2. Valutare un bambino significa riconoscere le sue
competenze suddivise per aree di funzionamento
Il riconoscimento delle sue competenze permette di
individuare le aree di intervento
Le aree di intervento costituiscono la base del “ contrattoLe aree di intervento costituiscono la base del “ contratto
educativo, cioè cosa decidiamo di insegnare
Le priorità possono infatti essere diverse da bambino a
bambino, anche se hanno competenze simili.
Il contratto implica un patto e una corresponsabilità
3. Quando insegniamo una abilità a un bambino con
autismo dobbiamo considerare la sua difficoltà a
“generalizzare”
Questo significa che il suo apprendimento è
condizionato alla modalità di insegnamento
CosaCosa
Come
Chi
Dove
Quando
4. Questo significa che la valutazione deve tenere conto
di questo
…ma a casa lo sa fare…non è una buona indicazione del
suo apprendimento
Come del resto…al centro….a scuola…lo sa fare!!
Apprendimento è indipendente dal
Cosa
Come
Chi
Dove
Quando
5. Valutazioni cliniche
Valutazioni funzionali
Nel progetto educativo vengono considerate entrambeNel progetto educativo vengono considerate entrambe
le valutazioni
La valutazione è un punto di partenza che ci guida
nella programmazione delle attività cioè delle funzioni
che vogliamo insegnare
6. Competenze da valutare
Da chi raccogliere le informazioni
Genitori
Educatori
Specialisti
Diverse fonti
Non solo cosa sa fare ma come usa ciò che sa fare
7. Abilità di base
sit scan and see
Sedersi
Osservare
Guardare
Aspettare
Se queste abilità non sono presenti vanno
insegnate , prima di qualsiasi altra abilità
8. Abilità di base
Cooperazione e efficacia del rinforzo
Abilità di performance su stimoli visivi
Linguaggio ricettivo
Imitazione motoria
Imitazione verbale (ecoichs)
Richiesta ( mands)
Linguaggio espressivo ( etichette-tacts)
Intraverbale
Vocalizzazioni spontanee
Intraverbale
Vocalizzazioni spontanee
Sintassi e grammatica
Gioco e attività piacevoli
Competenze sociali
Partecipazione attività gruppo
Routine della classe
Risposte in generalizzazione
Abilità accademiche ( lettura- scrittura)
Abilità motorie( fino motorie- grosso motorie)
Autonomie ( mangiare, vestirsi, lavarsi, toilette)
9. Prevedere risposte alle esigenze di assistenza, cura e
riabilitazione attraverso percorsi specifici basati sulla
valutazione dei singoli casi…..
Oppure rifarsi a gruppi di appartenenza
Linee guida
10. Linee guida internazionali (American Academy of
Neurology, of Pediatrics ETC)
Linee guida nazionali
Linee guida regionali ( aprile 2008)
S.I.N.P.I.A.
11. Protocollo diagnostico
La questione è legata alla controversia di alcune valutazioniLa questione è legata alla controversia di alcune valutazioni
implicate “unicamente “ (?) in un percorso di diagnosi
differenziale
Vedi protocolli
Applicazione di alberi decisionali ( più complesso!!)
