1. คำ ำ ขอมี บ ั ต รประจำ ำ ตั ว หรื อ ขอมี บ ั ต รประจำ ำ ตั ว ใหม่
ตำมพระรำชบั ญ ญั ต ิ บ ั ต รประจำ ำ ตั ว เจ้ ำ หน้ ำ ที ่ ข องรั ฐ พ.ศ. 2542
เลข
ที่.....................................
..
รหัส
บัตร.................................
วันออก
บัตร............................
วันหมด
อำยุ............................
เขียนที่...................................
วันที่........ เดือน..........................พ.ศ...............
ข้ำพเจ้ำชื่อ....................................
.ชื่อสกุล............................................................................
เกิดวันที่..........เดือน..................พ.ศ...........อำยุ..........ปี. สัญชำติ.............หมู่
โลหิต.............
มีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้ำนเลขที่........... ตรอก/
ซอย....................ถนน..........................ตำำบล/แขวง..................................
อำำเภอ/เขต..................................จังหวัด............................... รหัส
ไปรษณีย์....................โทรศัพท์...............................
เลขหมำยประจำำตัวประชำชนของผู้ยื่นคำำขอ - - -
- - -
ที่อยู่ปัจจุบันที่สำมำรถติดต่อได้
.......................................................................................................................
........
เจ้ำหน้ำที่ของรัฐประเภทข้ำรำชกำร พลเรือนสำมัญ ครู
บำำเหน็จบำำนำญ ลูกจ้ำงประจำำ
รับรำชกำร/ปฏิบัติงำน/เคยสังกัด แผนก/งำน..............................................
ฝ่ำย/ส่วน...................................................
โรงเรียน............................................. อำำเภอ...............................
จังหวัด..................................
สังกัด สพป....................................... สำำนักงำนคณะกรรมกำรกำรศึกษำขั้น
พื้นฐำน กระทรวงศึกษำธิกำร
ตำำแหน่ง................................................. ระดับ/
ยศ................................................................
มีควำมประสงค์ขอมีบัตรประจำำตัวเจ้ำหน้ำที่ของรัฐยื่นต่อ เลขำธิกำรคณะ
กรรมกำรกำรศึกษำขั้นพื้นฐำน
กรณี 1. ขอมีบัตรครั้งแรก
2. ขอมีบัตรใหม่ เนื่องจำก บัตรหมดอำยุ
บัตรหำยหรือถูกทำำลำย
หมำยเลขของบัตร
เดิม...................................................................(ถ้ำทรำบ)
3. ขอเปลี่ยนบัตรเนื่องจำก เปลี่ยนตำำแหน่ง/เลื่อน
ระดับ/เลื่อนยศ
เปลี่ยนชื่อตัว เปลี่ยนชื่อสกุล
เปลี่ยนชื่อตัวและชื่อสกุล
ชำำรุด อืน ๆ .....................................
่
ได้แนบรูปถ่ำยสองใบมำพร้อมกับคำำขอนี้แล้ว และ
หลักฐำนอื่น ๆ (ถ้ำมี)
ข้ำพเจ้ำขอรับรองว่ำข้อควำมดังกล่ำวข้ำงต้นนี้เป็นควำมจริงทุกประกำร
(ลำยมือชื่อ)..........................................ผู้
ทำำคำำขอ
(..........................................)

2. หมำยเหตุ ให้ขดฆ่ำข้อควำมที่ไม่ต้องกำรออกแล้วขีดเครื่องหมำย/ ในช่อง
ี และ
หรือ หน้ำข้อควำมที่ใช้
ให้ลงคำำนำำหน้ำตำมกฎหมำยและระเบียบของทำงรำชกำร เช่น นำย/นำง/
นำงสำว/ยศ เป็นต้นและชื่อผู้ขอมีบัตร
หลั ก ฐำนที ่ ใ ช้ ป ระกอบกำรขอทำ ำ บั ต ร
1. ขอมีบัตรครั้งแรก ให้แนบหลักฐำนดังนี้
- สำำเนำทะเบียนบ้ำนหรือสำำเนำบัตรประชำชน(แสดงเลขประจำำตัว
ประชำชน และหมู่โลหิต)
- รูปถ่ำยใหม่ขนำด 1 นิ้ว 2 รูป (ไม่เกิน 6 เดือน)
2. กรณีบัตรหมดอำยุ หรือเปลี่ยนบัตร ให้แนบหลักฐำนดังนี้
- บัตรเก่ำ
- รูปถ่ำยใหม่ขนำด 1 นิ้ว 2 รูป (ไม่เกิน 6 เดือน)
3. กรณีบัตรสูญหำย ให้แนบหลักฐำนดังนี้
- ใบแจ้งควำม
- รูปถ่ำยใหม่ขนำด 1 นิ้ว 2 รูป (ไม่เกิน 6 เดือน)
- สำำเนำทะเบียนบ้ำนหรือสำำเนำบัตรประชำชน(แสดงเลขประจำำตัว
ประชำชน และหมู่โลหิต)