【2022/04/26】衛生福利政策專題討論會 「社區整合型服務中心(A單位)永續發展模式之再思」 社區整合型服務中心之適應發展作為 主講人：祝健芳 / 衛生福利部長期照顧司 司長

1. 社區整合型服務中心之適應發
展作為
衛生福利部 祝健芳司長
111年4月26日
1
2022 衛生福利政策專題討論會-社區整合型服務中心(A 單位)永續發展模式之再思

2. 大綱
壹、推動社區整合服務之源由
貳、長照十年2.0-社區整體照顧服務體系
參、社區整體照顧服務品質精進作為
肆、未來展望
2

3. 壹、推動社區整合服務之源由
3

4. 4
長照社區整合服務體系建構
• 國際趨勢
■國際衛生組織
1.世界衛生組織「老化與健康之
全球策略及行動計畫」於2016年
第六十九屆世界衛生大會通過決
議提出五大策略性目標，其中之
一為「發展永續公平的長期照護
體系(居家、社區、機構)」
2.為推動上開策略性目標，設定
優先推動「保障以人為中心的、
整合式的長期照顧服務的品質」
• 服務體系之建構
■資源發展原則：優先擴大居家服
務供給量與普及化日間照顧中心，
並整合各項服務，朝向以社區為基
礎的整合式照顧服務體系發展
■拓展長照十年計畫服務項目，持
續提供，並提高服務量能，彈性化
服務使用
推動社區整體照顧體系

5. 貳、長照十年2.0-
社區整體照顧服務體系
5

6. 一、長照2.0計畫目標
健康
重病/末期
失智/失能
衰弱
亞健康
臨終
一、延長健康餘命
二、維持剩餘功能、減短臥床時間
未
來
現
況
6

7. 7
以人
為本
以社區
為基礎
連續性
照顧
內涵
內涵
內
涵
 照顧管理融入以個人為中心之思維
 不論受照顧者的需求評量結果，照顧計畫
之擬定都能關注在受照顧者與其照顧者的
需要想望上
 由跨專業照顧團隊提供「客製化」、
「個人化」的套裝服務
 服務提供從支持家庭、居家、社區到
機構式照顧的多元連續服務
 向前延伸有延緩預防失能，向後銜接
出院準備服務與居家醫療
 建立「自助、互助、共助」的服務體系
 社區是長者熟悉之環境，有助於效能
感之維持
 實現「在地老化」目標之生活場域
二、長照2.0核心理念

8. 65歲以上
失能老人
55歲以上
失能原住民
50歲以上
失智症患者
失能身心障礙者
日常生活需他人協助的
獨居老人或衰弱老人
三、服務對象
8

9. 居家
在家接受服務
照管中心
(B級)
複合型服務中心
如、日間照顧、家庭托
顧、社區及居家復健服
務
(A級)
社區整合型服務中心
(C級)
巷弄長照站
評估個案失能狀況 醫療
生活圈內之
診所、醫院
交通車
小區域、定時
巡迴接送
生活支援
、預防
照顧
 長照2.0建構以社區為基礎之
照顧服務網絡。
 「結合醫療、長照服務、住
宅、預防、以及生活支援」
等各項服務一體化之照顧體
系。
 落實以人為中心、在地安老
的政策理念。
四、社區整體照顧服務體系(ABC)

10. 社區整合型服務中心
資料時間：110年12月
截至110年12月底全台共布建708A-6,815B-3,621C，業達長照十
年2.0計畫核定本469A-829B-2,529C之布建目標，至110年目標值
係由縣市政府提報
619
5,542
3,454
708
6,815
3,621
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
A B C
110年目標值 110年12月實際值
截至110年12月ABC布建達成率(與110
年目標值比較)
A
B
C
長照服務提供單位
巷弄長照站
108年588特約單位
107年511特約單位
109年688特約單位
110年708特約單位
108年4,631
特約單位
107年3,166特約單位
109年6,195特約單位
110年6,815特約單位
108年2,595處
107年2,294處
109年3,169處
110年3,621處
單位資格 服務內容
依法經直轄市、
縣(市)政府特
約、委託或補
助辦理A個案
管理服務之單
位。
為失能者擬定照顧
服務計畫、連結長
照服務(到宅式服
務)。
五、推動成果
單位資格 服務內容
依法經直轄市、
縣(市)政府特約、
許可、委託或補
助辦理長照服務
之單位。
專責提供長照服務，
如：居家服務、日
間照顧、家庭托顧、
專業服務、交通接
送、餐飲服務、輔
具服務、喘息服務
等(特約服務項目)
單位資格 服務內容
社區基層組
織
社會參與、健康促
進、共餐服務、預
防及延緩失能服務、
具有量能C可再增加
提供喘息服務/臨時
托顧(社區定點式服
務)
A社區整合型服務
中心
B複合型服務中
心
C巷弄長照站
達成率 達成率 達成率
114% 123% 105%
10

