Dokumen ini adalah permohonan keanggotaan asosiasi pengusaha Indonesia (APINDO) dan permohonan kredit pemberdayaan bagi perusahaan yang terkena dampak gempa dan tsunami di Aceh. Permohonan mencakup data perusahaan, rencana pembiayaan, serta surat keterangan dari kepala desa dan camat. APINDO bertugas dalam proses penyaluran kredit dengan syarat pinjaman dan dukungan bagi pengusaha yang terdampak bencana.

1. Member of
Asian Confederation of Employers (ACE), Singapore
Confederation Asia Pasific of Employers (CAPE), Tokyo
International Organisation of Employers (IOE) Geneva
Jln. Tgk. Daud Bereueh, No.170-E Lampriet–Bandar Baru
Banda Aceh, 23126 Telp. (0651) 22736 Fax. (0651) 22736
E-Mail : apindo_aceh@yahoo.co.id
FORMULIR KEANGGOTAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ................................................
2. Jabatan : ................................................
3. Nama Perusahaan dan : ................................................
Alamat : ................................................
Telepon : ……………………. Fax. ……………….
Email : ...............................................
Home Page : ...............................................
Jenis Usaha : ...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami, untuk dan atas nama perusahaan
tersebut, mengajukan permintaan menjadi anggota Asosiasi Pengusaha
Indonesia (APINDO) dan terdaftar di Dewan Pengurus Provinsi.
Banda Aceh : ..........................................2010
Tanda Tangan :
Catatan :
1. Diserahkan dalam rangkap 2 (dua)
2. Terlampir data tentang perusahaan Ya Tidak
3. Pas Photo 3 x 4 (2 lembar)

2. BEBERAPA DATA PERUSAHAAN/ASOSIASI
Nama Perusahaan : ...............................................
Direksi Perusahaan : ...............................................
1. __________________________
2. __________________________
Orang yang dihubungi :
Status Perusahaan :
BUMN/D Swasta Nasional Swasta Asing
PMA PMDN Koperasi
Alamat Perusahaan :
1. Kantor Pusat : ...............................................
2. Telepon : ...............................................
3. Kantor Cabang *)
1._____________________________
2._____________________________
Jumlah Tenaga Kerja :
Kewarganegaraan Pria Wanita
Indonesia
Asing
Jumlah
Peraturan Kerja :
Peraturan Perusahaan KKB Tidak Ada
Lain - lain Sebutkan : _____________________
Keanggotaan Jamsostek : Ya Belum
Lain – lain _____________________________ Sebutkan :
Serikat Pekerja / Buruh :
Ada Belum Ada
Banda Aceh, ................................... 2010.
(...........................................)
Pimpinan
*) Jika perlu dapat dibuat daftar tersendiri dan di lampirkan.

3. Nomor : ................................../2010 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Bapak Gubernur Prov. NAD
Perihal : Permohonan Kredit Pemberdayaan C/q. DPP APINDO NAD
Pengusaha Aceh akibat gempa di -
dan tsunami . Banda Aceh
Dengan Hormat,
Merujuk kepada Surat Keputusan Menteri Keuangan No 103/PMK.05/2008 tahun
2008 dan Surat Keputusan (SK.) GUBERNUR No.74 / tgl 11 September 2008 Tentang
Pelak sanaan Penyaluran Kredit Pemberdayaan Pengusaha Aceh Akibat Bencana Alam
Gempa bumi dan Tsunami di Nanggroe Aceh Darussalam.
Bersama ini kami menunjuk permohonan untuk mendapat fasilitas pinjaman
Kredit Pemberdayaan Pengusaha (KPP) sebesar Rp : .............................................-.
(..........................................................................................).
Memenuhi persyaratan yang di tentukan terlampir kami sertakan :
1. Ringkasan rencana pembiayaan usaha
2. Surat keterangan korban gempa dan tsunami yang di keluarkan oleh Kepala Desa/
Lurah atau Camat dan Asosiasi Pengusaha
3. Foto copy KTP/Kartu Keluarga
4. Rekomendasi dari Asosiasi Pengusaha setempat
5. Kelengkapan izin Badan usaha sudah memenuhi syarat.
Demikianlah harapan kami semoga dapat di kabulkan dan atas semua bantuan
kami aturkan, Terima kasih.
......................, ......................... 2010
Hormat kami
(.....................................................)
Pimpinan

4. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ........................................
Jabatan : ........................................
Perusahaan : ........................................
Alamat : ...........................................................
...........................................................
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Anggota Asosiasi Pengusaha Indonesia
(APINDO) Aceh, dan membayar uang pangkal, Iuran Anggota sebesar :
Rp. ................................. (terbilang :...............................................................).
Pembayaran uang pangkal dan Iuran Anggota tersebut, bukanlah ubtuk biaya atau
ongkos pengurusan Kredit Pemberdayaan Pengusaha (KPP) Korban Tsunami, tetapi
persyaratan anggota sesuai AD/ART APINDO.
Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat dengan sungguh-sungguh tanpa paksaan
dari siapa pun juga.
............................, ..................... 2010
Yang menyatakan,
....................................
.........................................
Pimpinan

5. RINGKASAN RENCANA PEMBIAYAAN USAHA
NAMA PERUSAHAAN : ................................................
NAMA PIMPINAN : ................................................
BIDANG USAHA : ................................................
ALAMAT PERUSAHAAN : .................................................................
.................................................................
STATUS USAHA : Sedang Berjalan/Persiapan Membangun
Kembali/Pengembangan/Berhenti Sementara.
Dengan uraian sebagai berikut :
I. MODAL TERSEDIA (Sedang Berjalan) Rp. ........................
II TAMBAHAN MODAL (RPPA)
1. Pembangunan/Perluasan Gedung
a. Perluasan gudang Rp. .....................
b. …………………………...…………
c. ……………………………………….
Jumlah Rp. ......................
2. Pembelian
a. Pembelian 2 unit truk Rp. ....................
b. ………………………………………. Rp. ……….………….
c. ………………………………………. Rp. …….…………...
Jumlah Rp. ......................
3. Upah/Gaji
a. Gaji Karyawan tetap 4 orang Rp. .....................
b. Honor Karyawan tidak Tetap
5 orang Rp. .....................
c. dan lain-lain. Rp. .……..……………
Jumlah Rp. ......................
Total Rp. .....................
......................, ……............................... 2010
( ............................................ )
Pimpinan

6. SURAT KETERANGAN
Nomor :........./......../........./2010
Kepala Desa .................................. Kecamatan : .......................... Kabupaten/Kota
.................................................... Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam dengan ini
menerangkan bahwa yang tersebut dibawah ini :
1. Nama Perusahaan : ......................................................
2. Nama Pimpinan : ......................................................
3. Alamat Perusahaan : ......................................................
4. Alamat Pimpinan : ......................................................
5. Bidang Usaha : ......................................................
Benar adalah Perusahaan yang berdomisili didalam wilayah Desa/Kelurahan
...................................................... dan merupakan korban gempa/tsunami secara
langsung atau tidak langsung dalam keadaan/kondisi sangat parah/parah/
sedang/kecil.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mengajukan Permohonan Kredit Pemberdayaan Pengusaha pada
Bank pelaksana KPP (Kredit Pemberdayaan Pengusaha) melalui Asosiasi
Pengusaha Indonesia (APINDO) Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan
Pemerintah Provinsi Aceh Darussalam.
......................................, .................................2010
Kepala Desa,
(.....................................................................)

7. SURAT KETERANGAN
Nomor :........./......../........./2010
Camat Kecamatan ........................................ Kabupaten/Kota .................................
Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam dengan ini menerangkan bahwa yang
tersebut dibawah ini :
1. Nama Perusahaan : ......................................................
2. Nama Pimpinan : ......................................................
3. Alamat Perusahaan : ......................................................
4. Alamat Pimpinan : ......................................................
5. Bidang Usaha : ......................................................
Benar adalah Perusahaan yang berdomisili didalam wilayah Desa/Kelurahan
...................................................... dan merupakan korban gempa/tsunami secara
langsung atau tidak langsung dalam keadaan/kondisi sangat parah/parah/
sedang/kecil.
Demikianlah Surat Keterangan ini kami perbuat untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mengajukan Permohonan Kredit Pemberdayaan Pengusaha pada
Bank pelaksana KPP (Kredit Pemberdayaan Pengusaha) melalui Asosiasi
Pengusaha Indonesia (APINDO) Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan
Pemerintah Provinsi Aceh Darussalam.
......................................, .................................2010
Camat
Kecamatan..........................................,
(.....................................................................)

