surat permohonan izin usaha

1. Subulussalam, …………, ………………..……… 2020…
Nomor : Istimewa Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu) Eks Bapak Walikota Subulussalam
Perihal : Permohonan Surat Izin Usaha Cq. KepalaDinasPenanamanModalDanPelayanan
Perizinan TerpaduSatupintu
Kota Subulussalam
di -
Subulussalam
Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...............................................
Tempat/Tgl Lahir : ...............................................
Alamat : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
No. HP : ...............................................
Denganini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Usaha dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Usaha : ...............................................
Alamat Tempat Usaha : ...............................................
LuasTempatUsaha : …….. X ……. Meter
Jenis Usaha : ...............................................
Email : ..............................................
Sebelah Utara berbatasan dengan : …………………………………….
Sebelah Selatan berbatasan dengan : …………………………………….
Sebelah Timur berbatasan dengan : …………………………………….
Sebelah Barat berbatasan dengan : …………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bapak turut kami lampirkan :
No I. Persyaratan
Seksi
Pelayanan
Seksi
Perizinan
1 Surat PermohonandiatasMaterai Rp.10.000,-
2 RekomendasiDariKepalaKampong
3 RekomendasiDariCamatSetempat
4 NomorIndukBerusaha (NIB)
5 Photo CopyKTP1 lembar
6 FotoCopy NPWP/NPWP-D
7 Bukti PelunasanPajakBumidanBangunan( PBB ) tahun berjalan
8 Bukti Kepesertaan BPJSKESEHATAN
9 Bukti Kepesertaan BPJSKETENAGAKERJAAN
10 FotoCopy Akta PendirianPerusahaan (bagiyangberbadan hukum)besertaPengesahannya
11 RekomendasiDinas/Instansi Terkait(biladiperlukan)
1. .................................
2. .................................
12 ModalUsaha: (..............................................................................)
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan persetujuan tetangga sekitar .
PEMOHON
………………..
Materai
10.000