Hormonlar nöroendokrin sistem (yani sinir hücresi olarak bilinen nöronlar ve çeşitli salgı bezleri) tarafından yapılırlar. Hormonlar özellikle yüksek yapılı hayvanlarda sinyal iletimi, davranış ve enerji metabolizmasında önemli roller üstlenmişlerdir ve kanla hedef dokulara taşınırlar
Hormonlar nöroendokrin sistem (yani sinir hücresi olarak bilinen nöronlar ve çeşitli salgı bezleri) tarafından yapılırlar. Hormonlar özellikle yüksek yapılı hayvanlarda sinyal iletimi, davranış ve enerji metabolizmasında önemli roller üstlenmişlerdir ve kanla hedef dokulara taşınırlar
1. Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
KOAH ALEVLENME VE ASTIM ATAK
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
2. Sunumu Hazırlayan
ht rk
tp iye
Tü
://
Uzm. Dr. Nurettin Özgür DOĞAN
w Ac
w il
Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi
w T
.ta ıp
Acil Tıp Kliniği
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
3. Olgu 1
ht rk
65 yaşında KOAH alevlenmeyle acil servise başvuran
tp iye
Tü
://
bir hastada, aşağıdaki değişkenlerden hangisi
w Ac
antibiyotik başlanması için en önemli gerekçeyi
w il
oluşturur?
w T
.ta ıp
td D
a. Öksürük miktarında artış
.o er
rg ne
b. Balgam pürülansında artış
.tr ğ
c. Bilinç bulanıklığı gelişmesi
d. Hastanın akciğer bazallerinde duyulan raller
e. Ciddi nefes darlığı ve takipne gelişmesi
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
4. Olgu 2
ht rk
Acil servise nefes darlığı ve öksürük yakınmalarıyla
tp iye
Tü
://
gelen ve astımı olduğu bilinen 45 yaşındaki kadın
w Ac
hastaya uygulanacak tedavide, hangi ilacın
w il
başlanması öncelikli değildir?
w T
.ta ıp
td D
a. Kısa etkili inhale β₂ agonist
.o er
rg ne
b. İnhale antikolinerjik
.tr ğ
c. Sistemik steroid
d. Oksijen
e. Teofilin
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
5. Olgu 3
ht rk
Aşağıdaki hastalardan hangisi acil servisten taburcu
tp iye
Tü
://
olabilir?
w Ac
w il
w T
a. Takipnesi olmayan, saat başı nebulizatörle bronkodilatör
.ta ıp
ihtiyacı olan KOAH’lı hasta
td D
b. Kliniği ve kan gazları stabil olan, fakat acil serviste
.o er
tuvalete yürürken nefesi daralıp sıkışan KOAH’lı hasta
rg ne
c. Astım atakla başvuran, hiperkapnisi saptanan hasta
.tr ğ
d. Yeni saptanan atrial fibrilasyonu olan KOAH’lı hasta
e. KOAH alevlenme tablosuyla başvuran, tedavi sonrası
halen ekspiryumu uzun olan hasta
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
6. Kaynaklar
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
7. KOAH ALEVLENME
i
.tr ğ
rg ne
.o er
td D
.ta ıp
w T
w il
w Ac
://
tp iye
ht rk
Tü
8. Giriş
ht rk
Tüm dünya ülkelerinde yaygın morbidite ve mortalite
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
Türkiye’de ..
w T
.ta ıp
En sık 3. ölüm nedeni
td D
2010 yılında 40.000 ölüm bekleniyor
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
9. Giriş
ht rk
Kronik bronşit: Kronik öksürüğe yola açan diğer
tp iye
Tü
://
etkenleri dışlayarak, en az 2 ardışık yıl boyunca, yılın
w Ac
3 ayında olan kronik produktif öksürük
w il
w T
.ta ıp
td D
Amfizem: Bronşiol ve alveollerin geri dönüşümsüz
.o er
yıkımı
rg ne
.tr ğ
KOAH’lı hastalar %85 oranda kronik bronşit ağırlıklı,
%15 oranda amfizem ağırlıklı tabloya sahiptirler
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
10. Giriş
ht rk
KOAH, zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara
tp iye
Tü
dumanına karşı oluşan inflamatuar yanıtla karakterizedir
://
w Ac
w il
Tam geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici havayolu
w T
kısıtlanması gelişir
.ta ıp
td D
.o er
Önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır
rg ne
.tr ğ
Şiddette iki etmen belirleyici:
Alevlenmeler
