Laporan kasus ini membahas pasien laki-laki berusia 48 tahun dengan diagnosis kanker payudara stadium awal tanpa metastasis. Pasien menjalani mastektomi radikal kiri dan limfadenektomi aksela, yang menunjukkan kanker payudara invasif tanpa keterlibatan limfaden patologi. Pasien akan menerima radioterapi lanjutan untuk mengurangi risiko rekurens lokoregional.

1. Laporan Kasus
RS Jejaring
RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
November 2022
DPJP : dr. Sri Retna Dwidanarti, Sp.Rad(K)Onk.Rad
Uswah Hasanuddin

2. IDENTITAS UMUM PASIEN
Nama : Tn. Poppy Wahyudi
No. Rekam Medik : 02015633
Umur : 48 tahun (27-6-1974)
Rujukan : dr. Sumadi Lukman Anwar, M.Sc., Ph.D., Sp.B(K)Onk
- Bedah Onkologi RSUP Dr. Sardjito
Diagnosis Rujukan : Male breast cancer T2N0M0

3. Autoanamnesis
Kembali kontrol ke bedah Onkologi, disarankan
lanjut radiasi.
Tiba di poli radioterapi, diikonsulkan
pemeriksaaan bone scan, serta dijadwalkan CT
simulator.
Nyeri hilang timbul (VAS 2-3).area
belakang puting terus menerus
dirasakan. Ada benjolan dipayudara kiri
arah jam 2 dekat puting, seukuran
kelereng, keras. Berobat ke RSUD
Yogyakarta, dilakukan pengangkatan
benjolan (28/25/2022). Hasilnya sesuai
kanker payudara di rujuk RSUP Dr.
Sardjito.
April – Mei 2022
Riwayat Penyakit
Oktober 2022
2017
Dilakukan USG mammae dan ro thorax,
dilanjutkan dengan operasi MRM
22/7/2022. Pemeriksaan IHK. Pasien lalu
rutin minum obat tamofen. Pasca operasi
tidak dirasakan ada benjolan. Namun nyeri
area dada masih terus-menerus dirasakan,
serta terdapat low back pain, dirujuk ke TS
Anestesi untuk tatalaksana nyeri.
Riwayat terbentur area
dada kiri, sering nyeri
hilang timbul area
tersebut, keluhan lain
disangkal. Tidak berobat
karena tidak mengganggu
aktivitas.
Juni – September 2022

4. • Keluhan saat ini :
• Nyeri hilang timbul area dada kiri (VAS 1-2).
• Tidak ada penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir. Nafsu makan baik.
• Riwayat penyakit kronis: Riwayat HT, DM tipe II, TB Paru disangkal
• Riwayat konsumsi obat-obatan hormon sebelumnya tidak ada.
• Riwayat radiasi pada dada sebelumnya disangkal
• Riwayat keganasan dalam keluarga: Ayah kandung kanker
• Riwayat merokok hingga 12-20 batang per hari, masih merokok saat terdiagnosis kanker (saat ini 6 batang per hari)
• Riwayat minum alcohol diakui
ANAMNESIS

5. PEMERIKSAAN FISIK
St. Generalis:
KU : Baik KPS : 90 Kesadaran : CM
TD : 135/76 mmHg Nadi : 84 x/menit RR: 18x/menit
Suhu : 36,5oC BB : 57 kg TB : 157 cm
BMI : 23,1 kg/m2 (Overweight)
Pemeriksaan fisik :
Kepala : Normocephal, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya langsung
+/+, reflex cahaya tidak langsung +/+.
Leher : JVP tidak meningkat, tidak teraba pembesaran KGB colli, KGB supraklavikula, maupun KGB
infraclavicula bilateral.
Thorax : Pergerakan nafas simetris, perkusi suara sonor, vesikuler normal, rhonki (-), wheezing (-),
suara jantung S1-2 regular tanpa murmur dan gallop, lain lain lihat status lokalis
Abdomen : Datar supel, BU (+) 8 kali/menit, supel, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak membesar,
ballottement (-/-), nyeri ketok CVA -/-, shifting dullness (-)
Ekstremitas : Tampak kaki kiri tertutup verban, ujung jari-jari kaki edema, CRT<2“, nyeri ketok tulang (-)
Vertebrae : Nyeri ketok (-) , nyeri tekan (-)

