Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.
Бронхообструктивний 
синдром: багатогранність 
1 
і підступність 
ОХОТНІКОВА 
Олена Миколаївна 
Зав. кафедри педіатрії №1 ...
2 
БРОНХООБСТРУКЦІЯ: 
клінічний вираз порушення 
бронхіальної прохідності, 
зумовленого опором дихальних 
шляхів (ДШ) пові...
3 
Частота БОС у дітей 
■ Свистячі хрипи (wheezing) на тлі ГРВІ - 50% дітей до 6 р, 
рецидивування - у 25% дітей. (J.B. Cl...
Причини рецидивного БОС у педіатрії (В.П. Алферов, 2000) 
■ Захворювання органів дихання: 
 Інфекційно–запальні захворюва...
5 
Мукoціліарний транспорт 
Бронхіальний секрет 
Миготливий епітелій - має війки. 
В результаті руху війок 
переміщаються ...
6 
Бронхообструкція – не синонім 
бронхоспазму! 
Патофізіологічні компоненти БОС : 
● Функціональні (зворотні) : 
♦ запаль...
Ендоскопія : 
бронхоспазм і набряк слизової оболонки бронхів 
Бронхоспазм Набряк слизової 
До вдихання 
алергену 
Через 10...
Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у 
дітей раннього віку, що сприяють розвитку БОС: 
8 
● вузькість дихальн...
9 
Особливості вегетативної нервової 
системи у дітей раннього віку 
● по-різному диференційована у різних органах; 
● схи...
Особливості вегетативної нервової 
системи у дітей раннього віку: 
● В цьому віці, особливо на 1-ому році життя переважає ...
Клініко-етіопатогенетичні варіанти БОС: 
● інфекційний - в результаті вірусного і/або 
бактеріального запалення у бронхах ...
12 
Інфекційні захворювання, 
при яких відзначається БОС: 
● Гострий обструктивний бронхіт 
● Гострий бронхіоліт 
● Бронхо...
13 
Бронхіоліт 
● Швидкий розвиток ДН. 
● Інтоксикація не виражена 
(окрім аденовірусної інфекції). 
● Тяжкість стану за р...
14 
Етіологія сучасного обструктивного 
бронхіту і бронхіоліту * 
● RSV (група pneumovirus) – тяжкий перебіг 
бронхіоліту,...
Структура ГРВІ у дітей з ОБ і БА (ПЛР) 
15 
Віруси виявлені у 82% дітей 
(сезон зима-весна 2013 р., власні дані) 
Бокавіру...
16 
Алергічні захворювання, 
при яких відзначається БОС: 
● БА 
● Алергічний бронхіт = БА 
● Алергічна реакція на медикаме...
Диагностика БА у детей первых 5 лет жизни 
(ICON, 2012, Протокол БА, Наказ МОЗ України від 8.10.2013 №868) 
■ Діагноз БА б...
18 
Прогностичний індекс БА у дітей 
раннього віку 
(Asthma Predictive Index (API) 
Global Initiative for Asthma (GINA), 2...
Бронхіальна астма у дітей раннього віку 
19 
Дебютує у вигляді 5 клінічних варіантів: 
● Рецидивний БОС = «рецидивний ОБ» ...
Ознаки типової бронхообструкції 
Rö-графія ОГК: 
Пряма проекція Бокова проекція
Спадкові і вроджені захворювання, при яких 
21 
може відзначатися БОС: 
● Муковісцидоз 
● Недостатність альфа-1-антитрипси...
22 
Муковісцидоз 
● Симптоматика неспецифічна. 
● Ателектази, емфізема з дифузними 
і запальними змінами, бронхоектазами. ...
23 
Спадковий дефіцит 
альфа-1-антитрипсину 
● Аутосомно-рецесивний тип успадкування. 
● Обструкція бронхів внаслідок втра...
Патологія гастро-езофагеальної зони, при 
24 
якій може відзначатися БОС: 
● Неспроможність кардіального відділу 
шлунка 
...
25 
Вроджена патологія бронхолегеневої 
системи, що проявляється БОС 
● Трахео- і бронхомаляція 
● Трахео- і бронхомегалія...
26 
Хлопчик, 2 тижнів: шумне свистяче дихання і 
прогресуюча дихальна недостатність 
T – 36,7ºС, ЧСС – 160/хв, ЧД – 60/хв,...
27 
Обʼємні утворення у середостінні 
(лімфогрануломатоз, метастази при лейкемії, 
туберкульоз бронхо-легеневих лімфовузлі...
Хлопчик, 10 міс., wheezing і кашель 
T – 37,1ºС, ЧСС – 120/хв, ЧД – 58/хв, Sat O2 - 100% 
Вроджена бронхогенна киста серед...
Вроджені вади розвитку серця і магістральних 
29 
судин, які супроводжуються БОС 
● Недостатність клапанів легеневої артер...
30 
Вроджені вади розвитку серця і 
магістральних судин 
● Головний механізм розвитку БОС – компресійна або оклюзійна 
бро...
Судинні кільця (аномалії дуги аорти) 
Подвійна дуга і правобічна дуга аорти 
Звуження трахеї і стравоходу, що зумовлене ох...