Eşlik eden hastalıklar
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
11. KOAH alevlenme
ht rk
Tanım: Hastalığın doğal seyri sırasında günlük olağan
tp iye
Tü
://
değişimlerin ötesinde; nefes darlığı, öksürük ve/veya
w Ac
balgamdaki değişiklikle karakterize olan, tedavide değişiklik
w il
gerektirecek kadar belirgin, akut kötüleşme dönemleridir
w T
.ta ıp
td D
Alevlenmelerin mortalite ve morbidite üzerinde olumsuz
.o er
etkileri vardır
rg ne
.tr ğ
Sık alevlenme KOAH’lı hastanın yaşam kalitesini bozar
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
12. Alevlenme etyolojisi
ht rk
Trakeobronşial infeksiyonlar (%50–70)
tp iye
Tü
://
Bakteriyel etkenler (%40–50)
w Ac
Viral etkenler (%30–40)
w il
w T
Atipik bakteriyel etkenler (%5–10)
.ta ıp
td D
.o er
Hava kirliliği / Solunum irritanları (%10)
rg ne
.tr ğ
Diğer / Bilinmeyen (%30)
Hipoksi, soğuk hava, β blokerler, narkotik ajanlar,
i
sedatif‐hipnotik ajanlar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
13. KLİNİK
ht rk
Semptom/Bulgular hipoksemi ve SaO₂ < %90 olmasıyla
tp iye
Tü
://
belirginleşir:
w Ac
Nefes darlığı
w il
w T
Takipne
.ta ıp
Taşikardi
td D
Sistemik hipertansiyon
.o er
Siyanoz
rg ne
.tr ğ
Bilinçte değişiklik
Solunum yükünün artışı Kaslarda artmış CO₂ üretimi
Artmış CO₂ retansiyonu Respiratuar asidoz
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
14. TANISAL YAKLAŞIMLAR
ht rk
I. Hasta neden akut atakla başvurdu?
tp iye
Tü
://
Öyküden ipuçları..
w Ac
w il
II. Fizik muayene
w T
.ta ıp
III. Oksijenizasyon ve asit‐baz durumunun değerlendirilmesi
td D
.o er
rg ne
IV. Yatakbaşı solunum fonksiyon değerlendirmesi (mümkünse)
.tr ğ
V. Diğer testler
i
TANISAL YAKLAŞIMLAR, ASLA TEDAVİYİ GECİKTİRMEMELİ !!
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
15. I. Hasta neden akut atakla başvurdu?
ht rk
Öyküden ipuçları…
tp iye
Tü
://
Ateş
w Ac
Öksürük miktarında artış
w il
w T
Balgam miktarında ve pürülansında artış, renk değişikliği
.ta ıp
Eşlik eden hastalıklar
td D
.o er
Evde Uzun Süreli Oksijen Tedavisi’nde (USOT) sorunlar
rg ne
.tr ğ
Mevsimsel özellik (sonbahar – kış ayları)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
16. I. Hasta neden akut atakla başvurdu?
ht rk
Bazı durumlar KOAH akut Araştırın ve tedavi edin:
tp iye
Tü
Pnömoni
://
atağı..
Pnömotoraks
w Ac
Taklit edebilir…
w il
Pulmoner emboli
w T
Atakla eşzamanlı Akut koroner sendrom
.ta ıp
bulunabilir… Astım atak
td D
Atağın bir komplikasyonu Konjestif kalp yetmezliği
.o er
olarak ortaya çıkabilir… Akut batın
rg ne
Aritmiler
.tr ğ
Metabolik hastalıklar
İntoksikasyonlar (sedatifler,
metilksantinler..)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
17. II. Fizik Muayene
ht rk
KOAH’ta fizik muayene bulguları, stabil ve alevlenme dönemlerinde hastalığa özgül
tp iye
Tü
değildir, tanıya yardımcı olurlar
://
w Ac
Oskültasyon
w il
İnspeksiyon
w T
Göğüs ön arka çapının artması Solunum sesi şiddetinde azalma
.ta ıp
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı Ekspiryumda uzama
td D
Hızlı ve yüzeyel solunum Hışıltılı solunum (wheezing)
.o er
Ortopne Ronküs
rg ne
Büzülmüş dudak solunumu Ral
.tr ğ
Paradoksal abdominal solunum Sessiz akciğer (ciddi havayolu
Kaşeksi
obstruksiyonunda)
Siyanoz
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
18. III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu
ht rk
Pulse oksimetre..
tp iye
Tü
://
Hipokseminin derecesi hakkında bilgi verir
w Ac
w il
Hiperkapni için fikir vermez
w T
.ta ıp
Asit‐baz bozukluğunu gösteremez
td D
.o er
rg ne
Arteryel kan gazı analizi..
.tr ğ
İncelemenin köşe taşı
Alevlenmenin ciddiyeti ve gidişatını gösterir
Kan gazı almaya çalışmak hastayı tedavi etmez !!