6. Mammae sinistra: 1 buah massa pada area lateral arah
jam 2, ukuran 3,5 x 2 x 2 cm, keras, tidak ada nyeri
tekan. Tidak ada keluhan puting tertarik kedalam,
perubahan kulit payudara seperti kulit jeruk dan
kemerahan.
Mammae dextra: Tidak ada massa
KGB axilla sinistra: Tidak ada pembesaran KGB
KGB axilla dextra: Tidak ada pembesaran KGB
CLINICAL DRAWING MASSA PRE OP (April 2022)
(Berdasarkan Anamnesis dan Biopsi Eksisi)

7. STATUS LOKALIS
Chestwall Sinistra:
Tampak scar op memanjang horizontal dari parasternal
sinistra hingga midaxilla, sepanjang 13 cm, kesan tenang.
Tidak tampak retraksi kulit, eritema maupun ulkus. Tidak
teraba massa ataupun nodul.
Mammae Dextra:
Tidak teraba massa pada seluruh kuadran mammae dextra.
Tidak tampak retraksi kulit, daerah eritema, peau d’orange,
ulkus ataupun retraksi puting. Tidak ada keluar cairan
ataupun darah dari puting.
Tidak teraba pembesaran KGB supraclavicular,
infraclavicular dan axilla bilateral.

8. DIAGNOSIS :
• Ca mammae sinistra invasif NST grade 3, minimal pT2N0Mx, luminal B HER2 negatif, post
biopsi eksisi (28/5/2022), post MRM sinistra (22/7/2022) on tamofen
Indikasi : adjuvant post op, high risk (grade 3, LVSI positif)
Tujuan : kontrol lokoregional
DIAGNOSIS & TATALAKSANA
RENCANA TATALAKSANA :
• CT simulator thorax tanpa kontras
• EBRT 3DCRT lokoregional 25x2 Gy pada chestwall sinistra, KGB axilla level I, II, III, IV
• Nyeri dada ditinjau kembali faktor risiko CAD
• Saran konsul TS KFR untuk ROM bahu + pencegahan lymphedema post radiasi lokoregional
BACK

9. PA Biopsi Eksisi RSUD Yogyakarta (25/5/2022)
Nomor PA : J-22-369
Diagnosis Klinis :Gineckomastia, Susp. Malignancy
Makroskopis:
Satu pot jaringan identitas sesai, tanpa keterangan.
Satu buah jaringan ukuran 5 × 3,5 x 2,5 cm, pada pembelahan didapatkan massa berwarna putih
ukuran 3,5 x 2 x 2 cm, rapuh, sebagian cetak.
Mikroskopis:
Sediaan menunjukkan jaringan tumor epitelial yang tersusun solid infiltratif, sebagian kecil
cribiform, menginfiltrasi jaringan sekitar. Sel-sel atipik, polimorfi, ukuran sedang sampai besar,
sitoplasma sedikit, sampai cukup, eosinofilik. Inti bulat, oval, irreguler, kromatin kasar, vesikuler
dengan anak inti terlihat, sebagian hiperkromatis. Mitosis> 25/10 HPF. Invasi pembuluh darah dan
limfatik didapatkan. Batas operasi masih mengandung tumor.
Kesimpulan:
Mammae (?): Kesan suatu Infiltrating (Duct) Carcinoma, NST, grade 3

10. USG Mammae RSUP Dr. Sardjito (28/6/2022)
Telah dilakukan pemeriksaan USG dinding dada sinistra dan mammae dextra, hasil:
- Regio dinding dada sinistra (post mastektomi) : Tampak cutis dan subcutis tak menebal, tak tampak
jaringan fibroglandular, tak tampak lesi hypo/iso/hyperechoic
- Mammae dextra : Tampak cutis dan subcutis tak menebal, jaringan fibroglandular normal, tak tampak
lesi hypo/iso/hyperechoic
- Axilla dextra et sinistra: Cutis dan subcutis tak menebal, tak tampak lymphadenopathy axiliaris dextra
et sinistra
- Supraclavicula dextra et sinistra: Cutis dan subcutis tak menebal, tak tampak lymphadenopathy
supraclavicularis dextra etsinistra.
Kesan:
- Tak tampak residual/residif mass pada dinding dada sinistra
- Tak tampak kelainan pada mamma dextra
- Tak tampak lymphadenopathy axillaris dan supracavicularis bilateral