Симптоми судинних кілець 
■ Симптоми зазвичай внаслідок стискання 
трахеї або стравоходу: 
— стридор, 
— шумне, часто свис...
Хлопчик, 6 міс., свистяче дихання, 
встановлено діагноз: БА 
tº - 37ºС, ЧСС – 114/хв, ЧД – 39/хв, АТ - 100/75, Sat O2 - 99...
34 
Патологія періоду новонародженості, яка 
проявляється БОС 
● Респіраторний дистрес-синдром (РДС) 
● Аспіраційний синдр...
Рентген-динаміка ОГК дитини М., 4 міс. 
35 
Бронхолегенева дисплазія 
При вступі Контроль через 2 місяці
Тимомегалія (у дітей перших 2 років життя) 
● Відразу після народження – зригування, блювання, задишка, 
шумне дихання, ка...
Rö-грама ОГК здорової новонародженої 
дитини 
Нижня межа тимусу 
зливається з межами 
http://www.hawaii.edu/medicine/pedia...
Дівчинка, 3 міс., бронхообструкція на тлі 
38 
легкої ГРВІ 
Синдром збільшеного тимусу 
(гіперплазія загрудинної залози)
Інші стани, при яких можливий БОС 
39 
● Стридор 
● Аденоїдна вегетація, аденоїдит (синдром 
постназального стікання слизу...
Аспірация стороннього тіла бронха 
Часткова клапанна 
обструкція бронха 
Повна клапанна 
обструкція бронха
41 
Стороннє тіло бронхів 
(при частковій обтурації дольового і сегментарного бронхів) 
● Термін між аспірацією і 
розвитк...
Обʼєкти, які найчастіше проковтуються або 
аспіруються дітьми 
■ Шматки щільної їжі - найчастіша причина 
фатальної аспіра...
Симптоми аспірації стороннього тіла у 
трахеобронхіальному дереві 
■ Асимптоматична (до 40 % випадків). 
■ Зупинка дихання...
Аспірація стороннього тіла 
■ Багато сторонніх тіл ДШ є Rö-прозорими, і їх не 
видно, тому Rö-графія ОГК діагностично менш...
Дівчинка А.К., 2 роки, 
діагноз: обструктивний бронхіт 
■ Впродовж 3-х тижнів - кашель, свистячі хрипи. Вдома проведені 3 ...
Хлопчик, 10 років, кашель, задишка 
і лихоманка 
Лівобічна пневмонія і стороннє тіло у лівому головному 
бронху 
http://ww...
Наслідки аспірації сторонніх тіл 
■ Повна обструкція верхніх ДШ : можливий 
летальний кінець ! 
■ Часткова обструкція нижн...
Сторонні тіла стравоходу 
(проковтування сторонніх тіл): 
Фактори ризику. 
■ Психічні захворювання. 
■ Порушення свідомост...
Симптоми стороннього тіла стравоходу 
■ Стридор 
■ Ядуха 
■ Блювотні рухи 
■ Сухий кашель 
■ Слинотеча / спльовування 
■ В...
Стронні тіла стравоходу 
(булавка і шматок мʼяса) 
Дівчинка, 1 рік 2 міс., з 4-денною 
дисфагією, потім експіраторною 
зад...
Стороннє тіло стравоходу 
Консервний ніж у шийному 
відділі стравоходу 
Монета у верхній частині 
стравоходу
Необхідні обстеження у дітей раннього віку з 
52 
повторними епізодами БОС 
Rö ОГК у прямій проекції, КТ 
ФЕГДС 
Rö ОГК у ...
Що робити при гострій 
обструкції дихальних 
шляхів у випадках, коли є 
підозра на її вторинність?
Лікування обструкції ДШ повинно 
бути: 
■ диференційованим з урахуванням усіх 
можливих механізмів розвитку обструкції 
ди...
Пробна терапія обструкції ДШ 
● Відновлення дренажної функції: 
― при аспірації: спробуйте видалити стороннє тіло, 
при не...
Прийоми першої допомоги при 
аспірації 
Покладіть дитину на стегно 
в положенні униз головою і 
виконуйте натискання на 
г...
57 
Бронхолітичні препарати 
Препарати, які 
відтворюють дію 
адренергічної стимуляції 
Препарати, які блокують 
бронхокон...
Беродуал діє на два незалежних компонента 
бронхообструкції 
Застосування комбінованих бронхолітиків (іпратропій + β2-агон...
Особливості терапії у дітей до 5 років (рекомендації 
GINA-2010 для дітей 5 років и менше) 
Алгоритм дій при приступі (поч...
При кашлі: 
поліпшення дренажної функції: мукорегулятори 
Мукорегулятор з унікальними властивостями – амброксолу 
гідрохло...
Муколітики: який шлях введення має 
61 
перевагу ? 
пероральний (сиропи, 
таблетки, пастилки) 
парентеральний інгаляційний...
Інші препарати при гострій та затяжній 
обструкції ДШ 
● Системні ГКС – при гострій ядусі, як протистресовий, 
антизапальн...
Заключення 
● Обструкція ДШ у дітей – надзвичайно поширений 
синдром, який зустрічається при більш ніж 150 (!) 