12. Le linee guida suggeriscono le modalità di valutazione e di
intervento
Gli studi clinici danno indicazioni in merito alla
interpretazione dei trattamenti
13. Comportamento prelinguisticoComportamento prelinguistico
Direzione di sguardoDirezione di sguardo
Mostrare affetto positivoMostrare affetto positivo
Seguire lo sguardo e l’indicazioneSeguire lo sguardo e l’indicazioneSeguire lo sguardo e l’indicazioneSeguire lo sguardo e l’indicazione
Gesti convenzionaliGesti convenzionali
Vocalizzazioni comunicativeVocalizzazioni comunicative
Comprensione del linguaggioComprensione del linguaggio
Gioco simbolicoGioco simbolico
Sigman e Ruskin 99Sigman e Ruskin 99
14. Identificazione di sottotipi cliniciIdentificazione di sottotipi clinici
Filipek et al.J.Autism dev. Disorder 2003Filipek et al.J.Autism dev. Disorder 2003
Dawson et al.Arch, Ge,Psichiatry 2005Dawson et al.Arch, Ge,Psichiatry 2005
CONCON REGRESSIONEREGRESSIONE anomalie comportamentali precederebbero
la regressione linguistica, nell’ordine : attenzione congiunta,
babble e parole fra 18 e 24 mesi (media18-21), fino a 12 mesi
sviluppo regolaresviluppo regolare
SENZA REGRESSIONESENZA REGRESSIONE anomalie già presenti a 12 mesi, per il
comportamento comunicativo e mancanza attenzione congiunta
A 24 mesi i gruppi si sovrappongono come fenomenologia e
presentano anomalie per quanto riguarda la presenza di parole, le
vocalizzazioni, il pointing dichiarativo, il sorriso sociale , la
risposta al nome
15. Autismo essenziale e autismo complessoAutismo essenziale e autismo complesso
Miles J H et al 2005 Am J Med,Genet
Ho A et al 2005 J autism Dev Disorder
Autismo essenzialeAutismo essenziale
Maggior ereditabilità (4%
ricorrenza)
Autismo complessoAutismo complesso
Anomalie morfogenesi
Dismorfismi minori
ricorrenza)
Rapporto 5.1
maschi/femm.
Alto QI
Meno crisi epilettiche
% > autismo regressivo
Dismorfismi minori
Microcefalia/macrocefalia
Basso QI
Anmalie EEG aspecifiche
> crisi epilettiche
Anomalie RMN
Funzionalmente non verbali
16. Outcome della diagnosi precoceOutcome della diagnosi precoce
Outcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2;Outcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2;
predictive validity of assessment conducted at 2 and 3 years of agepredictive validity of assessment conducted at 2 and 3 years of age
and pattern of symtom change over time ( Charman et coll 2005)and pattern of symtom change over time ( Charman et coll 2005)
2 anni non predittivo sui 7 anni2 anni non predittivo sui 7 anni
3 anni predittivo sui 7 anni3 anni predittivo sui 7 anni
La traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differentiLa traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differentiLa traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differentiLa traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in differenti
domini suggerendo che possano almeno in parte distinguersidomini suggerendo che possano almeno in parte distinguersi
Le variabilità aumentano con il tempo (variabilitàLe variabilità aumentano con il tempo (variabilità
linguaggio,anomalie del comportamento, QI non verbale)linguaggio,anomalie del comportamento, QI non verbale)
CAUTELA nella interpretazione della diagnosi aCAUTELA nella interpretazione della diagnosi a
due anni e ATTENZIONE alla comunicazione nondue anni e ATTENZIONE alla comunicazione non
verbale più informativa e stabile del punteggioverbale più informativa e stabile del punteggio
ottenuto con scale psicometricheottenuto con scale psicometriche
(J.Child,Psychol. Psichiatry)
17. OUT COME….
l’attenzione congiunta e la capacità di imitare misurate a 20
mesi correlano sia con le abilità comunicative che le abilità
sociali misurate a 42 mesi ( ADI-R))
le competenze comunicative non verbali misurate a due annile competenze comunicative non verbali misurate a due anni
correlano con le stesse abilità a 3, a 5, a 9aa.
Il QI correla nel tempo dal terzo anno in poi
Alcuni bambini presentano il loro massimo miglioramento
fra i 2 e 3 anni, altri fra il 4 e il 5
l’età considerata limite è 7 anni
18. La questione del trattamento è la questione della
scelta dell’unità di analisi
Una mappa
Una piantinaUna piantina
Una casa
Un muro
Un mattone
19. Perché ci focalizziamo sul comportamento
osservabile misurabile e sui suoi prodotti?
•Ci interessa il comportamento individuale•Ci interessa il comportamento individuale
•Rendere osservabile ciò che ci interessa, ci
permette di studiarlo in modo sistematico, in
modo oggettivo
20. Protocollo intervento educativo ( è una “questione”
perché costantemente rivisitata da nuovi apporti)
Intervento educativo strutturato…..la certezza!!
Integrazione modelli operativi…..la certezza!!
*A.B.A*A.B.A
*Verbal Behaviour
*Teacch
*Pecs
*Denver
Integrazione …..la certezza!!
