальної популяції, що значно вище, ніж на початку XX століття. Враховуючи високу захворюваність на алергологічну патологію як імунозалежну (за даними Президента ЕААСІ – Європейської асоціації з алерголо- гії Пола Ван Краувенберге, Бельгія), у 21 столітті половина населення Європи буде страждати від алергії, в той же час в Україні на алергічні захворювання хворіє при- близно 25% населення). З кожним роком зростає частота алергологічної патології, основний відсоток якої припадає на дитячий вік, та одне з провідних місць нині за- ймає бронхіальна астма. За даними Європейського респіраторного товариства та досліджень й розрахун- ків головного позаштатного спеціаліста МОЗ з алергології професора Б.М. Пухли- ка, частота алергічних захворювань зросла більш ніж удвічі. Було підраховано, що темп поширювання алергічних захворювань за рік складає 0,3%, а кількість хворих на бронхіальну астму в нашій країні коливається приблизно від 3 до 7% всього на- селення. Якщо провести підрахунки, то відповідно до загальної кількості населення в на- шій області повинно бути орієнтовно в середньому 30 тисяч хворих на бронхіальну астму (всі варіанти перебігу) при реальному показнику поширеності в абсолютних числах – 3830 людей. Нажаль, показник поширеності та захворюваності на бронхі- альну астму в нашій області залишається на низькому рівні. В абсолютних цифрах поширеність на бронхіальну астму складає 0,3% від усього населення області. Зі ста- тистичних показників за 2009 рік серед дитячого та дорослого населення - пошире- ність на хронічні бронхіти (J 40-42) та інші не уточнені обструктивні захворюван- ня легень (J 44,8) в абсолютних цифрах складає 17289 людей. Можна припустити, що даними діагнозами маскується справжня статистична інформація по бронхіаль- ній астмі. Аналізуючи та порівнюючи показники по БА серед дитячого та доросло- го населення, відмічається значна гіподіагностика порівняно із загальноукраїнськи- ми показниками. Згідно зі статистичними даними за 2009 рік загальна кількість хронічних бронхітів, в т.ч. обструктивних (таблиця 3). Хронічні бронхіти та інші не уточнені обструктивні заворювання Поширеність у 2009 році Захворюваність у 2009 році 0–14 років 0,77*1000 д.н. (147 хв.) 0,16*1000 д.н. (31 хв.) 15–17 років 18,0*10 тис. д.н. (81 хв.) 2,1*10 тис. д.н. (11 хв.) Основні показники поширеності та захворюваності на БА загалом всього населення за 2009 рік (таблиця 4) Поширеність Захворюваність Волинь Україна Волинь Україна 0–17 років 29,6*10 тис. (699 хв.) 57,8*10 тис. (47299 хв.) 5,4* 10 тис. (128 хв.) 5,4*10 тис. (4442 хв.) 18 і старше 392,4*100 тис. (3131 хв.) 501,9*100 тис. (189619 хв.) 18,0*100 тис. (144 хв.) 23,8*100 тис. (8990 хв.) Загалом 370,6*100 тис. (3830 хв.) 515,4*100 тис. (236918 хв.) 26,3*100 тис. (272 хв.) 29,2*100 тис. (13432 хв.) На сьогоднішній день провідними фахівцями з пульмонології нашої держави зро- блено багато зусиль щодо вирішення проблемних питань діагностики та лікування бронхіальної астми та хронічного обструктивного захворювання легень. Розроблені та впроваджені протоколи за спеціальністю «Пульмонологія» (Накази МОЗ України від 03.07.2006 № 433; від 19.03.2007 №128). Зроблені практичні кроки по створенню за- гальноукраїнського реєстру вищепереліченої патології, проводиться потужна освітня робота для лікарів загальної практики, в тому числі на рівні нашої області. Впевнений, що інформація, зібрана та систематизована в цій брошурі, допоможе кожному терапевту та сімейному лікарю у практичній роботі. В свою чергу це покра- щить рівень надання медичної допомоги хворим. дослідження функції зовнішнього ДИХАННЯ На сучасному етапі функціональна діагностика обструктивних захворювань орга- нів дихання передбачає проведення таких обстежень, як: •  Дослідження вентиляційної функції легень. •  Дослідження газообміну. Дослідження вентиляційної функції легень проводиться за допомогою методу спірометрії (визначення функції зовнішнього дихання), яка на сьогоднішній день вва- жається «золотим стандартом» в обстеженні хворих з обструктивною патологією ор- ганів дихання.