11. 參、社區整體照顧服務品質精
進作為
11

12. 一、長照服務輸送體系角色與分工
長期照顧管理中心
社區整合型服務中心
(A)
 照顧計畫擬定
 連結服務
 品質追蹤
 調整照顧計畫
 照顧及專業服
務
 交通接送
 喘息服務
 輔具及居家無
障礙環境改善
長照服務提供單位(B)
縣市政府
特約管理 機構查核
申請
長照服務提供
 訪視評估
 等級、額度核定
 照顧計畫審核
 個案服務品質管控
個案管理

13. 13
二、長期照顧服務管理流程
照
顧
計
畫
審
核
訪
視
評
估
判
定
等
級
及
額
度
照
顧
計
畫
擬
訂
長照2.0
照管中心負責
A單位負責
連
結
服
務
及
追
蹤
調
整
照
顧
計
畫
公權力行使
照管中心任務
A單位任務
照管專員即時因
個案狀況變化複
評或每年定期執
行1-2次
個
案
抽
查
A個管人員應每
6個月家訪且重
新檢視照顧計
畫，另依需求調
整照顧計畫
品
質
稽
核
依照管業務規劃實施個案服務抽
查
每月追蹤服務
品質
彙報縣市政府
未來A與服務
提供單位合作
延續之參據
質
稽
核
強
化
品

14. 14
三、照管中心與A單位角色功能
1.主動連結區域鄰里管道，開發案源。
2.受理民眾申請長照評估(產出問題清單
與建議服務措施)、照顧計畫核定與服
務諮詢。
3.未符2-8級者之資源連結轉介。
4.派案A單位及監督接案時效、審核所
擬照顧計畫。
5.督導照管評估、評估結果與照顧計畫
核定之時效與品質。
6.針對服務個案進行抽查，瞭解(稽
核)A、B級單位之服務狀況。
7.辦理長照個案討論會議。
照 管 中 心
1.承接照管中心轉介長照需要者。
2.依據照顧清單以個案為中心擬定照
顧計畫。
3.每6個月重行檢視照顧計畫，依服務
對象需要變化情形調整情形。
4.複評時等級改變須重新擬定計畫。
5.執行服務計畫。
6.追蹤長照需要者與各項服務之連結
情形。
7.每月定期追蹤服務品質。
8.接受長照需要者及其家屬的長照服
務諮詢及其他資源連結。
A 單 位

15. 策進作為 目標效益
四、長照服務品質檢核機制
未來本部持續依據實務情形
即時調整評鑑指標範本，俾
達下列預期效益：
1. 評量長照服務效能
2. 提升服務品質
3. 提供民眾長照服務選擇
之依據
4. 完善整體長照服務輸送
體系
 有關C據點檢核期間及頻次，
係由縣市政府因地制宜辦理定
期或不定期督導及考核，並強
化實名制之查核輔導。
A單位
B單位
C單位
 截至110年底全台708處A單位，
辦理單位類型多元且有一定數量，
依A單位評鑑作業範本，A單位應
至少每2年接受評鑑一次，受評單
位經評鑑優良者，效期可延長至多
四年，縣市政府可依A單位評鑑結
果，訂有相應之分級輔導機制。
 為完善服務使用者回饋機制，規
劃微調居家式、社區式長照機構
評鑑基準範本，增列其他服務使
用者回饋項目，提升服務滿意度
之多元性。
社區整合型服務中心
複合型服務中心
巷弄長照站
15