21. Cornice teorica di riferimento
Lo studio scientifico
Descrivere
Spiegare
Predire
Controllare
22. Diagnosi effettuate a 18 /24 mesi predittive
(Charman et al 2005, Moore e Goodson 2003)
Indicatori fra i 12 e 24 mesi
-AOSI
-CSBS_DP ( Infant Toddler Checklist)
-ESAT ( early screening of autistic traits
questionnaire)
-First Year Inventory
23. Perché un apprendimento si mantiene ?
Se vogliamo insegnare qualcosa…
cioè produrre un cambiamento…
cioè un comportamentocioè un comportamento
Dobbiamo studiare cosa
può mantenerlo nel tempo,
renderlo stabile
generalizzarlo
24. La questione diventa allora quella di
ottenere una descrizione del
comportamento, anche quello problematico,
e identificare possibili fattori ambientali che
controllano quel comportamento econtrollano quel comportamento e
scegliere una strategia appropriata di
trattamento per modificare il
comportamento e valutarne i risultati
25. Sindrome autistica
Oggi il disturbo è riconosciuto come organico ad etiologia
complessa
Il fallimento di programmi educativi può risiedere nel fattoIl fallimento di programmi educativi può risiedere nel fatto
che non si tiene sufficentemente conto delle modalità con
cui l’organismo autistico reagisce e agisce nel suo ambiente
Il comportamento autistico ha peculiarità comuni ma la
loro espressione varia enormemente da un soggetto
all’altro
26. * La non acquisizione della attenzione congiunta preclude
l’acquisizione del linguaggio ( Sigma e Ruskin 99)
* La mancanza di parole non induce gesti comunicativi ( mostrare,
chiedere, indicare, scuotere il capo o altro) ma induce gesti non
convenzionali ( autoaggressività, comportamento distruttivo,convenzionali ( autoaggressività, comportamento distruttivo,
collera etc)
* Gioco funzionale e gioco simbolico correlano con il linguaggio
ricettivo ed espressivo ( deficit di simbolizzazione)
27. ConclusioniConclusioni:
Risultati analoghi se il trattamentoRisultati analoghi se il trattamento
intensivo viene effettuato da operatori ointensivo viene effettuato da operatori o
da genitori supervisionatida genitori supervisionatida genitori supervisionatida genitori supervisionati
Purchè mantenga le caratteristiche dellaPurchè mantenga le caratteristiche della
IntensitàIntensità
ContinuitàContinuità
28. Applicazione sistematica di procedure derivate dalleApplicazione sistematica di procedure derivate dalle
teorie dell’apprendimento al fine di migliorare ilteorie dell’apprendimento al fine di migliorare il
comportamento socialmente significativo ecomportamento socialmente significativo ecomportamento socialmente significativo ecomportamento socialmente significativo e
dimostrazione sperimentale che le proceduredimostrazione sperimentale che le procedure
utilizzate sono responsabili dell’apprendimento e delutilizzate sono responsabili dell’apprendimento e del
miglioramento comportamentalemiglioramento comportamentale
29. Necessità di mutuare esperienze diverse da approcci affiniNecessità di mutuare esperienze diverse da approcci affini
TEACCHTEACCH
ABAABA
DENVERDENVER
Et al…………Et al…………Et al…………Et al…………
La specificità di ciascun bambino e quindi di ciascunLa specificità di ciascun bambino e quindi di ciascun
progetto riabilitativo impone di declinare unaprogetto riabilitativo impone di declinare una
programmazione che dichiari a priori la modalità utilizzata,programmazione che dichiari a priori la modalità utilizzata,
la base line e gli indicatori di outcome utilizzati.la base line e gli indicatori di outcome utilizzati.
30. La vera questione è la promozione della
generalizzazione
Studio ABA +TEACCH
Maggior efficacia nel mantenimento dellaMaggior efficacia nel mantenimento della
generalizzazione
Perchè?