захворюван...
Щиро дякую за увагу ! 
Живіть і дихайте вільно !
Структура ГРВІ у дітей до 14 років з гострими 
інфекціями нижніх дихальних шляхів 
(n=813/601) 73,92% (Y. Jin, 2011) 
40,7...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

бос диф.д-ка-лекція-луцьк-31.10.2014

769 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

бос диф.д-ка-лекція-луцьк-31.10.2014

  1. 1. Бронхообструктивний синдром: багатогранність 1 і підступність ОХОТНІКОВА Олена Миколаївна Зав. кафедри педіатрії №1 НМАПО імені П.Л. Шупика, д.м.н., професор м. Луцьк, 31.10.2014 ОХМАТДИТ
  2. 2. 2 БРОНХООБСТРУКЦІЯ: клінічний вираз порушення бронхіальної прохідності, зумовленого опором дихальних шляхів (ДШ) повітряному потоку при форсованому видиху.
  3. 3. 3 Частота БОС у дітей ■ Свистячі хрипи (wheezing) на тлі ГРВІ - 50% дітей до 6 р, рецидивування - у 25% дітей. (J.B. Clough, 1999) ■ Частота БОС на тлі ГРІ – 5 - 50%. (М.Я. Студеникин, 1998; С.Ю. Каганов, 1999; S.M. Brugman, 2000) ■ У дітей з інфекціями нижніх ДШ БОС - у 34%, у 50% - повторні епізоди. (О.В. Зайцева, 2001) ■ За результатами ISAAC частота БОС серед усього дитячого населення - у 29,2%. (О.И. Ласица, 2001)
  4. 4. Причини рецидивного БОС у педіатрії (В.П. Алферов, 2000) ■ Захворювання органів дихання:  Інфекційно–запальні захворювання (обструктивний бронхіт, бронхіоліт, пневмонія)  Алергічні захворювання (БА)  Бронхолегенева дисплазія (БЛД)  Вади розвитку бронхолегеневої системи  Пухлини трахеї і бронхів ■ Захворювання аспіраційного генезу (ГЕР, трахеостравохідна кила, вади розвитку ШКТ, діафрагмальна кила, сторонні тіла трахеї, бронхів, стравоходу) ■ Захворювання С/С/С (вроджені і набуті: аномалії крупних судин, вроджені неревматичні кардити, ВВС із збагаченням малого кола кровообігу) ■ Захворювання центральної і периферичної нервової системи:  Черепно-спинальна травма  Дитячий церебральний параліч  Міопатії  Нейроінфекції (поліомієліт)  Епілепсія, істерія ■ Спадкові хвороби обміну:  Муковісцидоз  Синдром мальабсорбції  Рахітоподібні захворювання  Мукополісахаридози  Дефіцит альфа -1- антитрипсину ■ Вроджені і набуті імунодефіцити ■ Рідкісні захворювання: с-м Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, с-м Піпера, с-м Картагенера … ■ Інші стани: травми та опіки, отруєння, вплив різних фізичних і хімічних факторів, компресія трахеї і бронхів позалегеневого походження.
  5. 5. 5 Мукoціліарний транспорт Бронхіальний секрет Миготливий епітелій - має війки. В результаті руху війок переміщаються рідке середовище та ті щільні часточки, які в ній знаходяться, що сприяє виведенню пилу з дихальних шляхів (ДШ). Бронхіальний секрет - сумарний продукт секреції келихоподібних клітин, трансудації плазмових компонентів, метаболізму рухомих клітин і вегетуючих мікроорганізмів, а також легеневого сурфактанту.
  6. 6. 6 Бронхообструкція – не синонім бронхоспазму! Патофізіологічні компоненти БОС : ● Функціональні (зворотні) : ♦ запальна клітинна інфільтрація, ♦ набряк слизової оболонки бронхів, ♦ гіперсекреція вʼязкого слизу, ♦ мукоціліарна недостатність, ♦ бронхоспазм, ♦ гіперплазія слизової бронхів. ● Органічні (незворотні) : ♦ вроджені стенози бронхів, ♦ структурна перебудова бронхів (ремодуляція) – фіброз, склероз та облітерація бронхів.
  7. 7. Ендоскопія : бронхоспазм і набряк слизової оболонки бронхів Бронхоспазм Набряк слизової До вдихання алергену Через 10 хвилин після вдихання алергену оболонки бронхів
  8. 8. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання у дітей раннього віку, що сприяють розвитку БОС: 8 ● вузькість дихальних шляхів їх високий опір, ● недостатня еластичність легень, ● недостатня колатеральна вентиляція, ● піддатливість хрящів бронхіального дерева, ● недостатня ригідність грудної клітки, зниження кількості скелетних мʼязових волокон, ● схильність до формування набряків, ● гіперсекреція вʼязкого слизу, ● низький рівень IgA, ● слабкий розвиток гладенької мускулатури бронхів, її менший обʼєм у периферичних відділах ДП. ЕМФІЗЕМА ЛЕГЕНЬ
  9. 9. 9 Особливості вегетативної нервової системи у дітей раннього віку ● по-різному диференційована у різних органах; ● схильність до генералізації вегетативних ефектів, їх лабільність і швидкий перехід з однієї системи в іншу; ● на першому році життя переважає функція парасимпатичного відділу → звуження бронхів, розширення судин, підвищене потовиділення, посилення перистальтики і підвищення тонусу різних відділів ШКТ; ● клінічні прояви вегетативних ефектів: пастозність, набряки, гіперсекреція густого слизу, гастро- езофагеальний рефлюкс (зригування і блювання), дискінезія кишечнику (нестійкий стілець, закрепи).