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
19. III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu
ht rk
Arteryel kan gazı:
tp iye
Tü
://
Solunum yetmezliği: PaO₂<60mmHg ve SaO₂<%90
Respiratuar pH↓ CO₂ ↑ HCO₃ ↑
w Ac
asidoz
w il
Respiratuar asidoz PaCO₂>44mmHg olunca belirginleşir
w T
pH<7.35: Akut veya kronik, respiratuar veya metabolik
.ta ıp
Metabolik pH↓ CO₂ ↓ HCO₃ ↓
asidoz
td D
asidoz
.o er
Akut respiratuar asidozda böbrekler, CO₂ artışına hızla
rg ne
HCO₃ artışıyla yanıt veremezler
.tr ğ
Akut hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 1 mEq/L’lik
HCO₃ artışı olurken,
Kronik hiperkapnide, 10 mmHg’lık PaCO₂ artışında 3.5
i
mEq/L’lik HCO₃ artışı izlenir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
20. III. Oksijenizasyon / Asit‐Baz Durumu
ht rk
•Tablo: Respiratuar asidoz
Örnek 1: Nefes darlığı Örnek 2: Öksürük ve
tp iye
•Tablo: Respiratuar asidoz
Tü
://
ve bilinç bulanıklığı nefes darlığı
w Ac
•Beklenen oranda HCO₃ artışı •Beklenen oranda HCO₃ artışı
şikayetleriyle getirilen yakınmaları olan
w il
gerçekleşmiş (HCO₃ 10/3.5 gerçekleşmemiş (HCO₃ 10/1
w T
KOAH’lı hastanın
oranında artmış ) KOAH’lı hastanın
.ta ıp
oranında artmış )
•Kronik respiratuar asidoz
arteryel kan gazı: arteryel kan gazı:
•Akut respiratuar asidoz
td D
•Diğer hastayla aynı CO₂ •Tablo pH: 7.25 için hasta
akut olduğu
.o er
pH: 7.26
değerlerine sahip olmasına
rg ne
hiperkapniyi tolere edemiyor
karşın, bilinç bulanıklığı yok
pO₂: 44 mmHg •Bilinç pO₂: 51 mmHg bağlı
bulanıklığı buna
.tr ğ
•Hasta hiperkapniyi “tolere” olabilirpCO₂: 58 mmHg
pCO₂: 58 mmHg
edebiliyor
HCO₃: 27 mEq/L
•İnvaziv mekanik
HCO₃: 32 mEq/L
•Noninvaziv mekanik
ventilasyon düşünülmeli
i
ventilasyon düşünülmeli
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
21. IV. Solunum Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
ht rk
Solunum Fonksiyon Testleri:
tp iye
Tü
://
Alevlenmeyle başvuran hastalar, genellikle bu testlere
koopere olamayacak kadar düşkün durumdadırlar
w Ac
w il
Yapılmaları zorunlu değildir
w T
PEFR (peak expiratory flow rate) < 100 L/dk veya FEV₁ < 1 L
.ta ıp
olan hastalar ağır atakta kabul edilirler
td D
.o er
Balgam İncelemesi:
rg ne
.tr ğ
Miktarındaki ve rengindeki değişiklikler dikkate alınmalıdır,
bakteriyel infeksiyon için uyarıcı olabilir
Acil servisten balgam kültürü gönderilmesi önerilmez
(genellikle kontaminasyonla sonuçlanır ve tedaviyi
i
yönlendirmez)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
22. V. Diğer Testler
ht rk
Akciğer Radyografisi:
tp iye
Tü
://
Tüm hastalardan istenmeli
w Ac
% 16‐21 oranında tedaviyi değiştirir
w il
Alevlenmenin sebebini aydınlatabilir (pnömoni, pnömotoraks,
w T
eşlik eden kalp yetmezliği..)
.ta ıp
td D
.o er
EKG:
rg ne
Tüm hastalardan istenmeli
.tr ğ
İskemik değişiklikler, sinüs taşikardisi, multifokal atrial taşikardi
Hemogram, elektrolitler, d‐dimer, BNP, göğüs CT anjiyografisi
KOAH? Kalp Yetmezliği? Pnömoni?
i
KOAH. Solda interstisyel tutulum,
hasta bazında özelleştirilerek istenmeli
pnömoni
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
23. YÖNETİM
ht rk
ABC
tp iye
Tü
://
Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi
w Ac
w il
NIMV / IMV
w T
.ta ıp
Oksijen
td D
β₂ adrenerjik agonistler
.o er
rg ne
Antikolinerjikler
.tr ğ
Kortikosteroidler
Antibiyotikler (endikeyse)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
24. Ne zaman noninvaziv mekanik ventilasyon?
ht rk
Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı
tp iye
Tü
://
Orta / şiddetli asidoz (pH < 7.35) veya hiperkapni (PaCO₂
w Ac
> 45 mmHg)
w il
Solunum hızı > 25/dk
w T
.ta ıp
td D
CPAP / BiPAP
.o er
rg ne
Dikkat:
.tr ğ
Koopere olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen,
aspirasyon riski yüksek olan, hemodinamisi stabil olmayan,
solunum arresti olan hastalara noninvaziv mekanik
ventilasyon uygulanamaz !!