14. Ro Thorax RSUP Dr. Sardjito (20/7/2022)
- Tampak kedua apex pulmo bersih
- Tampak corakan bronchovaskular normal, tak
tampak lesi retikulonoduler di kedua pulmo
- Tak tampak pemadatan limfonodi hilus bilateral
- Tak tampak pelebaran pleural space bilateral
- Tampak sinus costophrenicus bilateral lancip
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak
mendatar
- Cor, CTR = 0.42
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak, tak
tampak lesi litik maupun sklerotik
Kesan
- Tak tampak pulmonal metastasis, pulmo tak
tampak kelainan
- Besar cor normal
- Tak tampak skeletal metastasis pada sistema
tulang yang tervisualisasi

15. Operasi MRM Sinistra RSUP Dr. Sardjito (22/7/2022)

16. Operasi MRM Sinistra RSUP Dr. Sardjito (22/7/2022)
Makroskopik
Dua pot jaringan, identitas sesai, keterangan isi
I. Mammae sinistra
Satu buah jaringan dengan axillary tissue berukuran 20,5 x 9 × 3,5 cm, ditutupi kulit berbentuk elips berukuran
9,5 x 4,5 cm, tebal kulit 0,3 cm. Pada permukaan kulit didapatkan area hiperpigmentasi berdiameter 1,1 cm,
didapatkan luka bekas operasi sepanjang 6,5 cm. Tidak didapatkan putting.
Pada penelusuran axillary tissue didapatkan lima buah penebalan, terbesar berukuran 1,5 x 1,5 x 0,3 cm,
terkecil berdiameter 0,7 cm, berwarna putih kecoklatan, kenyal. Pada pembelahan penampang berwarna putih
kecoklatan, kenyal, masing-masing cetak 1 kupe (5 kupe) (A).
Pada pembelahan lamelar didapatkan massa berukuran 1,7 x 1,2 x 0,5 cm, berwarna putih kecoklatan, kenyal.
Jarak massa dengan batas operasi 0,5 cm. Dari massa dengan infiltrasi terjauh, cetak 2 kupe (B), dasar operasi
diberi tinta. Dari area hiperpigmentasi, cetak 1 kupe (C). Dari luka bekas operasi, cetak 1 kupe (D).
II. Limfonodi inguinal kanan
Satu buah jaringan berukuran 6,5 x 1,1 x 0,5 cm, berwarna putih kecoklatan, kenyal. Pada pembelahan
penampang berwarna putih kecoklatan dengan bercak putin, kenyal, cetak 2 kupe (E).

17. Operasi MRM Sinistra RSUP Dr. Sardjito (22/7/2022)
Mikroskopik
Sediaan menunjukkan :
A. Lima (5) buah limfonodi dengan dilatasi sinus dan pembuluh darah. Tanpa tumor
B. Jaringan payudara dengan tumor yang umumnya tersusun solid, sebagian dengan komedo nekrosis
menginfiltrasi stroma jaringan ikat sekitar. Didapatkan infiltrasi ke pembuluh limfatik tapa infiltrasi ke
pembuluh darah dan perineural. Sel-sel tumor polimorfik sedang, berukuran sedang hingga besar,
sitoplasma sedang, sebagian bervakuola. Inti berbentuk bulat hingga oval, membrane inti ireguler dengan
kromatin kasar serta anak inti sebagian terlihat. Mitosis cukup dijumpai (18/10HPF). Infiltrasi limfosit
peritumoral kurang lebih 5%. Jarak tumor dengan dasar irisan operasi 5 mm. Didapatkan pula sebukan sel
raksasa berinti banyak dan limfosit di antaranva.
C. Jaringan kulit dengan ekstravasasi pembuluh darah dan sel raksasa berinti banyak. Tanpa tumor.
D. Jaringan kulit dengan gambaran seperti (C). Tanpa tumor
E. Satu (1) buah jaringan limfonodi tanpa tumor

18. Operasi MRM Sinistra RSUP Dr. Sardjito (22/7/2022)
Kesimpulan
Left breast simple mastectomy: Invasive ductal carcinoma of NST grade 3 (of 3)
• Tumor size in diameter: cm (greatest dimension) : 3,5 cm (J-22-369)
• Lymph invasion: Present / (+)
• Angio invasion : Not Identified / (-)
• Perineural invasion: Not Identified / (-)
• Deep margin status: Univolved by carcinoma
• Skin ulceration: Not Identified / (-)
• Nipple involvement: Not Identified / (-)
• Number of lymph nodes examined: 6
• Number of lymph node involved by carcinoma: 0
Pathological staging (AJCC 8th ed): pT2 N0 Mx

19. IHK RSUP Dr. Sardjito (24/7/2022)
ER: Positif/ (+)
PR: Positif/ (+)
HER2: Negatif/ (0)
Ki-67: Indeks proliferasi +/- 30% (= 2096)
Histopatologi (URS-22-3969) serta profil imunohistokimia sesuai untuk Invasive (ductal)
carcinoma, NST grade 3 (of 3) dengan subtipe molekuler Luminal B, HER2 negatif.