  5. 5. 8 9 Спірометрія – неінвазивний діагностичний метод, за допомогою якого визначають об’єм та швидкість руху повітря в дихальних шляхах, що в свою чергу дозволяє виявити порушення вентиляційної функції органів дихання та визначити їх тип. основні показники спірометрії За допомогою спірометрії визначають легеневі об’єми (показники) спокійно- го дихання, форсованого дихання, максимальної вентиляції легень та функціональні проби (з бронходилятаторами, провокаційні). За допомогою маневру спокійного дихання вимірюють статичні легеневі об’єми: 1. Життєва ємкість легень (ЖЄЛ): Резервнийоб’ємвдиху(55%)+Дихальнийоб’єм (до 12%) + Резервний об’єм видиху (33%). В здорової, молодої людини ЖЄЛ можна визначити за допомогою емпіричної формули: ЖЄЛ (л) = 2,5* зріст (м). Наприклад, в чоловіка з ростом 180 см, ЖЄЛ = 4,5 л. ACIN IC ERW VT V Час 2.  Загальна ємкість легень (ЗЄЛ): Життєва ємкість легень (70%) + Залишковий об’єм легень (30%). Дані статичні легеневі об’єми визначаються за допомогою спірометрії, методу розведення газів (метод газової дилюції), бодіплетизмографії та математично. Малюнок: Основні об’єми та ємності легень За допомогою маневру форсованого дихання виміряють форсовану життєву єм- кість легень та динамічні показники об’ємної швидкості повітряного потоку. Основні показники форсованого дихання, які мають високу діагностичну цінність та рутинно використовуються на практиці – це дані ФЖЄЛ, ОФВ1, ПШВ та модифікова- ного індексу Тіфно (ОФВ1/ФЖЄЛ). 3.  Форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ). Показник ФЖЄЛ – це ЖЄЛ, отримана під час маневру форсованого видиху. Дана величина залежить від загальної ємкості (ЗЄЛ) та залишкової ємкості легень (ОЄЛ). В нормі ФЖЄЛ може бути нижче показника звичайної ЖЄЛ з різницею від 100 до 300 мл. Якщо показник загальної ЖЄЛ нижче за показник ФЖЄЛ, його можна вважати не- вірним внаслідок неякісного виконання тесту спірометрії. ФЖЄЛ використовують для визначення показника модифікованого індексу Тіфф- но з метою диференціальної діагностики вентиляційних порушень. 4.  Об’єм форсованого видиху за 1-у секунду (ОФВ1). Показник ОФВ1 – кількість повітря під час видиху за 1 секунду маневру ФЖЄЛ, ві- дображає середню об ємну швидкість в першу секунду видиху. ОФВ1 вважається най- більш важливим показником форсованого дихання, оскільки дана величина віднос- но незалежна від сили, яку прикладає пацієнт під час видиху, легко виконується та найбільш інформативно відображає властивості легень та стан прохідності дихаль- них шляхів. 5.  Об’єм форсованого видиху за 6 секунд (ОФВ6). ОФВ6 – об’єм повітря за 6 секунд, який легше виконується хворим під час манев- ру дихання, оскільки виконання тривалого форсованого видиху (ФЖЄЛ) інколи може бути для пацієнта заважким. Аналогічно відношенню ОФВ1 до ФЖЄЛ, ОФВ1/ОФВ6 та- кож відображає ступінь обмеження експіраторного потоку повітря та дозволяє про- гнозувати зниження ОФВ1. Однак, поки що величини ОФВ6 на сьогоднішній день оста- точно не розроблені, тому рекомендують проводити та оперувати даними ФЖЄЛ. 6. Відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ (модифікований індекс Тіффно). Показник відношення ОФВ1 до ФЖЄЛ (модифікація індексу Тіффно (ОФВ1/ЖЄЛ вдиху)) - важливий спірометричний показник, який дозволяє віддиференціювати об- структивні та рестриктивні зміни у хворих під час проведення спірометрії. У здорової людини в нормі дане співвідношення складає 75-85%, зменшуючись з віком. В дітей, навпаки, швидкість повітряних потоків вище, тому в нормі дане співвідношення в них більше (до 90%). 7.  Пікова швидкість видиху (ПШВ). ПШВ – максимальна експіраторна швидкість, яка вимірюється протягом коротко- го часу (перші 20% ФЖЄЛ) після початку видиху, та залежить від прикладання макси-
  6. 6. 10 11 мальної сили пацієнтом під час видиху. Виконується в домашніх умовах за допомогою портативного пристрою – пікфлуометра. Зменшення показника ПШВ в динаміці, про- гностично може свідчити про можливий початок приступу або загострення бронхіаль- ної астми (поганий контроль основного захворювання). Також, за допомогою маневру форсованого дихання, визначають середню об’ємну швидкість видиху між 25 та 75% ФЖЄЛ (СОШ25-75), максимальну об’ємну швидкість руху повітря на рівні 25, 50, 75% ФЖЄЛ (МОШ), форсовану життєву ємкість легень вди- ху (ФІЖЄЛ), форсований об’єм вдиху за 1 секунду, максимальний інспіраторний по- тік, піковий інспіратор ний потік, максимальну вентиляцію легень (МВЛ) тощо. Інтер- претація даних величин принципово не висвітлюється в цьому розділі, тому що вони практично не використовуються для діагностики в повсякденній практиці лікарів за- гальної практики. НОРМАЛЬНІ ВЕЛИЧИНИ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ Відповідно до рекомендацій Європейського респіраторного товариства (ЕRS), Єв- ропейського товариства сталі та вугілля (ЕССS) та Американського торакального това- риства (АТS) розрахунки спірометричних показників проводяться за величинами, які залежать від антропометричних показників росту, статі, віку