Uso dei rinforzi
Setting multipli
Interazione con diversi interlocutori
31. Circolarità delle acquisizioni
Attenzione congiunta verso comportamento comunicativo
Comportamento comunicativo verso riduzioneComportamento comunicativo verso riduzione
comportamenti problema
Incremento dei comportamenti sociali verso incremento
dei comportamenti comunicativi
32. Stabilire delle relazioni funzionali, cioè
delle connessioni
Osservabili
Manipolabili
Riproducibili
Permette non solo la generalizzazione dei
comportamenti ottenuti( anche i
comportamenti verbali), ma anche il loro
incremento e la loro miglior qualificazione
33. Perché allora avvicinarsi ad un approccio di questo tipo?
Perché ha delle regole chiare e una metodologia
replicabile…
È misurabile
È modificabile
È osservabile
È generalizzabile
34. Division TEACCH ( Susan Boswell 2005)
Limitare il linguaggio e cercare di ripetere le
stesse parole nelle stesse situazioni
Usare frasi brevi e comprensibili
Parlare chiaramente senza anticipare il bambino
Usare supporti visivi
Imitare quello che il bambino dice ed espandere
quanto pronunciato
Descrivere quello che il bambino dice mentre si è
vicini a lui
Usare gesti o altri stimoli visivi per accompagnare
il linguaggio verbale
35. La questione diventa allora quella di cominciare a
pensare che è possibile insegnare un comportamento
verbale…partendo dalla sua scomposizione più
piccola, cioè l’atto comunicativo come intento
comunicativo, cominciando a pensare che anche un
comportamento che non appartiene ancora alcomportamento che non appartiene ancora al
bambino può essere insegnato, attraverso una fase di
SHAPING, cioè di apprendimenti semplici che si
complessificano sempre di più, progressivamente
rinforzati ( cioè mantenuti) da rinforzi controllati.
36. Pensare che esiste una gradualità nell’apprendimento di
qualsiasi comportamento e che non è possibile accedere a
un comportamento più complesso senza avere imparato i
sottocomportamenti che lo compongonosottocomportamenti che lo compongono
37. Pensare che ogni apprendimento deve essere
verificato, misurato, riprodotto e generalizzato e che
ogni fase riserva delle sorprese o dei problemi che
dovremo imparare a conoscere per poter controllare
38. L intervento educativo si caratterizza per un
intervento individualizzato , precoce, intensivo,
integrato e sostenibile…. una integrazione fra le
diverse componenti dell’analisi comportamentale e
metodologie in funzione dei punti di forza e di
debolezza di ogni bambino.debolezza di ogni bambino.
Gli interventi sono basati sui principi dell’analisi del
comportamento modernamente declinati in termini
evolutivi (Novak, 1999; Bijou, 1997; Anchisi, Dessy e
Moderato, 1996).
40. Nel nostro modello di riferimento il termine intensivo non implica una durata
predefinita dell’intervento, in altre parole non si parte dal “dogma” delle 40 ore
settimanali; la definizione della durata dell’intervento si basa sulla valutazione delle
necessità del bambino, dei suoi punti di forza, delle risorse della famiglia, della
collaborazione con le istituzioni scolastiche e con i servizi sanitari.
Il termine “intensivo” certamente richiede di attivare una nuova dimensione di vita,
per il bambino e per la famiglia. Per quel che riguarda il bambino, si tratta di
organizzare una serie di situazioni programmate, nell’ambito delle quali egli possaorganizzare una serie di situazioni programmate, nell’ambito delle quali egli possa
confrontarsi con nuove esperienze, nuove attività e nuovi modelli di relazione. Ciò,
soprattutto all’inizio, richiede “tempo”: tempo per conoscere il bambino, tempo per
formulare un progetto personalizzato, tempo per verificare le sue risposte ed adattare a
esse il progetto. L’indicazione che deriva dall’esperienza internazionale fa riferimento
ad un tempo non inferiore alle 18 ore settimanali (NRC, 2001). Nella nostra
situazione, questo può essere considerato un punto di arrivo. Quello di partenza
dipende da molteplici fattori, soprattutto dalla capacità di costruire un sistema curante
in cui diversi attori sono agenti di cambiamento.
Riferimento MIPIA ( IESCUM)
41. Individualizzato: ogni intervento si basa su una
prima fase di valutazione, sulla creazione di un
curriculum che viene aggiornato e ricalibrato
periodicamente e sull’applicazione di procedure
di insegnamento-apprendimento adattate alledi insegnamento-apprendimento adattate alle
esigenze del bambino.