20. Bone Scan RSUP Dr. Sardjito (21/11/2022)
Uraian Hasil Pemeriksaan
Indikasi :Evaluasi metastasis tulang pada pasien dengan Male Breast Cancer,
Prosedur:Pencitraan statik seluruh tubuh dilakukan 3 jam pasca-penyuntikan radiofarmaka Te-99m
MDP secara intravena.
Pencitraan: Dari citra, tidak tampak penangkapan radioaktivitas meningkat patologis (multiple hot-
spot) pada tulang. Tampak penangkapan radioaktivitas yang meningkat pada proyeksi articulatio
glenohumerale bilateral dan maksila dextra.
Kesan:
Saat ini, tidak tampak khas adanya tanda-tanda metastasis osteoblastik pada tulang.

29. Male Breast Cancer
• Male breast cancer (MBC) is rare, accounting for less than 1% of all
breast cancer but the incidence has increased worldwide.
• Risk factors include increased longevity, obesity, testicular diseases
and tumours, and germline mutations of BRCA2.
• Men generally present with breast cancer at an older age compared
with women
• Histologically, MBC is often of grade 2, hormone receptor positive,
HER2 negative, and no special type carcinoma although in situ and
invasive papillary carcinomas are common

30. Male Breast Cancer
• Reporting and staging are similar to female breast cancer.
• Metastatic lesions to the male breast do occur and should be differentiated
from primary carcinomas
• Male breast cancer often presents with a unilateral painless retro-areolar
slightly eccentric mass. Less commonly, it presents with nipple discharge
or nipple ulceration
• Similar to FBC, the outcome of male breast cancer depends on tumour
stage, nodal status, and molecular subtype. Stage for stage, MBC outcome
is similar to the female counterpart
• ER, PR, and AR status correlated with overall and relapse free survival.
• Negative nodal status and the lymph node ratio were associated with
better prognosis

40. Subtype of Breast Cancer
 HER2 positif bila:
• IHK: 3+, >10% complete membrane staining
• HER2/kromosom 17 (CEP17) ratio: ≥ 2 dan HER2 copies ≥ 4
• HER2/CEP17 <2 dan HER2 copies ≥ 6
• Jika hasil HER-2 meragukan  anjuran untuk pemeriksaan FISH
(Fluorescence In Situ Hybridization)/CISH (Chromogenic In Situ
Hybridization)  ISH dengan hasil jumlah kopi gen ≥6
 PR  positif jika >1%
 ER  positif jika >1%
 Ki-67  tergantung skor pada pasien reseptor positif tiap lab
• Contoh: generally, bila nilai median 20%, maka 30% ke atas akan
dianggap tinggi dan 10% atau dibawahnya dianggap rendah

46. PEMBEDAHAN
1. MRM : a) tumor payudara
b) payudara + puting
c) diseksi KGB axilla level 1 dan 2
d) fascia pectoralis
2. Mastektomi Radikal Klasik
(Classic RadicalMastectomy): (halsted)
a) payudara+ puting
b) pektoralis mayor dan minor
c) KGB level 1, 2 dan 3
3. Mastektomi dengan teknik onkoplasti:
a) rekonstruksi payudara tanpa
meninggalkan prinsip bedah onkolog
b) latissimus dorsi (LD) flap atau transverse
rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap;
atau dgn prosthesis seperti silicon
4. Mastektomi Simpel
1) payudara + putting (TANPA DISEKSI AKSILA)
5. Mastektomi Subkutan (Nipple-skin-sparingmastectomy)
1) payudara (preservasi kulit dan kompleks puting-areola,
dengan atau tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila)
6. Breast Conserving Therapy (BCT)
• stadium I, II, IIIA dan IIIB.
• pada stadium IIIb + NAC untuk
pengecilan tumor.
-stadium IIIb yang masih operable
-Tumor dengan infiltrasi ke muskulus
pectoralis major
institusi ataupun ahli bedah yang
kompeten
-Tumor phyllodes besar
-Keganasan payudara stadium lanjut dengan tujuan
paliatif menghilangkan tumor.
-Penyakit Paget tanpa massa tumor-DCIS
-Mastektomi profilaktik
-Prosedur onkoplasti
A. MASTEKTOMI