та раси досліджуваного. Залежність показників спірометрії від маси тіла відносні, тому що маса тіла, як правило, корелює з ростом, тому антропометричні дані відносно ваги хворого в біль- шості спірометричних системах не використовуються. Таким чином, чим вища люди- на, тим більше об’єм легень та довжина дихальних шляхів, й відповідно, максимальна швидкість видиху буде вищою. У жінок об’єм легень менший приблизно на 25% ніж в чоловіків однакових за ростом. З віком еластичність легеневої тканини знижується, внаслідок чого зменшується об’єм та швидкість видиху (зниження ОФВ1 до 30 мл/рік). Всі сучасні спірометри оснащені програмним забезпеченням, які автоматично ви- раховують належні показники відповідно до введених даних хворого (зріст, вага, вік, стать, раса тощо) перед початком спірометрії. ВАРІАБЕЛЬНІСТЬ ПОКАЗНИКІВ ФУНКЦІЇ ЗОВНІШНЬОГО ДИХАННЯ Спірометричні показники надійно відображають динаміку легеневої функції за часом, однак при повторному дослідженні можуть виникати труднощі в інтерпрета- ції даних внаслідок технічної або біологічної варіабельності показників функції ди- хання. Клінічно значущими змінами вважаються показники, якщо в здорової людини ва- ріабельність ФЖЄЛ та ОФВ 1 протягом дня більше 5%, варіабельність протягом декіль- кох тижнів 11-12%, та варіабельність показників за рік 15 % та більше. ІНТЕРПРЕТАЦІЯ ПОКАЗНИКІВ СПІРОМЕТРІЇ На підставі спірометричного дослідження виділяють три типи вентиляційної (ле- геневої) недостатності: 1. Обструктивний тип, як наслідок порушення проходження повітря по ди- хальним шляхам. При обструктивних змінах реєструється зниження показників ОФВ1 та ОФВ1/ ФЖЄЛ (менше 70%), а також зниження показників МОШ 25-75. При цьому, показник ЖЄЛ та ФЖЄЛ може бути в нормі. 2. Рестриктивний тип (обмежувальний), як наслідок зменшення сумарної площини газообміну або зниження властивості легеневої тканини до роз- правлення та обмеженням наповнення альвеол повітрям. При рестриктивних змінах відмічається зниження показника загальної ємкості легень (ЗЄЛ), та, відповідно, показників ЖЄЛ, ФЖЄД та ОФВ1, які знижуються пропо- рційно. Показник ОФВ1/ФЖЄЛ залишається в нормі (більше 70%). 3. Змішаний тип: обструктивний тип + ректриктивний тип: зниження показ- ників ЖЄЛ, ФЖЄД, ОФВ1, ОФВ1/ФЖЄЛ (менше 70%). (таблиця 5) Вентиляційна (легенева) недостатність Спірометричні показники Обструкція ФЖЄЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЄЛ ФЖЄЛ = ОФВ1 ОФВ1/ФЖЄЛ Рестрикція ФЖЄЛ ОФВ1 ОФВ1/ФЖЄЛ Змішаний тип ФЖЄЛ = ОФВ1 ОФВ1/ФЖЄЛ ФЖЄЛ = ОФВ1 ОФВ1/ФЖЄЛ На підставі аналізу петлі «потік – об’єм» виділяють 3 функціональні типи обструк- ції дихальних шляхів: 1.  Фіксована (незворотня) обструкція. 2.  Змінна (зворотня) інтраторакальна обструкція. 3.  Змінна (зворотня) екстраторакальна обструкція.
  7. 7. 12 13 Алгоритм діагностики показників спірометрії (рекомендації ATS) ПРИЧИНИ ОБСТРУКТИВНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЙНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ Обструктивна недостатність виникає внаслідок зменшення або закупорки просві- ту повітряносних шляхів. Виникає при таких патологічних станах: 1. Спазму гладкої мускулатури бронхів. 2. Запальної інфільтрації та набряку слизової бронхів. 3. Збільшення кількості харкотиння в бронхах. 4. Деформації бронхів. 5. Пухлинного процесу. 6. Наявності стороннього тіла. 7. Експіраторного закриття (колапсу) мілких бронхів. 8. Дискінезії мембранозної частини головних бронхів та трахеї. 9. Трахеомаляція. 10.Рецидивуючий поліхондрит. 11.Обструкція на рівні верхніх дихальних шляхів. ПРИЧИНИ РЕСТРИКТИВНОЇ ВЕНТИЛЯЦІЙНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ Рестриктивна недостатність виникає внаслідок легеневої та позалегеневої пато- логії, що в свою чергу призводить до обмеження екскурсії легень з відповідним змен- шенням загальної ємкості легень, в тому числі ЖЕЛ. Виникає при таких патологічних станах: 1. Інфільтративні, запальні зміни в легеневій тканині: пневмонії, туберкульоз ле- гень, інфаркт легень, інтерстиційні та дисеміновані захворювання легень. 2. Пневмосклероз (фіброз) різної етіології. 3. Зменшення об’єму функціональної паренхіми легень: емфізема, ателектаз або вроджена гіпоплазія легень, зменшення об’єму легень після резекції. 4. Захворювання плеври, які обмежують екскурсію легень: ексудативний плев- рит, гідроторакс, пневмоторакс, фіброторакс тощо. 5. Позалегенева патологія: захворювання опорно-рухового апарату, деформація грудної клітки, порушення роботи дихальної мускулатури, серцева недостатність, захворювання середостіння, збільшення об’єму черевної порожнини, та больовий синдром, який призводить до обмеження екскурсії грудної клітки під час дихання. ПОКАЗИ ДО проведення СПІРОМЕТРІЇ 1. Оцінка фізичного статусу людини. 2. Діагностика та виявлення причини респіраторних симптомів (хронічного каш- лю, задишки, утрудненого дихання, ортопное, хрипів, стридору, ціанозу), змі- ни в лабораторних показниках (гіпоксемія, гіперкапнія, поліцитемія, зміни на рентгенограмі ОГК тощо).