42. Precoce: la precocità permette una più adeguata
sistematizzazione e riorganizzazione interna delle
esperienze e delle interazioni del bambino, in quanto si
ha la possibilità di “operare” in un periodo in cui le
strutture encefaliche non hanno assunto una definita
specializzazione funzionale e le funzioni mentali,specializzazione funzionale e le funzioni mentali,
pertanto, sono in fase di attiva maturazione e
differenziazione (Guaralnik, 1998; Dawson et al., 2001).
43. Intensivo: i bambini con autismo e con disturbo
generalizzato dello sviluppo hanno difficoltà strutturali
nell’interazione con il mondo, cioè le loro interazioni sono
raramente spontanee, poco efficienti in termini della
quantità di esperienza tesaurizzata come ricordo, e
distorte da compromissioni neurologiche di cui non èdistorte da compromissioni neurologiche di cui non è
ancora chiara la completa portata.
Interventi intensivi sono quindi necessari per compensare
almeno in parte tutte queste limitazioni.
44. Integrato: il modello si propone di utilizzare in modo
integrato e strategico diverse componenti metodologiche
dell’analisi comportamentale applicata (Discrete Trial
Teaching, Natural Environmental Teaching, Verbal
Behavior Teaching, Incidental Teaching, Natural Language
Paradigm, Pivotal Response Training, PECS etc.) in
funzione delle caratteristiche e dei bisogni prioritari delfunzione delle caratteristiche e dei bisogni prioritari del
bambino.
45. Discrete Trial Teaching:
i bambini con autismo spesso dimostrano di avere gravi
difficoltà di apprendimento e l’approccio DTT può aiutare a
compensare le difficoltà di attenzione, la bassa motivazione,
il controllo dello stimolo, la generalizzazione e la
comunicazione.comunicazione.
46. Natural Environmental Teaching:
ABA non significa solo bambino e tutor a tavolino, con
programmi strutturati e rinforzatori davanti a loro, (come
spesso viene rappresentata l’icona classica dell’ABA). Il
bambino può e deve imparare a imparare in tutti gli ambienti.
Affinchè la generalizzazione degli apprendimenti siaAffinchè la generalizzazione degli apprendimenti sia
funzionale, deve essere programmata già dall’inizio. E un
modo per fare questo è utilizzare il Natural Environmental
Teaching (NET).
Nel Natural Environmental Teaching (NET) l’insegnante
utilizza materiali, e crea attività nell’ambiente naturale del
bambino
47. Verbal Behavior Teaching:
molti bambini diventeranno vocali, altri no, ma
questo non significa che non possano diventare
verbali, cioè che non siano in grado di sviluppare
un repertorio ricettivo, espressivo, imitativo,
comunicativo e intraverbale in assenza dicomunicativo e intraverbale in assenza di
vocalizzazioni. Skinner (1953) ha descritto il
comportamento verbale in termini di relazione
funzionale tra i tre termini della contingenza
(antecedente-comportamento-conseguenza)
48. Incidental Teaching:
l’insegnamento incidentale avviene sfruttando gli
avvenimenti che normalmente accadono durante la
giornata. L’obiettivo va comunque definito a priori per
utilizzare al meglio le opportunità dell’insegnamento
incidentale.incidentale.
49. Sostenibile: quando si parla di sostenibilità spesso ci si
riferisce principalmente all’impatto economico delle terapie,
che rappresenta un indubbio problema. Ma il termine
sostenibilità possiede anche accezioni diverse, ad esempio la
sostenibilità intesa come risorse socioculturali, emotive e
motivazionali dei genitori e dell’intero sistema famiglia, come
integrazione delle tecniche comportamentali negli interventiintegrazione delle tecniche comportamentali negli interventi
scolastici e in quelli erogati dai servizi sociosanitari.
Quindi la sostenibilità definisce il miglior punto di equilibrio
tra l’efficacia teorica (efficacy) di un intervento e l’efficacia
applicata (effectiveness) di quell’intervento in uno specifico
contesto familiare, scolastico, sanitario e comunitario di
riferimento.
51. Trasferire una prassi
Questione di competenza e di verificabilità del proprio operato
Attingendo alle competenze “altrui” e alla verificabilità del loro
operato
52. Sappiamo che l’importante è avere
obbiettivi condivisi!!..sarebbe un bel
bersaglio!!
Team Autismo NR2