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
25. Ne zaman invaziv mekanik ventilasyon?
ht rk
Yardımcı solunum kaslarının kullanıldığı ciddi nefes darlığı
tp iye
Tü
://
Solunum hızı > 35/dk
w Ac
Hayatı tehdit eden hipoksemi (PaO₂ < 50 mmHg veya
w il
w T
PaO₂/FiO₂ oranı < 200 mmHg)
.ta ıp
Ciddi asidoz (pH<7.25) veya hiperkapni (PaCO₂ > 60
td D
mmHg)
.o er
Solunum arresti
rg ne
.tr ğ
Somnolans, bilinç bulanıklığı
Hipotansiyon, şok, kalp yetmezliği
Noninvaziv mekanik ventilasyonu tolere edememe
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
26. Oksijen
ht rk
Kontrollü uygulanmalı
tp iye
Tü
://
Hiperkapniyi artırabilir
w Ac
w il
Hedef: PaO₂ > 60 mmHg, SaO₂ > %90
w T
.ta ıp
td D
Farklı yollarla uygulanabilir:
.o er
rg ne
Nazal kanül
.tr ğ
Yüz maskesi
Venturi maskesi
Rezervuarlı maske
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
27. Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT)
(Oksijen Konsantratörü)
ht rk
Yaşadığı yerde USOT’u
tp iye
Tü
://
olan hastaların, oksijeni
w Ac
kaç litreden kullandıkları
w il
w T
bilinmelidir
.ta ıp
td D
.o er
Acil servisteki kan gazı
rg ne
değerlendirmesi,
.tr ğ
hastanın almakta olduğu
bazal oksijen miktarına
göre yapılmalıdır
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
28. İnhale β₂ agonistler
ht rk
Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz
tp iye
Tü
inhalerle) ilk sıra ilaçtır
://
w Ac
w il
Hasta tolere edebildiği ölçüde, her 30 – 60 dakikada bir
w T
uygulanmalı
.ta ıp
Nebül yoluyla verilenler 20 dakika arayla uygulanırsa daha hızlı
td D
sonuç alınır
.o er
Yan etkiler: Tremor, anksiyete, çarpıntı
rg ne
.tr ğ
Kardiyak monitorizasyon uygulanmalı
Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
29. İnhale Antikolinerjikler
ht rk
Aerosol yoluyla verilen (nebülizatör veya ölçülü doz
tp iye
Tü
://
inhalerle) ilk sıra ilaçtır
w Ac
w il
w T
.ta ıp
Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml)
td D
Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100
.o er
mcg + 20 mcg)
rg ne
.tr ğ
Tiotropium gibi uzun etkili antikolinerjikler acil
servisteki atak tedavisi için kullanılmaz
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
30. β₂ adrenerjik agonistler ve antikolinerjikler
ht rk
www.bestbets.org
tp iye
Tü
://
KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda tek başına
w Ac
β₂ agonist veya antikolinerjikler mi, yoksa kombinasyon
w il
tedavisi mi daha etkili?
w T
.ta ıp
Rapor: M. Harrison, 2001
td D
162 makale, 5’i değerli
.o er
Sonuçlar:
rg ne
.tr ğ
Başlangıç tedavisi olarak tek başına salbutamol veya tek
başına ipratropium nebül kullanılabilir
Kombine kullanımının iyileşmeyi hızlandırdığına dair kanıt
yok
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
31. Sistemik Steroidler
ht rk
Acil serviste sistemik steroid uygulaması, hastane
tp iye
Tü
://
yatış oranlarını etkilememesine rağmen, tekrar
w Ac
başvuru oranını azaltır
w il
w T
Etki başlangıcı > 6 saat
.ta ıp
td D
Taburculukta 7‐14 günlük idame steroid tedavisi
.o er
rg ne
verilmesi önerilir
.tr ğ
Günlük 60 mg üstünde oral prednizonun yararı
gösterilememiştir
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
32. Antibiyotikler
ht rk
Antibiyotik endikasyonu için temel kriter: Balgam
tp iye
Tü
://
pürülansı
w Ac
w il
w T
.ta ıp
Başlanacak antibiyotik rejimi, en sık izlenen
td D
mikroorganizmalardan s. pneumonia, h. influenza ve
.o er
m. catarrhalis’i içermelidir
rg ne
.tr ğ
Antibiyotik kullanımı alevlenme nüksünü azaltır
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
33. Antibiyotikler
ht rk
Antibiyotik önerileri:
tp iye
Tü
://
Hafif alevlenme:
w Ac
Risk yok: Solunum yetmezliği yok, komorbid hastalık yok, yılda 3’ten az
w il
alevlenme, son 3 ayda antibiyotik kullanımı yok
w T
Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2. kuşak sefalosporin, makrolid
.ta ıp
td D
Orta derecede alevlenme:
.o er
Risk var: Komplike alevlenme
rg ne
Beta‐laktam+Beta‐laktamaz inh, 2.‐3. kuşak sefalosporin, solunum
.tr ğ
yolu kinolonları
Ağır derecede alevlenme:
Ağır solunum yetmezliği, pseudomonas riski
i
Antipseudomonal antibiyotikler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
34. Antibiyotikler
ht rk
www.bestbets.org
tp iye
Tü
://
KOAH akut alevlenmeyle başvuran hangi hastalara
w Ac
antibiyotik başlanmalı?