  8. 8. 14 15 3. Визначення ступеня важкості захворювання та моніторування бронхіальної обструкції при обструктивних захворюваннях органів дихання (ХОЗЛ, БА). 4. Діагностика та моніторування рестриктивних порушень у хворих з інтерсти- ційними захворюваннями легень та патологією нервово - м’язового апарату. 5. Об’єктивізація скарг хворого з професійною патологією органів дихання та проведення експертизи непрацездатності. 6. Диференційна діагностика обструктивних та рестриктивних розладів легене- вої вентиляції. 7. Диференційна діагностика позалегеневої патології з респіраторними проява- ми (Серцева недостатність тощо). 7.  Оцінка ефективності лікування легеневої патології. 8.  Оцінка ризику оперативного лікування хворого. 9. Оцінка побічного впливу лікарських засобів з відомим токсичним впливом на легені. Метод спірометрії вважається відносно безпечною діагностичною процедурою, тому не існує абсолютних протипоказів до його проведення. Однак маневри форсованого дихання слід виконувати з обережністю! ТИМЧАСОВІ ПРОТИПОКАЗИ ДО проведення СПІРОМЕТРІЇ. 1. Важка дихальна (легенева) недостатність. 2. Пневмоторакс. 3. Легенева кровотеча, виражене кровохаркання. 4. Гіпертонічний криз, в т.ч. ускладнений. 5. Гостре порушення мозкового кровообігу. 6. Гострий коронарний синдром. 7. Післяопераційний період. 8. Загроза переривання вагітності. 9. Порушення свідомості. 10. Відсутність розуміння виконання процедури (вік до 5 років; психічні захво- рювання тощо). 11. Відсутність контакту з медичним персоналом та довіри зі сторони хворого тощо. Підозра на активний туберкульозу легень або інше інфекцій- не захворювання дихальних шляхів не є протипоказом щодо відсторонення хворого від проведення спірометрії. З метою дотримання заходів біологічної безпеки необхідно: 1. З метою запобігання інфікування спірометра слід використовувати однора- зові бактеріальні фільтри та мундштуки. 2. Обов’язково слід дотримуватись індивідуальних заходів безпеки медичному персоналу – працювати в масці, а під час заміни загубників або фільтрів, про- веденні дезинфекції - працювати в рукавицях. 3. Дезинфекцію обладнання та приміщення проводити відповідно до режимних наказів СЕС. ПРАВИЛА ПІДГОТОВКИ ХВОРОГО До СПІРОМЕТРІЇ 1. Дослідження повинно бути проведено при умові відсутності протипоказань та поінформованої згоди. 2. Проведення дослідження повинно відбуватись зранку (8.00-12.00), натще серце або через 1,5-2 год. після легкого сніданку. При повторному обстежен- ні в інший день, дослідження бажано проводити в один й той самий час доби. 3. Не палити протягом 24 годин та не вживати алкоголь. 4. Проводити дослідження мінімум через 6 годин після використання бронхолі- тиків короткої дії (Сальбутамол), мінімум через 12 годин після використання бронхолітиків тривалої дії (Сальметерол, Фенотерол), мінімум через 24 години після прийому теофілінів (Еуфілін) та холінолітиків тривалої дії (Тіотропіум). 5. Проводити дослідження в спокої, не менше ніж через 30 хвилин після фізич- ного навантаження. Перед дослідженням перепочити 10-15 хвилин. 6. Проводити дослідження в одязі, який не стискає грудну клітку, не пережима- ючи верхні дихальні шляхи, та обов’язково звільнивши ротову порожнину від сторонніх предметів (зубні протези, гумка тощо). 7. Проводити дослідження в зручному сидячому положенні, у спокійній обста- новці, з відчуттям максимального комфорту. 8. Проводити спірографічне дослідження обов’язково з використанням носово- го зажиму. 9. Під час дослідження пацієнт повинен щільно зажати губами загубник, та не повинен заривати загубник язиком або зубами під час маневру. 10. З метою визначення показників ЖЄЛ, кількість маневрів (спроб) повинно бути не менше трьох, з загальною кількістю, за необхідності, не більше 8 спроб з перервою (Рекомендація АТS/ЕRS). 11. З метою визначення показників форсованого дихання кількість маневрів (спроб) повинно бути не менше трьох, з загальною кількістю, за необхіднос- ті, не більше 8 спроб з перервою (Рекомендація АТS/ЕRS). 12. Повторні дослідження між маневрами (спробами) повині складати не менше 30 секунд інтервалу перерви та з урахуванням загального стану хворого. 13. При необхідності, повторне дослідження можно провести після відпочинку через 30 хвилин або відкласти на інший день.
  9. 9. 16 17 14. Перед проведенням спірометрії необхідно ретельно проінструктувати пацієн- та щодо техніки виконання дихальних маневрів. Для об’єктивної інтерпрета- ції результатів спірометрії необхідно якісно виконати дослідження, тому що погано виконаний дихальний тест може бути основною причиною невірних даних та технічної варіабельності показників. 15. Якщо виконаний спірометричний тест технічно не якісний (пацієнт фізично не в змозі виконати дослідження, кашляє тощо), причина повина бути відо- бражена у заключенні. 16. По клінічним причинам дослідник повинен перервати процедуру спірометрії в зв’язку з поганим самопочуттям пацієнта. АЛГОРИТМ ПРОВЕДЕННЯ СПІРОМЕТРІЇ (по М.R.Miller) КРИТЕРІЇ ЯКІСНОГО ВИКОНАННЯ СПІРОМЕТРІЇ (Рекомендації АТS/ЕRS). Кожний спірометричний тест повинен бути оцінен з точки зору якості викона- них дихальних маневрів, а також з урахуванням однаково виконаних повторних тестів (спроб) під час дослідження. Критерії якісного дослідження ЖЄЛ однакові з ФЖЄЛ, окрім тих, які стосуються фосованого зусилля під час дихання. Для того, щоб значення ЖЄЛ, ФЖЄЛ та ОФВ1 були визнаними якісними та були дій- сними, дослідження повинні проводитися технічно правильно з вибраними об’ємами, які не повинні відрізнятися більше ніж на 0,2 літри. 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 -8 -10 4 Видих Вдих Об’єм, л 5 1 2 3 4 5 10 15 Час, с Плато Об’єм,л Потік,л/с Коректно виконаний маневр форсованого вдиху (на петлі видиху відсутні артефакти, чітко виражений пік на кривій вдиху, протяжність форсованого видиху не менше 6 с і досягнуте плато в кінці форсованого видиху 2 ДОСЛІДЖЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ЖЄЛ Для визначення загальної ємкості легень, під час спокійного дихання, пацієнт по- винен зробити спокійний, максимальний видих (РОвидиху), після чого, пацієнт пови- нен зробити повільний, але максимально глибокий вдих (ЖЄЛ вдиху) та видих. Далі пацієнт продовжує спокійно дихати. ДОСЛІДЖЕННЯ ПОКАЗНИКІВ ФОРСОВАНОГО ДИХАННЯ (ФЖЄЛ, ОФВ1) 1. Якщо пацієнт проходить дослідження вперше, то можна провести один-два маневри форсованого дихання з метою тренування. 2. Під час ФЖЄЛ пацієнт повинен дихати максимально: максимально вдихнути, щільно зажати губами загубник та видихати максимально швидко (форсова- но) до тих пір, поки весь об’єм повітря не видихне, після чого зробити макси- мальний вдих до повного наповнення легень повітрям. 3. Пацієнти з обструкцією дихальних шляхів потребують більше часу (більше 10 секунд), щоб закінчити пробу ФЖЄЛ. 4. НайкращийтестрекомендуєтьсявибиратизанайбільшоюсумоюОФВ1+ФЖЄЛ. Критерієм якісного закінчення максимального видиху протягом виконання проби ФЖЄЛ вважається: • Видихається менше 0,05 л в 2 секунди. • Тривалість видиху більше 6 секунд. • Максимальне зусилля повинно підтримуватись на всьому протязі виконання маневру. • Максимальний поток повітря повинен досягатись до видиху 20% ФЖЕЛ.