  10. 10. Особливості вегетативної нервової системи у дітей раннього віку: ● В цьому віці, особливо на 1-ому році життя переважає функція парасимпатичного відділу (ваготонія !), яка обумовлює: - звуження бронхів, - розширення судин, - підвищене потовиділення, - посилення перистальтики і підвищення тонусу різних відділів ШКТ; ● Клінічні прояви вегетативних ефектів: - пастозність, набряки, - гіперсекреція густого слизу, - ГЕР (зригування і блювання), - дискінезія кишечнику (метеоризм, нестійкий стілець, закрепи).
  11. 11. Клініко-етіопатогенетичні варіанти БОС: ● інфекційний - в результаті вірусного і/або бактеріального запалення у бронхах та бронхіолах; ● алергічний - внаслідок спазму та алергічного запалення бронхіальних структур з переважанням спастичних явищ над запальними; ● обтураційний - при аспірації стороннього тіла, при компресії (стисканні) бронхів ззовні; ● гемодинамічний - при серцевій недостатності за лівошлуночковим типом.
  12. 12. 12 Інфекційні захворювання, при яких відзначається БОС: ● Гострий обструктивний бронхіт ● Гострий бронхіоліт ● Бронхопневмонія ? ● Хронічний бронхіт ● Кашлюк і паракашлюк у стадії реконвалесценції ● Мікоплазмова і хламідійна інфекції
  13. 13. 13 Бронхіоліт ● Швидкий розвиток ДН. ● Інтоксикація не виражена (окрім аденовірусної інфекції). ● Тяжкість стану за рахунок ДН. ● Задишка змішаного характеру. ● Безліч постійних дрібних вологих і субкрепітуючих хрипів з обох боків та сухих хрипів. ● Rö-графія ОГК – дрібні ділянки ніжної інфільтрації у чергуванні з повітряними ділянками). ● Відсутність ефекту від бронхолітиків.
  14. 14. 14 Етіологія сучасного обструктивного бронхіту і бронхіоліту * ● RSV (група pneumovirus) – тяжкий перебіг бронхіоліту, асоційований з БА ● Metapneumovirus (група pneumovirus) ● Bocavirus (група parvovirus) ● Coronaviruses ● Poliomavirus ● Adenovirus * J.J. Kimpen, EAP, 2008
  15. 15. Структура ГРВІ у дітей з ОБ і БА (ПЛР) 15 Віруси виявлені у 82% дітей (сезон зима-весна 2013 р., власні дані) Бокавірус 38% Ко-інфекції 14% РС-вірус 12% Риновірус 6% Парагрип 1 2% Парагрип 3 2% Метапневмовірус 6%
  16. 16. 16 Алергічні захворювання, при яких відзначається БОС: ● БА ● Алергічний бронхіт = БА ● Алергічна реакція на медикаменти : інгібітори АПФ, β-блокатори, НПЗП (аспірин та його аналоги) ● Поліноз ● Синдром Леффлера (проста легенева еозинофілія) – паразитарні інвазії
  17. 17. Диагностика БА у детей первых 5 лет жизни (ICON, 2012, Протокол БА, Наказ МОЗ України від 8.10.2013 №868) ■ Діагноз БА базується виключно на даних анамнезу і клінічного спостереження за наявності: - ≥ 4 епізодів свистячих хрипів протягом 1 року, обумовлених дією тригерів, - сімейного анамнезу БА та алергії, - клінічних проявів атопії у дитини (АД, харчової алергії і/або АР, еозинофілії), - ефективності пробної бронхолітичної і базової протизапальної терапії тривалістю не менше 8-12 тижнів (2-3 місяці) (ймовірність діагнозу БА збільшується !). 17 ■ Не існує патогномонічних симптомів або чітких біомаркерів, які характерні тільки для БА у дітей перших років життя. В звʼязку з цим діагноз БА слід запідозрити у будь-якої дитини з рецидивними обструкцією ДШ і приступами кашлю.