w il
w T
Rapor: R. Murphy, 2004
.ta ıp
td D
200 makaleden, 4 metaanaliz/sistematik derleme değerli
.o er
Sonuçlar:
rg ne
.tr ğ
3’ünden 2’si varsa başlanmalı: Artmış nefes açlığı, balgam
miktarında artış, balgam pürülansında artış
Balgam pürülansında artış, antibiyotik başlanması için en
önemli gerekçe olmalı
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
35. Metilksantinler
ht rk
Cochrane Review:
tp iye
Tü
://
Barr RG et al., Mart 2005
w Ac
KOAH akut alevlenmeyle başvuran hastalarda
w il
metilksantinlerin faydası var mı?
w T
.ta ıp
4 randomize kontrollü çalışma, 169 hasta
td D
Sonuçlar:
.o er
KOAH alevlenmelerde metilksantinlerin (teofilin,
rg ne
aminofilin) uygulanması önerilmiyor
.tr ğ
Atakta akciğer fonksiyonlarında geçici bir düzelmeye yol
açıyor
Buna karşın yan etki profili çok geniş: Bulantı, kusma,
çarpıntı, tremor, aritmi..
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
36. Alevlenmelerde Yatış / Konsultasyon Endikasyonları
ht rk
Yeni ortaya çıkan siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma
tp iye
Tü
://
Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi
w Ac
Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni..) veya akciğer dışı eşlik
w il
eden hastalık varlığı (kalp hastalığı, DM..)
w T
.ta ıp
Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması
td D
Tanıda belirsizlik
.o er
Sık alevlenme olması ve evde tedavi koşullarının kötü olması
rg ne
Arteryel kan gazlarında pH < 7.35 veya PaO₂ < 60 mmHg veya SaO₂
.tr ğ
< %90 bulunması
İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal
bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin artış
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
37. Alevlenmelerde Yoğun Bakıma Yatış
Endikasyonları
ht rk
Başlangıçtaki acil tedaviye yanıtsız şiddetli nefes darlığı
tp iye
Tü
://
w Ac
Mental durum değişiklikleri (konfüzyon, letarji, koma)
w il
w T
Oksijen desteğine ve NIMV’ye rağmen yanıt alınamayan
.ta ıp
belirgin hipoksemi (PaO₂ <40mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan
td D
hiperkapni (PaCO₂ >60mmHg) ve/veya şiddetli/ağırlaşan
.o er
solunumsal asidoz (pH < 7.25)