  10. 10. 18 19 • Необхідне досягнення плато на рівні загальної та залишкової ємкості легень (пацієнт повністю вдихнув та видихнув). Дослідження ФЖЄЛ вважається не якісним, якщо: • Пацієнт не вдихнув до рівня загальної ємкості легень. • Не було досягнуто максимального зусилля під час видиху, без наявності плато на кривій «об’єм – час» в кінці видиху. • Передчасне зупинка видиху. • Погано скоординований початок вдиху, показник якого визначається як зво- ротно екстраполюємий об’єм більше 5% ФЖЄЛ або 0,15 л. • Кашель протягом першої секунди тесту або пізній кашель, якщо він порушив потік повітря. • Витік повітря на рівні рота або носа. • Перекриттяпотокуповітряязикомабоіншимистороннімипредметами(протезитощо). Слід пам’ятати, що у пацієнтів з бронхіальною астмою поже ви- никнути напад ядухи – бронхоспазм внаслідок виконання по- вторних маневрів форсованого дихання, про що свідчить зни- ження показника ОФВ1 при проведенні повторних, один за одним, тестів! У такому разі необхідно перервати дослідження. Час форсованого видиху (тривалість максимального експіраторного зусилля) по- вино бути не менше 6 секунд до досягнення плато на кривій «об’єм – час». При дослідженні дітей, підлітків та пацієнтів з вираженими рестриктивними пору- шеннями вентиляції легень дозволяється менше часу для видиху. ПРОБА З БРОНХОЛІТИКОМ Для оцінки зворотної обструкції дихальних шляхів виконується фармакологічний бронходилятаційний тест, в основі якого лежить оцінка ступеня важкості бронхоспаз- му та визначення абсолютного приросту ОФВ1 після застосування бронхолітика. Основне показання для проведення дослідження – це визначення ступеня зворотної обструкції з метою всановлення діагнозу та проведення диференційнї діагностики бронхі- альної астми від інших обструктивних захворювань органів дихання, в першу чергу ХОЗЛ. Приріст показників ПШВ та ОФВ1 12% або 200 мл за результатами фармаколо- гічної проби з В2 -агоністом короткої дії говорить про зворотність бронхіальної об- струкції, що є важливим критерієм на користь бронхіальної астми. Бронходилятаційна відповідь на препарат залежить: •  Від групи бронхолітика (препарату). •  Від виду та техніки введення препарату. •  Від дози препарату. •  Від часу дослідження після проведеної інгаляції препарату. •  Від бронхіальної лабільності під час дослідження. •  Від стану легеневої функції під час дослідження. Для рутинного дослідження, на практиці визначають зміну відсотка ОФВ1 по відношенню до вихідних значень. Однак, якщо спостерігається виражена бронхі- альна обструкція з низькими вихідними значеннями експіраторного потоку повітря, обов’язково слід враховувати абсолютні значення приросту ОФВ1. Збільшення показ- ника ОФВ1 на 200 мл вважається достовірним! Бронходилятаційний тест важається діагностично значимим тільки при вихідних показниках спірометрії не більше 80% від належних даних. Показники ОФВ1, ФЖЄЛ, ПОШ (в т.ч. ЖЄЛ) повинні бути визначені за допомогою стандартних методик до, та після певного часу після прийому бронхолітичних препаратів. УМОВИ ПЕРЕД ПРОВЕДЕННЯМ ПРОБИ (ТЕСТУ) З БРОНХОЛІТИКОМ 1. Необхідно утриматись від застосування бронхолітичних препаратів короткої дії протягом 6-ти годин перед дослідженням. 2. Базисна терапія інгаляційними ГКС, бронхолітиками тривалої дії та інша пе- роральна терапія не повинні перериватись без вимоги лікуючого лікаря. Дані препарати можуть впливати на результати проби, тому в протоколі перед до- слідженням повинно бути зазначене лікування, яке приймає пацієнт. 3.  Не палити перед проведення дослідження. 4. Під час проведення проби пацієнт повинен залишатись біля місця проведен- ня дослідження. 5. В залежності від мети дослідження доза препарату може бути збільшена. (таблиця 6) Бронхолітики Доза ОФВ1 до та після Сальбутамол 2.5 – 5 mg (небули) 200 – 400 mcg (евохалер) 15 хвилин Tербуталін 5 – 10 mg (небули) 500 mcg (прокладка для великих об’ємів) 15 хвилин Iпратропіум бромід 500 mcg (небули) 160 mcg (прокладка для великих об’ємів) 30 хвилин Після проведення дослідження заключення повинно включати в себе: Належні об’єми та нормативи. Вихідні дані проведеної спірометрії. Показники спірометрії після проведення проби. Препарат, доза, метод введення та час проведеної спірометрії після проведеної інгаляції препарату.