8. Selanjutnya :
1. Akte Notaris Usaha (jika ada)
2. SITU
3. SIUP
4. TDP
5. NPWP
6. KTP dan Kartu Keluarga
7. Pas Photo 3 x 4 (2 lembar)
8. Agunan/Jaminan (Sertifikat)
9. Foto Copy KTA/Kartu Sertifikasi Anggota bagi
Anggota Lama atau Mendaftar menjadi
Anggota APINDO Aceh bagi Anggota Baru.
Untuk Informasi lebih lanjut hubungi :
DPP APINDO Aceh
Jl. Tgk. Daud Bereueh No. 170-E Lampriet – Bandar Baru
Telp. (0651) 22736 - Fax. (0651) 22736
Banda Aceh 23126 – Nanggroe Aceh Darussalam
Email : apindo_aceh@yahoo.co.id
www.apindo.or.id
atau
DP APINDO Kota/Kabupaten di wilayah masing-masing anggota

9. VOL. 1 ONE ISSUE #1
APINDO Aceh
KREDIT PEMBERDAYAAN PENGUSAHA (KPP)
ACEH
Informasi Tentang KPP Aceh
Dasar KPP Aceh
 Peraturan Menteri Keuangan no. 103/PMK.05/2008 tanggal 23 Juli
2008.
 Peraturan Gubernur No. 74 tahun 2008 Tanggal 10 September 2008
Tujuan KPP Aceh
 Bantuan Modal Kerja subsidi bunga, untuk pengusaha yang terkena
dampak bencana alam gempa bumi dan tsunami, baik langsung/
tidak langsung dan berdomisili di Provinsi Aceh.
Bunga, agunan dan jangka waktu pinjaman KPP Aceh
 Besar bunga pinjaman 8% per-tahun, besar anggunan 80% dari
jumlah pinjaman dan jangka waktu pinjaman 1 sampai 5 tahun serta
nominal pinjaman Rp.50.000.000,- s/d Rp. 500.000.000,-.
Tugas APINDO Aceh
 Apindo Aceh ditetapkan sebagai bagian dari penyaluran KPP Aceh
dengan tugas menerima, meneliti kelengkapan berkas permohonan
KPP Aceh merekomendasikan dan meneruskan ke Gubernur Provinsi
Aceh (PMK.05/2008 tanggal 23 Juli 2008, Peraturan Gubernur No. 74
tahun 2008 Tanggal 10 September 2008).
.
VISI
 Terciptanya iklim usaha yang baik bagi dunia usaha.
MISI
 Meningkatkan hubungan industrial yang harmonis terutama di tingkat perusahaan.
 Mereprestasikan dunia usaha Indonesia di Lembaga Ketenagakerjaan.
 Melindungi, membela dan memberdayakan seluruh Pelaku usaha khususnya anggota.
hubungi :
Sekretariat
Asosiasi Pengusaha Indonesia (Apindo) Aceh
Jl. Tgk. H.M. Daud Beureu-eh no. 170 E
Telp./Fax. (0651) 22736
APINDO MEMBELA, Banda Aceh.
MELINDUNGI DAN MEMBERDAYAKAN DUNIA USAHA Email : apindo_aceh@yahoo.co.id
atau
DP APINDO Kota/Kab. di wilayah masing2 anggota
“Investasi Dunia Usaha Menciptakan Lapangan Kerja”
“Lapangan Kerja, salah satu kunci pokok menuju keberhasilan www.apindo.or.id
penanggulangan pengangguran dan kemiskinan”