rg ne
.tr ğ
İnvaziv mekanik ventilasyon gereksinimi
Hemodinamik dengesizlik, vazopressör gereksinimi
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
38. Alevlenmelerde Hastaneden Taburculuk
Kriterleri
ht rk
İnhale bronkodilatatör tedavinin 4 saatte birden daha sık uygulanması gerekmiyor
tp iye
Tü
://
Başlangıçta yatağa bağımlı olan hasta odada dolaşabiliyor
w Ac
w il
Hasta yemek yiyebiliyor ve nefes darlığı nedeniyle sık uyanma olmaksızın
w T
uyuyabiliyor
.ta ıp
Hastanın kliniği ve arteryel kan gazları stabil
td D
.o er
Hasta / Evdeki bakıcısı ilaçların doğru kullanımını tam olarak anlamış
rg ne
.tr ğ
İzlem ve evde bakım olanakları (Oksijen desteği, beslenme) tamamlanmış
Hasta, ailesi ve hekim hastanın evde başarıyla tedavi edilebileceği düşüncesinde
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
39. Taburculukta..
ht rk
Evinde USOT’u olan hastaların cihazlarının çalışıp çalışmadığı
tp iye
Tü
sorgulanmalı
://
w Ac
Hastanın ihtiyacı halinde kullandığı kısa etkili β₂ inhaleri yanında
w il
olmalı
w T
.ta ıp
Kısa süreli (7‐14 günlük ) oral steroid tedavisi düzenlenmeli
td D
.o er
rg ne
Endikeyse antibiyotik tedavisi düzenlenmeli
.tr ğ
Steroid / Antibiyotik tedavisinin bitiminde takip eden doktoruna
başvurmalı
i
Hastalığıyla ilgili aciller anlatılarak taburcu edilmeli
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
40. Sonuçlar
ht rk
tp iye
Tü
KOAH, şiddeti artan akut alevlenmelerle seyreden, fakat tedavi
://
edilebilir bir hastalıktır
w Ac
w il
w T
Akut alevlenmeyle başvuran hastada tanısal girişimlerle tedavi PARALEL
.ta ıp
/ EŞZAMANLI yürütülmelidir
td D
Alevlenmelerin sebebi ortaya konmalı, eşlik edebilecek durumlarla
.o er
ayırıcı tanı yapılmalıdır
rg ne
.tr ğ
Acil serviste uygun hastalara başlanan noninvaziv mekanik ventilasyon,
hastayı mekanik ventilasyonun uzun dönem komplikasyonlarından
kurtarır
i
Balgam pürülansı, KOAH akut atakta antibiyotik başlanması için en
önemli endikasyondur
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
2011
41. i
.tr ğ
ASTIM ATAK
rg ne
.o er
td D
.ta ıp
w T
w il
w Ac
://
tp iye
ht rk
Tü
42. Giriş
ht rk
Tanım: Astım, nöbetler halinde gelen nefes darlığı, hışıltılı
tp iye
Tü
solunum (wheezing) ve sıklıkla bunlara eşlik eden öksürükle
://
karakterize, hava akımı kısıtlamasıyla giden kronik havayolu
w Ac
inflamasyonudur.
w il
w T
.ta ıp
Özellikle gece veya sabahın erken saatlerinde meydana gelen
td D
Nefes darlığı
.o er
Hışıltılı solunum
rg ne
Göğüste sıkışma hissi
.tr ğ
Öksürük atakları
Ataklar kendiliğinden veya tedaviyle düzelebilir, havayolu
obstruksiyonu değişken ve geri dönüşlüdür
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
43. Atak Tanısı
ht rk
Öyküde..
tp iye
Tü
Hastalığın başlangıcı
://
Kullanmakta olduğu ilaçlar (özellikle steroid kullanımı)
w Ac
w il
Atak sıklığı (Acil servise başvuru / entübasyon öyküsü)
w T
Allerjen maruziyeti, sigara kullanımı
.ta ıp
Semptomlar ve semptomların sıklığı… …sorgulanmalı
td D
.o er
Fizik Muayenede:
rg ne
Nefes darlığı
.tr ğ
Öksürük
Hışıltı (atak ağırlaşırsa)
Göğüste baskı hissi
i
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı / Paradoks abdominal solunum
(ciddi solunum yetmezliği)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
44. Atak Tanısı
ht rk
Astım atak tanısı:
tp iye
Tü
://
Semptomların sıklığında artış
w Ac
w il
SFT bozuklukları: PEF ve FEV₁’de düşme
w T
(En objektif gösterge)
.ta ıp
td D
Atak tanısı, öykü ve fizik muayene ile konur
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
45. Astım atağını tetikleyen nedenler
ht rk
1. Tetikleyicilerle 2. Kullanılan
tp iye
Tü
://
karşılaşma antiinflamatuar
w Ac
tedavinin yetersiz
w il
Viral infeksiyonlar
w T
(sıklıkla rhino v.) kalması
.ta ıp
Allerjenler
td D
.o er
İlaçlar (ASA, NSAID, β
rg ne
blokerler)
.tr ğ
Egzersiz
Soğuk hava
Emosyonel faktörler
Hızlı gelişen ataklar i Yavaş gelişen ataklar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
46. Astım Atağının Ağırlık Derecesi
ht rk
Hafif Orta Ağır Ölümcül
tp iye
Tü
://
Nefes Darlığı Efor sonrası Konuşurken Dinlenmede
w Ac
yatabilir oturur öne eğilir
w il
Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler
w T
Bilinç Huzursuz Genelde Genelde Konfüze
.ta ıp
huzursuz huzursuz
td D
Solunum hızı Artmış Artmış > 30/dk
.o er
Hışıltı Ekspiryum sonu Belirgin Belirgin Sessiz akciğer
rg ne
.tr ğ
Nabız (Dakika) <100 100 – 120 >120 Bradikardik
PEF >%80 %60 – 80 <%60
(beklenenin)
PaO₂ Normal >60 mmHg <60 mm Hg
i
PaCO₂ <45 mmHg <45 mm Hg >45 mm Hg
SaO₂ >%95 %91 – 95 <%90
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
47. Astımı taklit edenler
ht rk
Konjestif kalp yetmezliği: “Kardiyak astım”
tp iye
Tü
://
Üst havayolu tıkanıklığı
w Ac
Yabancı cisim veya mide asidi aspirasyonu
w il
w T
Vokal kord disfonksiyonu
.ta ıp
Hiperventilasyon sendromu
td D
.o er
Çoklu pulmoner emboli (nadiren)
rg ne
Endobronşial tıkanıklık:
.tr ğ
Bronkojenik karsinom
KOAH hastaları,
Metastatik karsinom
Sarkoidoz
hastalıklarını astım olarak
i
tanımlayabilirler !!