  11. 11. 20 21 ПРОВОКАЦІЙНІ ТЕСТИ Провокаційні тести відіграють важливу роль в клінічній діагностиці обструкції нижніх дихальних шляхів. Основні покази до проведення тестування: •  Уточнення діагнозу бронхіальної астми. •  Діагностика ранньої бронхіальної астми. •  Проведення професійного відбору. •  Контроль ефективності лікувальних та діагностичних міроприємств. Провокаційні тести проводять бронхозвужуючими препаратами з метою отриман- ня тимчасової обструкції дихальних шляхів, що дозволяє виміряти ступінь чутливості дихальних шляхів до різних провокуючих (тригерних) факторів. В залежності від тригерів виділяють тести: 1.  Фармакологічні: з метахоліном, гістаміном, карбахолом. 2.  Фізичні: холодне та сухе повітря, алергени, професійні сенсибілізатори тест з фізичним навантаженням тощо. В зв’язку з складною методологією проведення даного дослі- дження та можливим розвитком ускладнень під час та після провокаційного тесту, в рутинній практиці вище зазначене обстеження не використовуєься! ПРОТИПОКАЗИ ДО ПРОВЕДЕННЯ ПРОВОКАЦІЙНИХ ТЕСТІВ За даними доповіді робочої групи «Стандартизація легеневих функціональних тестів» ЕССS, виділяють: 1. Абсолютні протипокази: • Важка ступінь обструкції дихальних шляхів (ОФВ11,2 л у дорослих) при почат- ковому дослідженні ФВД; • Нещодавно перенесений інфаркт міокарду (менше 3 місяців); • Нещодавно перенесений інсульт (менше 3 місяців); • Діагностована артеріальна аневризма; • Нерозуміння процедури та мети дослідження. 2. Відносні протипокази: • Індукована під час спірометрії обструкція дихальних шляхів; • Середня та важка ступінь обструкції дихальних шляхів (ОФВ1 менше належного значення мінус 3хSD (середнєквадратичне відхилення належного значення): на- лежне ОФВ1 мінус 1,5 л у чоловіків або належне значення ОФВ1 мінус 1,2 л у жінок; • Нещодавно перенесена інфекція верхніх дихальних шляхів (менше 2 тижнів); • Загострення бронхіальної астми; • Гіпертензія; • Вагітність; • Епілепсія, яка потребує медикаментозного лікування. БРОНХІАЛЬНА АСТМА (БА). КОД МКХ 10: J 45 Бронхіальна астма (далі - БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючи- ми симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особли- во вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіа- бельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії. Діагноз БА встановлюється за наявності у хворого клінічних та функціональних проявів. КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ БА: • епізодична задишка з утрудненням при видиху; • кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні; • епізодичні свистячі хрипи в легенях; • повторна скованість грудної клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого; виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні; ві- русній інфекції; впливі алергенів; палінні; перепаді зовнішньої температури; силь- них емоціях (плачу, сміху); дії хімічних аерозолів; прийманні деяких ліків (нестероїд- ні протизапальні препарати, В-блокатори). Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів. Критерії порушення функції зовнішнього дихання: • значення пікової об'ємної швидкості видиху (далі - ПОШвид ) та об'єму форсова- ного видиху за першу секунду (далі - ОФВ1 ) 80 % від належних; • виражена зворотність бронхіальної обструкції - підвищення рівня ПОШвид та ОФВ1 12 % (або 200 мл) за результатами фармакологічної проби з В2 -агоністом короткої дії; • добова варіабельність ПОШвид та ОФВ1 20 %. Перелік та обсяг медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічному етапі: Діагностичні дослідження: 1. Функція зовнішнього дихання (далі - ФЗД) (ОФВ1 , ПОШвид ). 2. Алергологічне дослідження (алергологічний анамнез - наявність у хворого
  12. 12. 22 23 алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його родини; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рі- вень загального та специфічного Ig E). 3. Визначення гіперреактивності бронхів (проводиться у хворих з клінічними симптомами, які характерні для БА, але за відсутності характерних порушень ФЗД; вимірюється за результатом провокаційних тестів з: гістаміном, метахолі- ном, фізичним навантаженням). КЛАСИФІКАЦІЯ БА. БА класифікують за ступенем важкості перебігу за результатами аналізу комплек- су клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції, відповіді на лікуван- ня в період між приступами. Оцінку змін функціональних показників для визначення важкості захворювання проводять в період відсутності епізодів експіраторної задиш- ки. Класифікація БА згідно ступеня важкості особливо важлива при вирішенні питан- ня ведення захворювання при первинній оцінці стану пацієнта. Виділяють інтермітуючий (епізодичний) перебіг, персистуючий (постійний) пере- біг: легкий, середньої важкості та важкий. Інтермітуюча БА: симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) ко- роткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень на протязі не менше як 3 місяці; короткотривалі загострення; нічні симптоми виникають не частіше 2 разів на місяць. Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями: ОФВ1 або ПОШвид 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 20 %. Легка персистуюча БА: симптоми виникають як мінімум 1 раз на тиждень, але рід- ше 1 разу на день на протязі більше 3-х місяців; симптоми загострення можуть порушу- вати активність і сон; наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування, майже щоденно; нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць; ОФВ1 або ПОШвид. 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20 - 30 %. Середньої важкості персистуюча БА: симптоми щоденні; загострення призво- дять до порушення активності і сну; нічні симптоми астми частіше 1 разу на тиждень; необхідність у щоденному прийомі В2-агоністів короткої дії. ОФВ1 або ПОШвид. в межах 60 - 80 % від належних; добові коливання ПОШвид або ОФВ1 30 %. Важка персистуюча БА: наявність в значній мірі варіабельних тривалих симпто- мів, частих нічних симптомів, обмеження активності, важкі загострення. Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання: постій- на наявність тривалих денних симптомів; часті нічні симптоми; часті важкі загострен- ня; обмеження фізичної активності, зумовлене БА. ОФВ1 або ПОШвид 60 % від належ- них, добові коливання ПОШвид або ОФВ1 30 %. Досягнення контролю БА може бути неможливим. З метою визначення можливих, найкращих результатів лікування, відповіді на питання, як саме пацієнт повинен реагувати на призначену терапію, введено понят- тя контролю БА. Рівень контролю та об'єм лікування на даний момент визначають ви- бір відповідної тактики подальшої терапії. (таблиця 7) Характеристики Контрольована БА (все перера- ховане) Частково контро- льована БА (наяв- ність будь-якого проя- ву протягом 1 тижня) Неконтрольова- на БА Денні симптоми Немає (≤ 2 епізо- дів на тиждень) 2 епізодів на тиж- день Наявність 3 або більше ознак част- ково контрольова- ної БА протягом будь-якого тижня, і/або будь-який тиждень із заго- стренням Обмеження активності Немає Є – будь-якої вира- женості Нічні симптоми/ про- будження через БА Немає Є Потреба в препаратах «швидкої допомоги» Немає (≤ 2 епізо- дів на тиждень) 2епізодівнатиждень Функція легень (ПШВ або ОФВ1 ) Норма 80% від належного або кращого показника Загострення Немає ≥ 1 за останній рік Терапія БА Лікування бронхіальної астми передбачає: • Навчання пацієнтів. • Дотримання пацієнтами елімінаційних заходів, з метою усунення провокуючих факторів хвороби (тригерів). • Медикаментозна терапія – призначення, в першу чергу, базисної протизапаль- ної терапії з метою контролю й профілактики загострення, та призначення пре- паратів для невідкладнї допомоги задля зняття приступів обструкції. • Специфічна алерговакцинація (специфічна імунотерапія алергенами) та анти- IgE терапія атопічної астми. Медикаментозну терапію хворих на БА проводять з використанням різних шляхів введення препаратів - інгаляційного, перорального та парентерального. Найбільшу перевагу має інгаляційний шлях, що забезпечує виражену місцеву дію лікарських засобів в легенях, не спричиняє їхньої небажаної системної дії, дає можли- вість прискорити позитивний ефект лікування за рахунок менших доз ліків.