  18. 18. 18 Прогностичний індекс БА у дітей раннього віку (Asthma Predictive Index (API) Global Initiative for Asthma (GINA), 2010: ICON, 2012 Високий ризик БА ♦ ≥ 4 епізоди бронхообструкції за останній рік (хоча б 1 епізод повинен бути підтверджений лікарем !) 1 великий критерій ♦ БА у батьків ♦ АД у дитини ♦ Чутливість до аероалергенів 2 малих критерія + або ♦ Чутливість до харчових алергенів ♦ Еозинофілія периф.крові ≥ 4% ♦ Бронхообструкція поза ГРВІ Castro-Rodriguez et al. AJRRCM 2000,162:1403-1406
  19. 19. Бронхіальна астма у дітей раннього віку 19 Дебютує у вигляді 5 клінічних варіантів: ● Рецидивний БОС = «рецидивний ОБ» ● WHEEZING (утруднене свистяче дихання з подовженим видихом) = «рецидивний ОБ» ● Рецидивний синдром удаваного крупу, особливо обумовлений неінфекційними агентами ● Немотивований сухий нападоподібний, іноді кашлюкоподібний кашель ● Типовий приступ ядухи
  20. 20. Ознаки типової бронхообструкції Rö-графія ОГК: Пряма проекція Бокова проекція
  21. 21. Спадкові і вроджені захворювання, при яких 21 може відзначатися БОС: ● Муковісцидоз ● Недостатність альфа-1-антитрипсину ● Первинний (ідіопатичний) легеневий гемосидероз ● Бронхолегенева дисплазія (БЛД) ● Синдром «нерухомих війок», синдром Картагенера ● Синдром Хаммена-Річа (ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт) ● Вроджена лобарна емфізема ● Первинні ІДС (хвороба Брутона, селективний імунодефіцит IgA, синдром Луї-Бар, синдром Віскотта-Олдрича, синдром гіперімуноглобулінемії Е, хронічний слизувато-шкірний кандидоз тощо)
  22. 22. 22 Муковісцидоз ● Симптоматика неспецифічна. ● Ателектази, емфізема з дифузними і запальними змінами, бронхоектазами. ● У початковому періоді – сухий, навʼязливий кашель, легка задишка. ● HABITUS: гіпотрофія, бочкоподібна грудна клітка, ціаноз різного характеру, симптом «барабанних паличок». ● Дані Rö-графії і КТ ОГК, бронхографії. ● Обтяжений сімейний анамнез, поява симптомів відразу або невдовзі після народження, прогресування хвороби. ● Підвищений вміст натрію (у дітей до 1 року >40 ммоль/л, у дітей старше 1 року > 60 ммоль/л) і хлору у поті та нігтьових пластинках, наявність кишкового синдрому зі стеатореєю і креатореєю.
  23. 23. 23 Спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину ● Аутосомно-рецесивний тип успадкування. ● Обструкція бронхів внаслідок втрати еластичності, а не в бронхоспазму. ● При гомозиготних формах типова емфізема легень. ● При гетерозиготних формах характерні рецидивний бронхіт, ларингіт, БА. ● Ранні симптоми: задишка без кашлю і відділення мокротиння (можуть приєднуватися пізніше). ● Фізикальні та Rö-дані типові для емфіземи легень. ● Діагноз: зниження вмісту альфа-1-антитрипсину в крові (норма – 20-30 МО/мл), фенотипування і генетичне обстеження родичів.
  24. 24. Патологія гастро-езофагеальної зони, при 24 якій може відзначатися БОС: ● Неспроможність кардіального відділу шлунка ● Кила стравохідного отвору діафрагми ● Ахалазія стравоходу ● Мегаезофагус ● Короткий стравохід
  25. 25. 25 Вроджена патологія бронхолегеневої системи, що проявляється БОС ● Трахео- і бронхомаляція ● Трахео- і бронхомегалія ● Стеноз трахеї (вроджений або набутий - внаслідок інтубації) ● Додатковий бронх ● Синдром Вільямса-Кембелла (вроджена гіпоплазія або аплазія хрящів сегментарних бронхів та їх гілок, генералізовані бронхоектази) ● Вроджена лобарна емфізема
  26. 26. 26 Хлопчик, 2 тижнів: шумне свистяче дихання і прогресуюча дихальна недостатність T – 36,7ºС, ЧСС – 160/хв, ЧД – 60/хв, Sat O2 - 86% Вроджена лобарна емфізема у верхній долі лівої легені http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
  27. 27. 27 Обʼємні утворення у середостінні (лімфогрануломатоз, метастази при лейкемії, туберкульоз бронхо-легеневих лімфовузлів) ● Основний механізм БОС – компресія органів, що розташовані поряд. ● Кашель сухий, немотивований. ● Задишка, відсутність ефекту від застосування бронхолітиків. ● Дані Rö-графії ОГК, КТ, реакція Манту 2 ТО, ПЛР на МБТ, гістологічне дослідження біоптату.
  28. 28. Хлопчик, 10 міс., wheezing і кашель T – 37,1ºС, ЧСС – 120/хв, ЧД – 58/хв, Sat O2 - 100% Вроджена бронхогенна киста середостіння: кистозна маса позаду від трахеї і головних бронхів http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
  29. 29. Вроджені вади розвитку серця і магістральних 29 судин, які супроводжуються БОС ● Недостатність клапанів легеневої артерії ● Подвійна дуга аорти, аномальний вигин аорти праворуч ● Транспозиція магістральних судин ● Відкрита артеріальна протока ● Аномальний дренаж легеневих вен ● Дефект міжпередсердної перетинки ● Дефект міжшлуночкової перетинки ● Кардіоміопатії
  30. 30. 30 Вроджені вади розвитку серця і магістральних судин ● Головний механізм розвитку БОС – компресійна або оклюзійна бронхообструкція. ● Клінічний симптомокомплекс – характер задишки, ціанозу, фізикальних даних з боку серця, збільшення печінки, наявність набряків. ● Дані Rö-графії ОГК у 2 проекціях з контрастуванням стравоходу, дані ЕКГ і ЕХО-КГ. ● Гіпотрофія !!!
