6. AUTOANAMNESIS
Benjolan pada kaki kaki kanan
• Sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasa kecil sebesar biji jagung
membesar hingga seukuran bola tenis dalam 3 tahun terakhir. Benjolan
disertai dengan luka yang basah dan berbau.Sebelum muncul benjolan
pasien sempat tertusuk paku pada telapak kaki kanan yang berujung pada
luka yang tidak kunjung sembuh 4 tahun yang lalu. Sejak tertusuk paku
hingga sekarang luka selalu basah dan bernanah. Pasien juga mengeluhkan
nyeri seperti tertusuk-tusuk pada telapak kaki kanan yang memberat pada
malam hari.
• Riwayat diurut tidak ada
• Riwayat hipertensi tidak ada
• Riwayat diabetes melitus tidak ada
• Riwayat merokok ada 1 bungkus per hari
• Riwayat keganasan tidak ada
• Riwayat tumor pada keluarga tidak ada
• Riwayat demam tidak ada
• Riwayat penurunan berat badan tidak ada
7. GENERAL STATUS
• General status
Tekanan darah 125/79 mmhg
Nadi 77 kali per menit
Nafas 18 kali per menit
Suhu 36,7 derajat celcius
Saturasi 99% via room air
8. Local Status
Right elbow region
Look : Deformitas ada, swelling tidak ada, hematoma tidak ada. Shiny skin tidak
ada, venectasis tidak ada. Tampak massa berbenjol benjol pada telapak
kaki kanan meluas hingga punggung kaki kanan berukuran 6x5x3 cm, pus
(+), slough (+), jaringan nekrotik (+)
Feel : Tenderness ada, teraba massa pada plantar pedis kanan meluas hingga
dorsum pedia kanan berukuran 6x5x3 cm, konsistensi padat, immobile,
permukaan tidak rata, batas tidak tegas, tepi irreguler, thrill tidak ada, bruit
tidak ada, warmth tidak ada
Move : Gerak aktif dan pasif ankle joint normal
Gerak aktif dan pasif MTP, dan IP joint digiti I normal
Gerak aktif dan pasif MTP, PIP dan DIP joint digiti II normal
Gerak aktif dan pasif MTP, PIP dan DIP joint digiti III-V tidak dapat dinilai
NVD : Sensibilitas pada superficial peroneal, deep peroneal, tibialis posterior,
saphenous, dan sural nerve distribution dalam batas normal. Pulsasi arteri
tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba, Capillary refill time <2 detik.
17. 1. IDENTITAS
Nama Pasien : Nanrang
No. RM : 1135022
No. Sediaan : P24.1678
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl. Lahir/ Umur : 13-07-1974 ( 49 tahun/ 8bl/ 10 hr)
Bahan/ Lokalisasi : Pedis Dextra
Diagnosa Klinis : Post chopart amputation due to soft tissue tumor
Keterangan Klinis : Keterangan gambar
18. • Makroskopik :
Diterima 1 wadah berisi 1 buah jaringan dilapisi kulit berbentuk seperti kaki ukuran 15 x 10 x
6,5 cm tampak jari 2 dan 3 menyatu dengan massa tumor, dipermukaan tampak benjolan
seperti kembang kol, warna cokelat sebagian putih, penampang irisan warna putih, konsistensi
bagian dalam padat keras (tulang) dan bagian luar padat kenyal, dibuat 3 kaset.
A,B,C : Massa tumor
19. • Mikroskopik :
A,B,C. Sediaan tampak dilapisi epidermis kulit terdiri dari epitel skuamous berlapis yang tampak
hiperplastik, hiperkeratosis, parakeratosis, hypergranulosis, spongiotik dengan inti atipik,
pleomorfik, nukleoli prominent dengan membran basalis yang sudah tidak intak. Sarang-sarang
tumor tampak tumbuh infiltratif pada stroma jaringan ikat disekitarnya disertai pembentukan
mutiara tanduk dan infiltrasi sel-sel radang limfosit, histiosit, sel plasma padat diantaranya.
Aktivitas mitosis 1-2/LPB. Tidak ditemukan invasi limfovaskuler pada sediaan ini (LVSI negatif)
20. 0bj 10 x
Sediaan tampak dilapisi epidermis kulit terdiri dari
epitel skuamous berlapis yang tampak hiperplastik,
hiperkeratosis, parakeratosis, hypergranulosis,
spongiotik dengan inti atipik, pleomorfik, nukleoli
prominent.