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
48. TANISAL DEĞERLENDİRME
ht rk
Yatakbaşı Solunum Fonksiyon Testleri:
tp iye
Tü
://
Hastaların objektif ölçütlerle değerlendirilmesini ve acil
w Ac
servis tedavisine cevabını gösterir
w il
Büyük havayolu obstruksiyonunu gösteren iki parametre:
w T
.ta ıp
FEV₁: Forced expiratory volume (1 sn’deki zorlu ekspiratuar
td D
volüm)
.o er
PEF: Peak expiratory flow (ekspiryum zirve akımı)
rg ne
Hastalar değerlendirilirken, önceki en iyi FEV₁ ve PEF
.tr ğ
değerleri esas alınmalı (beklenen değerin yüzdesi)
Pefmetreler, acil servis değerlendirmesinde kullanılabilirler
Pefmetre ‐ dijital pefmetre
Hastanın koopere olması şarttır
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
49. TANISAL DEĞERLENDİRME
ht rk
Pulse oksimetre:
tp iye
Tü
Oksijenizasyonun monitorizasyonu için çoğu zaman yeterlidir
://
w Ac
w il
Arteryel Kan Gazları:
w T
Tanısal değerlendirmede çoğu zaman gerekmez
.ta ıp
Başlangıç O₂ tedavisine yanıtsız veya ∆PEF %30‐50 olan
td D
hastalardan ölçüm yapılmalıdır
.o er
Genelde gelişen tablo, hiperventilasyona bağlı PaCO₂’de
rg ne
düşmedir
.tr ğ
Hiperkapni:
Beklenen bir bulgu değildir
Eğer oluşuyorsa ağır ve ciddi astım atağının göstergesidir
Solunum yetmezliğinin habercisidir
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
50. TANISAL DEĞERLENDİRME
ht rk
Akciğer Radyografisi:
tp iye
Tü
Rutin olarak önerilmez
://
Pnömoni ve pnömotoraks ayırıcı tanısı için kullanılabilir
w Ac
6 – 12 saatlik dönemde düzelme görülmeyen hastalara çekilmelidir
w il
w T
Yatış gerektiren astım hastalarının üçte birinden azında radyografik
.ta ıp
anormallik saptanır
td D
Hemogram:
.o er
Rutin olarak önerilmez
rg ne
β₂ agonist tedavi ve steroid tedavisine bağlı hafif lökositoz görülebilir
.tr ğ
EKG:
Altta yatan kalp hastalığı olan, yaşlı hastalarda istenmelidir
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
51. TEDAVİ
ht rk
ABC
tp iye
Tü
://
Mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesi
w Ac
w il
Oksijen
w T
.ta ıp
İnhale β₂ agonistler
td D
İnhale antikolinerjikler
.o er
rg ne
Sistemik steroidler
.tr ğ
Alternatif tedaviler
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
52. Oksijen
ht rk
SaO₂>%90 tutacak şekilde uygulanmalıdır
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
Nazal kanül veya maskeyle 1 – 3 L/dk
w T
.ta ıp
td D
KOAH’a göre daha yüksek miktarlarda kullanılabilir
.o er
rg ne
.tr ğ
Ağır havayolu obstruksiyonunda hiperkapniyi
artırabilir
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
53. İnhale β₂ Agonistler
ht rk
Atak tedavisinde ilk seçilecek ilaçlardır
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
Etkileri hızlı başlar
w T
.ta ıp
td D
Nebülizatör veya “spacer” ile verilebilirler
.o er
rg ne
.tr ğ
Salbutamol (Ventolin®, 2.5 mg/2.5 ml)
Akut atakta 2.5‐5 mg 20 dk arayla 3 kez verilmeli
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
54. İnhale Antikolinerjikler
ht rk
Tedaviye eklenen ipratropium, bronkodilatör yanıtta artış
tp iye
Tü
sağlar
://
w Ac
w il
Kısa etkili β₂ agonistlerle kombine edilmiş antikolinerjiklerin
w T
(ipratropium bromür + salbutamol) bu ilaçların ayrı ayrı
.ta ıp
kullanımlarına göre PEF ve FEV₁ değerlerini artırdığı ve
td D
hastaneye yatışları azalttığı gösterilmiştir
.o er
rg ne
Ipratropium bromide (Atrovent® 250‐500 mcg/2ml)
.tr ğ
Salbutamol + Ipratropium bromide (Combivent® 100 mcg + 20
mcg)
i
Başlangıçta her 20 dk.da bir 3 kez verilmeli
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
55. Sistemik Steroidler
ht rk
Atak düzelmesini belirgin hızlandırır, hafif ataklar dışında
tp iye
Tü
://
tüm astım ataklarda kullanılmalı
w Ac
Olabildiğince erken verilmeli (etki başlangıcı geç)
w il
w T
Steroidlerin hemen başlanması gereken olgular:
.ta ıp
Başlangıçta verilen β₂ agoniste yanıtsızlık
td D
Sistemik steroid alırken atağın ortaya çıktığı hastalar
.o er
rg ne
Önceki ataklarda sistemik steroid gerekmiş olan hastalar
.tr ğ
Oral yolla verilen steroidler, iv yolla verilenler kadar etkili
Atakta doz: 40 – 80 mg/gün prednizolon
İdame: 0.5 mg/kg prednizolon (7‐10 gün)
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
56. Sistemik Steroidler
ht rk
Cochrane Review:
tp iye
Tü
://
Rowe BH et al
w Ac
Astım atakla acil servise başvuran hastalarda steroid
w il
w T
tedavisinin erken başlanması faydalı mı?