  31. 31. Судинні кільця (аномалії дуги аорти) Подвійна дуга і правобічна дуга аорти Звуження трахеї і стравоходу, що зумовлене охопленням їх великими кровоносними судинами або їх гілками. http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
  32. 32. Симптоми судинних кілець ■ Симптоми зазвичай внаслідок стискання трахеї або стравоходу: — стридор, — шумне, часто свистяче дихання, — задишка, ядуха, — часті респіраторні інфекції, — дисфагія, — апное, синкопе, — «гавкаючий» кашель, — захриплість голосу тощо.
  33. 33. Хлопчик, 6 міс., свистяче дихання, встановлено діагноз: БА tº - 37ºС, ЧСС – 114/хв, ЧД – 39/хв, АТ - 100/75, Sat O2 - 99% Правобічна дуга аорти http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
  34. 34. 34 Патологія періоду новонародженості, яка проявляється БОС ● Респіраторний дистрес-синдром (РДС) ● Аспіраційний синдром: - аспірація навколоплідних вод (аспіраційна пневмонія), - трахео-езофагеальна кила, - кила стравохідного отвору, - епісиндром ● Після застосуваня ШВЛ ● Перинатальна енцефалопатія ● Бронхолегенева дисплазія (БЛД)
  35. 35. Рентген-динаміка ОГК дитини М., 4 міс. 35 Бронхолегенева дисплазія При вступі Контроль через 2 місяці
  36. 36. Тимомегалія (у дітей перших 2 років життя) ● Відразу після народження – зригування, блювання, задишка, шумне дихання, кашлюкоподібний безпричинний кашель, крик «молодого півня». 36 ● Пізніше – «астматичні» симптоми («тимічна астма»), після хвилювань або у горизонтальному положенні (сон), виникають без передвісників. ● «Тимічна астма»: шумне, посилюване до свистячого дихання, з утрудненим як вдихом, так і видихом. ● Аускультація: хрипів немає, немає ефекту від застосування бронхолітиків, в/венне введення ГКС протягом 2-3 днів призводить до повної ліквідації симптомів. ● Характерний лімфатичний HABITUS, особливе положення у ліжку – на боці із закинутою головою. ● Діагноз підтверджується УЗД тимусу і Rö-графією ОГК у 2 проекціях (фронтальній і лівій боковій), КТ.
  37. 37. Rö-грама ОГК здорової новонародженої дитини Нижня межа тимусу зливається з межами http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html серця Виступаюча права доля тимусу в звʼязку з поворотом дитини праворуч: може невірно оцінюватися як правобічна пневмонія
  38. 38. Дівчинка, 3 міс., бронхообструкція на тлі 38 легкої ГРВІ Синдром збільшеного тимусу (гіперплазія загрудинної залози)
  39. 39. Інші стани, при яких можливий БОС 39 ● Стридор ● Аденоїдна вегетація, аденоїдит (синдром постназального стікання слизу – Drip-syndrome) ● Аспірація (стороннє тіло бронхів, стороннє тіло стравоходу, ГЕР) ● Епісиндром ● Епіглотит ● Загрудинний зоб ● Бронхоектази
  40. 40. Аспірация стороннього тіла бронха Часткова клапанна обструкція бронха Повна клапанна обструкція бронха
  41. 41. 41 Стороннє тіло бронхів (при частковій обтурації дольового і сегментарного бронхів) ● Термін між аспірацією і розвитком БОС – від 2-5 днів до 2 тижнів. ● Початок гострий з підвищення tº тіла, появи і посилення кашлю. ● Клінічно – ознаки БОС, іноді асиметрія фізикальних даних. ● Затяжний характер БОС. ● Відсутність ефекту від застосування бронхолітиків і муколітиків. ● Діагноз підтверджується під час бронхоскопії.
  42. 42. Обʼєкти, які найчастіше проковтуються або аспіруються дітьми ■ Шматки щільної їжі - найчастіша причина фатальної аспірації. ■ Горіхи, насіння ■ Монети, бусини, дрібні іграшки ■ Кістки і кісточки ■ Щільні шматки їжі (кульки мʼяса) ■ Повітряні кульки ■ Кнопки, булавки, заколки ■ Гайки, гвинти, цвяхи. ■ Найчастіше (40%) аспірація відзначається у дітей віком 1-4 роки.
  43. 43. Симптоми аспірації стороннього тіла у трахеобронхіальному дереві ■ Асимптоматична (до 40 % випадків). ■ Зупинка дихання. ■ Стридор. ■ Класична тріада (у 40 % випадків): – wheezing (свистячі хрипи), – кашель, – задишка.
