1. สปส. -٢
١٩
สำ ำ หรั บ เจ้ ำ หน้ ำ ที ่
แบบคำ ำ ขอรั บ ค่ ำ บริ ก ำรทำงกำรแพทย์ เลขที่รับ
ของผู ้ ป ระกั น ตนที ่ ท ุ พ พล ภำพ ...................................
................
กองทุ น ประกั น สั ง คม วันที่
(สำ ำ หรั บ สถำนพยำบำล) รับ................................
....................
ผู้รับ..............................
............................
1. ชือสถำนพยำบำล......................................................................................
่
...................ขอรับค่ำรักษำพยำบำลของผูประกันตนทีทพพลภำพ
้ ่ ุ
ชือ...........................................................................................................
่
.. เลขประจำำตัวประชำชน
เข้ำรับกำรรักษำพยำบำลประเภท ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน
٢. ข้อมูลสถำนพยำบำล เป็น สถำนพยำบำลที่ผู้ทุพพลภำพเลือกเข้ำรับ
บริกำรทำงกำรแพทย์
ไม่เป็น สถำนพยำบำลที่ผู้ทุพพลภำพเลือก
เข้ำรับบริกำรทำงกำรแพทย์
٣. ชือโรคหรืออำกำรทีเข้ำรับบริกำรทำงกำร
่ ่
แพทย์..............................................................................................................
..................................
...............................................................................................................
......................................................................................................................
٤. วิธกำรรักษำพยำบำล
ี
.......................................................................................................................
........................................................................
...............................................................................................................
......................................................................................................................
วัน เดือน ปี ที่เข้ำรับกำรรักษำพยำบำล ตั้งแต่วันที่
........................................................... ถึงวันที่
.....................................................................
รวมเป็นเงิน ..................................................บำท
(............................................................................................................
.....)
٥. ขอรับเงิน ทีสำำนักงำนประกันสังคม
่ ธนำณัตสงจ่ำย
ิ ั่
ปณ. ................................................
ธนำคำร...............................................................
สำขำ .............................................................................. บัญชีเลข
ที่ .....................................................................................
٦. เอกสำรประกอบกำรยื่นคำำขอที่แนบ
ใบรับรองแพทย์
ใบสรุป / ใบแสดงรำยกำรค่ำรักษำพยำบำล

2. (ลงชื ่ อ ) .......................
........................................................
(.........
...............................................................................................)
ผู ้ อ ำ ำ นวยกำรโรงพยำบำล / ผู ้ ร ั บ มอบ
อำ ำ นำจ..............................................................................................................
คำ ำ รั บ รองของผู ้ ป ระกั น ตนที ่ ท ุ พ พลภำพ
ข้ำพเจ้ำ (นำย, นำง,
นำงสำว) .......................................................................................................
... ขอรับรองว่ำ
ได้ เข้ ำรั บกำรรั กษำพยำบำลตำมระยะเวลำดั งกล่ ำวจริ ง และยิ นยอมให้ สถำนพยำบำล
เป็ นผู้ เบิ กค่ ำรั กษำพยำบำล
(ลงชื ่ อ ) ..............................
.................................................
(..................
......................................................................................)
วั
นที ่ ....................../.................................../.......................
คำำ เตื อน : ประมวลกฎหมำยอำญำมำตรำ 341 ผู้ ใดโดยทุ จริ ต หลอกลวงผู้ อื่ นด้ วย
กำรแสดงข้ อควำมอั นเป็ นเท็ จ หรื อปกปิ ด ข้ อควำมจริ ง ซึ่ งควรบอกให้ แ จ้ ง
และโดยกำรหลอกลวงดั งว่ ำนั้ น ได้ ไปซึ่ งทรั พย์ สิ นจำกผู้ ถู กหลอกลวง หรื อบุ คคลที่
สำมหรื อ ทำำ ให้ ผู้ ถู กหลอกลวงหรื อบุ คคลที่ สำมทำำ ถอนหรื อทำำ ลำยเอกสำรสิ ทธิ ผู้ นั้ น
กระทำำ ควำมผิ ดฐำนฉ้ อโกง ต้ องระวำงโทษจำำ คุ กไม่ เกิ นสำมปี หรื อปรั บไม่ เกิ นหกพั น
บำทหรื อ ทั้ งจำำ ทั้ งปรั บ
สำ ำ หรั บ เจ้ ำ หน้ ำ ที ่

3. คำ ำ แนะนำ ำ ในกำรกรอกแบบ
1. กรอกชื่อสถำนพยำบำล ชือ ชื่อสกุล เลขประจำำตัวประชำชน ของผู้ประกัน
่
ตนที่ทุพพลภำพ
2. กรอกรำยละเอียดให้ครบถ้วน และใส่เครื่องหมำย “ย ” หน้ำข้อควำมที่
ต้องกำร
3. ใส่เครื่องหมำย ““ ” ในช่อง หน้ำข้อควำมที่ขอรับเงิน
- กรณีรับเงินทำงธนำณัติ ให้ระบุชื่อที่ทำำกำรไปรษณีย์ที่ต้องกำรจะติดต่อรับ
เงิน
- กรณีรับเงินทำงธนำคำร กรอกรำยละเอียดเกี่ยวกับธนำคำร สำขำ เลขที่
บัญชีเงินฝำกออมทรัพย์ให้ถูกต้องครบถ้วน
และสำมำรถรับได้เฉพำะ ٨ แห่ง ได้แก่ ธนำคำรกรุงไทย จำำกัด (มหำชน)
และธนำคำรกรุงศรีอยุธยำ จำำกัด (มหำชน)
ธนำคำรกรุงเทพ จำำกัด (มหำชน) ธนำคำรไทยพำณิชย์ จำำกัด
(มหำชน) ธนำคำรทหำรไทย จำำกัด (มหำชน)
ธนำคำรกสิกรไทย จำำกัด (มหำชน) และธนำคำรนครหลวงไทย จำำกัด
(มหำชน) และธนำคำรอิสลำมแห่งประเทศไทย
(บัญชีเงินฝำกต้องเป็นประเภทออมทรัพย์และเป็นชื่อของผู้ประกันตน/ผู้มี
สิทธิเท่ำนั้น)
4. เอกสำรประกอบกำรยื่นคำำขอต้องครบถ้วน
٥. ลงลำยมือชื่อผู้อำำนวยกำรโรงพยำบำลหรือผู้รับมอบอำำนำจในแบบคำำขอฯ
ส่วนบน และให้ผู้ประกันตนที่ทุพพลภำพ
ลงลำยมือชื่อในคำำรับรองของผู้ประกันตนที่ทุพพลภำพซึ่งอยู่ส่วนล่ำงในแบบ
คำำขอฯ พร้อมวัน เดือน ปีที่ยื่นแบบ