16.  為保障服務使用者之權益、妥速處理長照服務爭議、維護長照服務體
系和諧及穩定，依長服法第45條規定，本部訂定「直轄市、縣市政府
長期照顧服務爭議調處作業要點範本」，供為縣市自訂該轄作業要點
之參考。
 條文重點：
(1)規範適用要點之爭議事件。
(2)訂定調處程序。
(3)規範爭議調處會之委員人數及組成、推舉第三公正人。
(4)訂定調處不公開原則，保障當事人權益。
 110年9月於本部外網公告各縣市辦理「長期照顧服務法第45條規定
建置陳情、申訴及調處」業務單一窗口名冊，供有需要的民眾使用。
• 策進作為：擴大1966話務系統功能，提供民眾申訴多元管道，持續
督請地方政府落實追蹤，善用系統資料做為長照單位特約/評鑑之參
考。
五、精進長照機構服務品質
16

17. 肆、未來展望
17

18. 多元宣傳
一、提升照管中心與A單位專業及服務品質(1/2)
面 向 採 行 措 施
 落實權責分工，業函頒A單位注意事項與派案原則。
 針對偏遠地區或原住民族地區採差異原則處理，得因地制宜提供照顧管理與
個案管理功能之整合服務。
 促進合作機制發展夥伴關係
 長照個案討論會與服務聯繫會議。
 照管中心與A個管進行基礎課程之案例實作 。
 鼓勵照管與A共訪機制。
 督請地方訂定派案A單位原則，並請A單位落實，以強化個案服務選擇權。
 督請地方及A單位應將派案資訊落實公開透明
 增列資格訓練時數及公告LEVELⅡ課程，強化專業服務、身障、失智等專業
課程。
 配合長照人員修法，縮短資格訓效期，加速A個管員完訓時效。
落實
派案
原則
公開
發展
合作
夥伴
關係
18
提升專
業知能
明確權
責分工

19. 多元宣傳
一、提升照管中心與A單位專業及服務品質(2/2)
面 向 採 行 措 施
 明定品質監督及輔導機制，提升服務品質
 修正照管中心共通性服務機制與品質管控基準。
 訂定A個管人員照顧計畫(紀錄)擬定面向與監測品質機制。
 督導地方落實辦理A單位評鑑指標參考範本。
 強化A單位系統功能
 強化自動檢核與定期產製報表功能。
 業研訂並函知縣市政府AA01及AA02紀錄參考範例，提升照顧計畫之適切性與
合宜性，確保個案管理服務品質。
 利用系統流程管理，以利合作規劃照顧計畫。
 落實A單位人力進用及案量管理
 提升A個管人員照顧計畫多元性
 透過正式函文、行政聯繫會議等，持續督請縣市政府輔導A單位落實個管功能
 提升A單位確實依照顧問題清單及建議服務項目，A個管員應落實以服務資源多
元組合方式，(如：照顧服務搭配專業服務)，達成照顧計畫目標。
 強化A個管員運用巷弄長照站、失智據點、家照據點等其他正式及非正式資源，
如：連結社福中心、心衛中心或民間資源滿足案家各類需求，充分發揮個案管
理角色功能
 研議納入中央或地方相關考評指標之可行性，俾A單位落實辦理
落實
品質
監督
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20. 二、強化醫療與長照跨專業合作
居家失能個案家庭醫師
照護方案
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 目標:推動由醫師及個管師(醫師或護
理師)定期家訪居家失能個案，提供
以失能個案為中心的醫療照護及長
期照顧整合性服務。
特約單位
數
醫師人
數
派案人數
110年 880 1,366 149,008
109年 829 1,312 109,511
成長率 6.2% 4.1% 36.1%
 採行措施:提升醫師意見書開立後之
處理時效及服務品質。
出院準備銜接長照服
務計畫
 目標:
1. 強化出院準備效能，凝聚專業服務團
隊合作。
2. 快速銜接長照服務，協助個案自立生
活訓練，
3. 提高社會參與及獨立性，以達健康在
地老化。
 推動成果：106年12月至110年12月，
民 眾 於 出 院 後 接 受 長 照 服 務 日 數 由
51.39天降至5.86天。截至110年計有
290家醫院參與。
 精進措施：
為縮短民眾出院後等待服務期間，本部
滾動式修正，有符合需求個案，A單位
個案管理員得至醫院與專業團隊個案及
家屬討論擬訂照顧計畫，俾個案於出院
後即時獲得長照服務。
 推動成果：
建置資訊系統交流平台，落實照管
中心、A個管及家醫特約單位之定期
聯繫協調機制，加速行政效率及跨
專業合作，規劃辦理縣市試辦，俾
順利施行。
 精進措施：

21. 21