  44. 44. Аспірація стороннього тіла ■ Багато сторонніх тіл ДШ є Rö-прозорими, і їх не видно, тому Rö-графія ОГК діагностично менш значуща, ніж КТ і бронхоскопія. ■ Якщо вдається евакуювати з рота обʼєкт, але при цьому задишка зберігається, необхідна бронхоскопія, незалежно від даних Rö-графії. ■ Якщо факт аспірації невідомий, і скарг у дитини немає, необхідно попередити батьків про можливу появу задишки та інших ознак аспірації та термінову консультацію лікаря. http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
  45. 45. Дівчинка А.К., 2 роки, діагноз: обструктивний бронхіт ■ Впродовж 3-х тижнів - кашель, свистячі хрипи. Вдома проведені 3 курси антибіотикотерапії (аугментин, сумамед, цефазолін) без ефекту. ■ При вступі до стаціонару: сухі свистячі і дзижчачі хрипи по всіх полях, після інгаляції беродуалу зникають, але через 3 дні від початку використання бронхо- і муколітикфв – повернення симптоматики. Діагноз: Стороннє тіло правого головного бронха.
  46. 46. Хлопчик, 10 років, кашель, задишка і лихоманка Лівобічна пневмонія і стороннє тіло у лівому головному бронху http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/pemxray.html
  47. 47. Наслідки аспірації сторонніх тіл ■ Повна обструкція верхніх ДШ : можливий летальний кінець ! ■ Часткова обструкція нижніх ДШ: – свистяче дихання, – біль у грудях, – травма слизової оболонки - кровотеча. ■ Обструкція нижніх ДШ: – ателектаз, – пневмонія.
  48. 48. Сторонні тіла стравоходу (проковтування сторонніх тіл): Фактори ризику. ■ Психічні захворювання. ■ Порушення свідомості. ■ Структурні аномалії зубів. ■ Порушення ковтання. ■ Продукти високого ризику: ♦ Курячі і рибʼячі кістки. ♦ Великі шматки щільної їжі.
  49. 49. Симптоми стороннього тіла стравоходу ■ Стридор ■ Ядуха ■ Блювотні рухи ■ Сухий кашель ■ Слинотеча / спльовування ■ Відмова від їжі ■ Блювання ■ Біль у грудях чи шиї: – дитина часто сама вказує на рівень обструкції ■ Дисфагія
  50. 50. Стронні тіла стравоходу (булавка і шматок мʼяса) Дівчинка, 1 рік 2 міс., з 4-денною дисфагією, потім експіраторною задишкою і лихоманкою. Через 4 місяці на Rö-грамі виявлено псевдоаневризму аорти. Дисфагія, сухий кашель, задишка після їжі. Rö-грама із заповненим барієм стравоходом засвідчує повну обструкцію стравоходу шматочком мʼяса.
  51. 51. Стороннє тіло стравоходу Консервний ніж у шийному відділі стравоходу Монета у верхній частині стравоходу
  52. 52. Необхідні обстеження у дітей раннього віку з 52 повторними епізодами БОС Rö ОГК у прямій проекції, КТ ФЕГДС Rö ОГК у лівій боковій проекції Бронхо- і фібробронхоскопія ЕХО-КГ Електроліти поту, ДНК-діагност. α-1-антитрипсин Генетичне обстеження Реакція Манту 2 ТО Серологічне дослідження Консультація ЛОР Консультація невролога Пневмонія, пухлини середостіння Патологія гастро-езофагеальної зони Тимомегалія і низка вад серця Вади розвитку, стороннє тіло Вади серця і крупних судин Муковісцидоз Спадковий дефіцит α-1-АТ Муковісц., деф. α-1-АТ, рідкісні х-би Туберкульоз легень і бронхолег. л / в Кашлюк, інші інфекції Аденоїдит, drip-syndrome Епісиндром
  53. 53. Що робити при гострій обструкції дихальних шляхів у випадках, коли є підозра на її вторинність?
  54. 54. Лікування обструкції ДШ повинно бути: ■ диференційованим з урахуванням усіх можливих механізмів розвитку обструкції дихальних шляхів і віку дитини, ■ спрямованим на усунення причини обструкції, ■ спрямованим на ліквідацію гострої і затяжної бронхообструкції. ■ Одночасно з наданням терапевтичної допомоги слід проводити обстеження дитини для зʼясування остаточного діагнозу.
  55. 55. Пробна терапія обструкції ДШ ● Відновлення дренажної функції: ― при аспірації: спробуйте видалити стороннє тіло, при невдачі – консультація вузьких спеціалістів ― при кашлі - муколітики, але не протикашльові препарати. ● Бронхолітичні препарати: β2-агоністи, комбіновані засоби (беродуал). ● Протизапальна терапія: за показами – системні та інгаляційні ГКС. ● Вплив на збудника.
  56. 56. Прийоми першої допомоги при аспірації Покладіть дитину на стегно в положенні униз головою і виконуйте натискання на грудну клітку, при цьому стискаючи грудну клітку. Утримуючи дитину в положенні униз головою, наносіть удари по спині. Утримуючи дитину між руками, однією рукою підтримуючи шию, а іншою - спину, наносіть удари по спині, при цьому повертаючи дитину.