.ta ıp
12 çalışma, 863 hasta (435 steroid alan, 428 plasebo)
td D
Sonuçlar:
.o er
rg ne
Steroidlerin acil servise başvurudan sonraki ilk 1 saat içinde
.tr ğ
başlanması, astım atağa bağlı hastaneye yatış oranlarını
düşürür
Plasebo grubuyla tedavi grubu arasında yan etkiler
açısından ciddi fark yok
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
57. Atakta Alternatif Tedaviler
Rutin kullanımları için daha fazla miktarda veriye ihtiyaç vardır
ht rk
tp iye
Tü
İnhale steroidler:
://
İntravenöz teofilin:
w Ac
Atakta kullanılabilir
Akut atakta önemi az
w il
Maliyet‐etkinlik açısından
w T
iyi değil Yan etki potansiyeli yüksek
.ta ıp
td D
Heliox:
.o er
Mg sülfat:
rg ne
Kullanımı rutin önerilmez Helyum ve Oksijen karışımı
.tr ğ
Düz kas spazmını çözer Tedaviye yanıtsız
FEV₁ değeri, beklenenin hastalarda düşünülebilir
%25‐30’unun altında olan
hastalara önerilebilir
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
58. Astım Atak Tedavisi ‐ Özet
ht rk
tp iye
Tü
://
w Ac
w il
w T
.ta ıp
td D
.o er
rg ne
Global
.tr ğ
Strategy for
Asthma
Management Türk Toraks
and Derneği
i
Prevention Astım Tanı ve
(2009 Tedavi
update) Rehberi 2009
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
59. Yoğun Bakıma Yatış ve Mekanik Ventilasyon
Endikasyonları
ht rk
Acil serviste tedaviye yanıtsız veya gittikçe bozulan ağır
tp iye
Tü
astım atakları
://
w Ac
w il
Solunum yetmezliğine gidiş:
w T
.ta ıp
Oksijen desteğine rağmen düzelmeyen hipoksemi (PaO₂ <
60 mmHg)
td D
Hiperkapni (PaCO₂ > 45 mmHg),
.o er
rg ne
Bilinç Astım hastaları için non‐invaziv mekanik nefes
.tr ğ
bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, uzamış
darlığı ve bunlara bağlı bitkinve kontrendikasyonları
ventilasyon endikasyon düşmüş hasta
KOAH’la benzer olmakla birlikte, mekanik
i
Kardiyopulmoner arrest
ventilasyon yerine rutin kullanımı önerilmez
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
60. Astım Atak Taburculuk Kriterleri
ht rk
Kısa etkili β₂ agonistlere 3‐4 saatten daha kısa aralıklarla gereksinim
tp iye
Tü
olmaması
://
w Ac
SaO₂ > %90 olması (oda havasında)
w il
w T
.ta ıp
Hastanın rahatça yürür durumda olması
td D
.o er
Fizik incelemenin normal ya da normale yakın olması
rg ne
.tr ğ
PEF veya FEV₁ değerinin %70’in üzerinde olması (kısa etkili β₂
agonistten sonra)
İnhalerleri düzgün kullanabiliyor olması
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
61. Taburculukta..
ht rk
En az 7‐10 günlük sistemik steroid tedavi
tp iye
Tü
://
düzenlenmeli
w Ac
w il
w T
.ta ıp
İnhaler kullanım teknikleri gözden geçirilmeli, atağa
td D
götüren nedenlerden korunma öğretilmeli
.o er
rg ne
.tr ğ
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
62. Sonuçlar
ht rk
tp iye
Tü
Astım, ataklar halinde görülen geri dönüşümlü havayolu obstruksiyonudur
://
w Ac
Ataklardan sorumlu olan tetikleyici genellikle viral infeksiyonlardır
w il
w T
.ta ıp
Hastalar kalp yetmezliği ve endobronşial tıkanıklık yapan sebeplerle, astım
tablosunu taklit ederek başvurabilirler
td D
.o er
Pefmetreler, acil serviste tanı ve tedavinin yönlendirilmesinde etkili araçlardır
rg ne
.tr ğ
Hiperkapniyle başvuran astım atak olguları, hızla solunum yetmezliğine
gidebilirler
Tedavide ana unsurlar oksijen, β₂ agonistler, antikolinerjikler ve steroidlerdir,
çok nadiren antibiyotik kullanımı endikedir
i
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
2011