  13. 13. 24 25 БАЗИСНА ІНГАЛЯЦІЙНА ТЕРАПІЯ. Використовуються щоденно, базисно, на довготривалій основі, для досягнення і підтримання контролю персистуючої БА. Включають інгаляційні глюкокортикостерої- ди (далі - ГКС), системні ГКС, кромони, модифікатори лейкотриєнів, бронхолітики про- лонгованої дії (інгаляційні В2-агоністи пролонгованої дії, пероральні В2-агоністи про- лонгованої дії, ксантини пролонгованої дії) та системну стероїд-спарінг терапію. Інгаляційні ГКС є препаратами вибору для лікування персистуючої БА всіх ступе- нів важкості завдяки високому терапевтичному індексу «ефективність/безпечність». Порівняльні добові дози інгаляційних ГСК у лікування хворих на БА (таблиця 8) Препарат Низькі дози (мкг) Середні дози (мкг) Високі дози (мкг) Беклометазон 200-500 500-1000 1000-2000 Будезонід 200-400 400-800 800-1600 Флутиказон 100-250 250-500 500-1000 Мометазон 200-400 400-800 800-1200 ГКС системної дії (перорально) можуть призначатися в якості базисної контролю- ючої терапії у деяких хворих важкою БА, однак їх використання має бути обмеженим, вважаючи на ризик розвитку значних побічних ефектів такої терапії. Довготривалу те- рапію пероральними ГКС варто призначати тільки у тому разі, коли виявляються нее- фективними інші методи лікування БА, у тому числі інгаляційні стероїди у високих до- зах в поєднанні з бронхолітиками пролонгованої дії і продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику, ступінь обструкції та частоту виникнення важких загострень захворювання. Рекомендують використовувати препарати корот- кої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вран- ці і, якщо можливо, перейти на інтермітуючий спосіб лікування. Стандартний корот- кий курс лікування загострення пероральними ГКС 40-50 мг/добу (по преднізолону) протягом 5-10 днів в залежності від загострення. Бажане використання мінімальних ефективних доз системних ГКС, а при можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити їх прийом, перейшовши на високі дози інгаляційних ГКС (2000 мкг/ добу), комбінацію останніх і пролонгованої дії бронхолітиків. Ксантини мають відносно низький бронхолітичний ефект та ризик побічної дії при застосуванні в високих дозах і деяку протизапальну дію при призначенні низьких доз в довготривалій терапії БА. В2-агоністи пролонгованої дії (Сальметерол, Формотерол) спричиняють довготрива- лий (на протязі більше 12 годин) бронхолітичний ефект. Призначаються додатково (взамін підвищення дози інгаляційних ГКС), коли попередньо проведена базисна терапія стандарт- ними дозами інгаляційних ГКС недостатня для досягнення контролю над захворюванням. До альтернативних препаратів для полегшення симптомів належать інгаляційні холінолітики короткої та тривалої дії. Бронхолітики пролонгованої дії в лікування БА (таблиця 9) Препарат Доза (мкг) Тривалість дії В2-агоніст Сальметерол (Серевент) 25,50 мкг 12+ год. Формотерол (Зафірон) 12 мкг 12+ год. Холінолітик Тіотропіум бромід (Спірива) 18 мкг 24+ год. Застосування фіксованих комбінацій: Флютиказона пропіонат + сальметерол (Се- ретид), або Будезонід + формотерола фумарат (Симбікорт) робить можливим досягнення високого рівня контролю захворювання у більшості хворих з персистуючим перебігом БА. (таблиця 10) Препарат Доза (мкг) Тривалість дії Серетид 25/50, 25/125, 25/250, 50/100, 50/250, 50/500 мкг 12+ год. Симбікорт 80/4,5; 160/4,5 мкг 12+ год. Фіксована комбінація Будезонід + формотерола фумарат, завдяки швидкому по- чатку дії (початок дії формотеролу - через 1-3 хвилини після інгаляції), може застосо- вуватись також “по потребі” (режим СМАРТ – терапії). Симптоматична (невідкладна) терапія: препарати “швидкої допомоги” засто- совують для зняття гострого бронхоспазму та інших симптомів БА: насамперед В2 - агоністи короткої дії (сальбутамола сульфат, фенотерола гідробромід); додатково холінолітик короткої дії (іпратропію бромід); комбіновані препарати - В2 -агоністи ко- роткої дії + холінолітик короткої дії (фенотерола гідробромід + іпратропію бромід, сальбутамола сульфат + іпратропію бромід). Препарати «швидкої допомоги» (таблиця 11) Препарат Доза (мкг) Тривалість дії В2-агоніст Сальбутамол (Вентолін) 100 мкг 4-6 год. Холінолітики, комбіновані препарати Фенотерол +іпратропіум бромід (Беродуал Н) 50/20 мкг 6-8 год. Ступеневий підхід терапії БА. Рекомендується, коли міра важкості астми визначає обсяг і склад терапії. Кількість препаратів і частота їх прийому будуть збільшуватись, якщо стан хворого погіршується (сходинка вгору), і зменшуватися, якщо стан хворого поліпшується (сходинка донизу). Досягнення контролю над астмою здійснюється за 2 підходами. Першому підходу нада- ють перевагу: негайно встановити контроль за допомогою високих доз ГКС, яка відпо-