  57. 57. 57 Бронхолітичні препарати Препарати, які відтворюють дію адренергічної стимуляції Препарати, які блокують бронхоконстрикторний вплив ацетилхоліну на бронхи Симпатоміметики (β2-агоністи) Холінолітики (холіноблокатори, антихолінергіки) короткої дії: Фенотерол Сальбутамол тривалої дії: Сальметерол Формотерол короткої дії: Іпратропіуму бромід тривалої дії: Тіотропіуму бромід
  58. 58. Беродуал діє на два незалежних компонента бронхообструкції Застосування комбінованих бронхолітиків (іпратропій + β2-агоніст) має перевагу - знижує потребу у додаткових медикаментах і госпіталізації (рівень доказовості В) β2-адрено- М1-рецептори рецептори Іпратропія бромід – М-холінолітик Дія: переважно у проксимальних відділах дихальних шляхів Фенотерол – селективний β2-агоніст Дія: переважно у дистальних відділах дихальних шляхів
  59. 59. Особливості терапії у дітей до 5 років (рекомендації GINA-2010 для дітей 5 років и менше) Алгоритм дій при приступі (початкова терапія загострення) ■ О2-терапія - 24% через маску 4 л/хв до досягнення Sat О2 94%. ■ β2-агоністи короткої дії - 2 впорскування сальбутамолу через спейсер або 2,5 мг через небулайзер кожні 20 хв. ■ Якщо немає поліпшення впродовж 1 години → Іпратропій бромід (беродуал – іпратропій+фенотерол) - 2 впорск. кожні 20 хв. ■ Системні ГКС (per os преднізолон 1 мг/кг впродовж 3-5 днів або в/в метилпреднізолон 1 мг/кг кожні 6 год. у 1-й день, кожні 12 годин у наступні дні лікування). ■ Амінофілін (у ВРІТ: 6-10 мг/кг, доза подтримки – 0,9 мг/кг/год під контролем його плазмової концентрації чи ЕКГ- моніторингу.
  60. 60. При кашлі: поліпшення дренажної функції: мукорегулятори Мукорегулятор з унікальними властивостями – амброксолу гідрохлорид: ● Активний метаболіт бромгексину – перевищує бромгексин за виразністю і швидкістю клінічного ефекту. ● Потужна муколітична і секретомоторна дія. ● Зменшення кількості і вʼязкості секрету на рівні клітини. ● Збільшення продукції ендогенного сурфактанту противірусна дія (протеїн А сурфактанту безпосередньо взаємодіє з гемаглютиніном вірусу і нейтралізує вірус). ● Добре комбінується з антибіотиками, ГКС, серцевими глікозидами, діуретиками, бронхолітиками. ● Практично не має побічних ефектів. ● Немає вікових обмежень до використання – з першого дня життя, як у доношених, так і у недоношених. Інструкція до застосування препарату.
  61. 61. Муколітики: який шлях введення має 61 перевагу ? пероральний (сиропи, таблетки, пастилки) парентеральний інгаляційний Лазолван® Нова форма - розчин для інгаляцій та перорального застосування: (р-н 2 мл містить 15 мг амброксолу, в 1 мл – 25 крапель) для будь-яких інгаляторів (окрім парового) і небулайзерів: - дітям до 6 років – 1-2 інгаляції 2 мл на день (15-30 мг/д.), - старше 6 років – 1-2 інгаляції 2-3 мл на день (15-45 мг/д.)
  62. 62. Інші препарати при гострій та затяжній обструкції ДШ ● Системні ГКС – при гострій ядусі, як протистресовий, антизапальний, протинабряковий засіб. ● Термін лікування – по ситуації, частіше короткий курс (до 3-4 днів). ● Дозування ІГКС залежить від тяжкості стану і віку дитини – частіше 1-2 мг/кг/добу. ● Антибіотикотерапія показана при бактеріальній інфекції: синуситі, отиті, гнійному ендобронхіті, пневмонії.
  63. 63. Заключення ● Обструкція ДШ у дітей – надзвичайно поширений синдром, який зустрічається при більш ніж 150 (!) захворюваннях, що потребує широкої диференційної діагностики. ● Необхідне обстеження слід проводити паралельно з наданням ситуаційної терапії БОС. ● У невідкладній терапії БОС на етапі диференційної діагностики доцільно використання сучасних бронхолітиків, ІГКС, муколітиків і, за показами, - антибіотиків.
  64. 64. Щиро дякую за увагу ! Живіть і дихайте вільно !
  65. 65. Структура ГРВІ у дітей до 14 років з гострими інфекціями нижніх дихальних шляхів (n=813/601) 73,92% (Y. Jin, 2011) 40,71% 6,15% 7,50% 7,87% 8,11% КоронавірHуCсoиV hMPV Метапневмовіруси Аденовіруси AdV Парагрип PIV 1-3 Грип А, В IFV (A,B) Бокавірус HBoV Риновірус HRV RS-віруc Jin Y. Newly identified respiratory viruses associated with acute lower respiratory tract infections in children in Lanzou, China, from 260506 to 2009. -Clin Microbiol Infect.-2012 18(1).-Р74-80. 19,93% 11,56% 6,02% RSV

×