  14. 14. 26 27 відіє ступеню важкості астми. Другий – розпочати лікування зі сходинки, найбільш від- повідної ступеня важкості астми, а потім, в разі необхідності, рухатись вгору. Сходинка вгору – якщо контроль не встановлений. Звичайно позитивний клініч- ний ефект може бути досягнутий упродовж 1 місяця, але спочатку необхідно переглянути техніку застосування препарату, комплекс вживаних заходів, а також перевірити, чи вра- ховані фактори, які провокують бронхоспазм (дотримання елімінаційних заходів тощо). Сходинка донизу – якщо контроль підтримується не менше 3 місяців, необхід- но поступово знижувати інтенсивність лікування. Мета: зменшення дози препарату і частоти його прийому до мінімально необхідної для підтримки контролю. Початкове зменшення дози проводити за рахунок зниження ГКС до мінімально необхідної. Зали- шати на монотерапії пролонгованими В2-агоністами НЕ МОЖНА. Оцінювати лікування кожні 3-6 місяців, у випадку досягнення контролю над астмою. (таблиця 12) Рівень контролю Скорочення дози Терапевтичні заходи Контрольована Підтримувати і знаходити найменший контрольований рівень Частково контрольована Розглянути збільшення дози для на- буття контролю Неконтрольована Збільшувати дозу для досягнення контролю Загострення Посилення дози Лікувати як загострення (таблиця 13) Крок 1  Крок 2  Крок 3  Крок 4  Крок 5  Астма-навчання  Контроль навколишнього середовища  Швидкодіючі В2-агоністи за потребою  Контролюючатерапія  Вибрати один  Вибрати один  Додати один, або більше  Додати один, або обидва  Низькі дози інгаляційних ГКС  Низькі дози інгаляційних ГКС + В2-агоністи пролон- гованої дії  Середні або високі дози інгаляційних ГКС + В2-агоністи пролонгованої дії  Перорально ГКС (найниж- ча доза)  Модифікатор лейкотрієнів (Монтелукаст)  Середні, або високі дози інгаляційних ГКС  Модифікатор лейкотрієнів  Анти-IgE (Омалізумаб)    Низькі дози інгаляційних ГКС + модифікатор лейкотрієнів  Ксантини пролон- гованої дії      Низькі дози інгаляційних ГКС + ксантини пролонгованої дії      Інтермітуюча БА (ступінь № 1) Лікування - симптоматичне, по потребі (за наявності симптомів): інгаляційні В2- агоністи короткої дії (Сальбутамол, Фенотерол), або інгаляційний холінолітик короткої дії (комбінований препарат Беродуал Н). Профілактичний прийом перед фізичним навантаженням або перед ймовірним впливом алергену. Якщо є потреба в бронхолі- тиках більше 1 разу на тиждень на протязі більше 3-х місяців, або якщо показники спі- рометрії в періоди між загостреннями не повертається до норми - треба переглянути ступінь важкості, можливо у пацієнта легка персистуюча БА. Легка персистуюча БА (ступінь № 2) Лікування - симптоматична терапія плюс один контролюючий засіб: щоденне ре- гулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтримання контролю БА. Перевагу надають призначенню інгаляційних ГКС в низьких добових дозах. Добо- ва доза може бути призначена за 1 прийом для деяких з них. Інший вибір: модифікатори лейкотриєнів (можливо у комбінації), кромони. Середньої важкості персистуюча БА (ступінь № 3) Лікування - симтоматична терапія плюс один або два контролюючі засоби. Що- денне регулярне лікування протизапальними засобами для досягнення і підтриман- ня контролю БА. Рекомендується поєднаний прийом інгаляційних ГКС в низьких дозах та інгаля- ційних В2-агоністів пролонгованої дії, як в окремих доставкових пристроях, так і в фіксованій комбінації. Фіксована комбінація в одній лікарській формі інгаляційного ГКС і інгаляційного В2-агоністу пролонгованої дії покращує комплаєнс (зручний шлях доставки ліків, зазвичай кращі фармакоеномічні показники). Необхідно пам'ятати, що В2-агоністи пролонгованої дії в мо- нотерапії, без інгаляційного ГКС не призначаються!!! Інший вибір: призначення середніх/високих добових доз інгаляційних ГКС, або комбінація інгаляційних ГКС в низьких дозах з модифікаторами лейкотриєнів; або з ксантинами пролонгованої дії (більший ризик розвитку побічних ефектів). Важка персистуюча БА (ступінь № 4). Лікування - симптоматична терапія плюс два або більше контролюючі засоби. Пере- ваги має поєднаний прийом інгаляційних ГКС у середніх - високих добових дозах в комбі- нації з інгаляційними В2-агоністами пролонгованої дії, можливо в одній лікарській формі. При недостатній ефективності цієї комбінації додаткове призначення модифіка- торів лейкотриєнів та/або ксантинів пролоногованої дії. В разі необхідності при тяжкій неконтрольованій БА з щоденним обмеженням ак- тивності з частими загостреннями додатково довготривало призначають пероральні

×