Dokumen ini berisi berita acara serah terima akhir pekerjaan antara pihak pertama (pemerintah) dan pihak kedua (kontraktor) setelah pekerjaan konstruksi jalan selesai dilaksanakan. Pihak kedua menyerahkan hasil pekerjaan kepada pihak pertama dan pihak pertama menerimanya. Pekerjaan dinyatakan selesai pada tanggal tertentu sehingga seluruh kewajiban kontraktor berakhir.

1. BERITA ACARA
SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK ……………………………..
PAKET …………………………………………..
TAHUN ANGGARAN 20.…./20.…
NOMOR KONTRAK : ………………………….
Pada hari ini …………. tanggal …………….. bulan ………….. tahun dua ribu
…………….., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : …………………………….
Alamat : ……………………………..
Jabatan : Pemimpin Bagian Proyek …………………………………
Berdasarkan SK Menteri PU Nomor ……………………
Direktorat Pelaksana Barat Direktorat Jenderal Bina Marga
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. N a m a : ……………………………
Alamat : ………………………………
Jabatan : Direktorat PT……………….
Berdasarkan Akte Notaris Nomor…….. tanggal…………
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Berdasarkan :
1. Kontrak Nomor ………………… tanggal ……….. dan Addendum Nomor
……………….…. antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tentang Kontrak
Pemborongan Pekerjaan Proyek ………………….Paket ……………………
2. Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan (PHO).
3. Pasal …… Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak tentang Berita Acara Serah
Terima Akhir Pekerjaan.
4. Surat Ketua Panitia Serah Terima Pekerjaan Proyek………….. Paket
………….. tentang Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka
Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor ……… tanggal ………
Menyatakan bahwa :
1. Pihak Kedua untuk terakhir kali menyerahkan Hasil Pekerjaan Pemborongan
….
Kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama menerima penyerahan tersebut.
2. Pekerjaan dinyatakan selesai tanggal …… bulan ……. tahun ……..
3. Dengan adanya Serah Terima Akhir Pekerjaan ini, maka segala kewajiban
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama tentang Kontrak Nomor …… dinyatakan
telah berakhir.
4. Semua jaminan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
dapat diserahkan kembali.
Demikian Berita Acara Serah Terima Sementara Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap
8 (delapan) untuk digunakan seperlunya.
Yang menyerahkan Yang menerima
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
……………….. ………………….
Direktur Nip. …………….

2. Nomor : …………..,………………20……...
Lampiran :
Kepada Yth:
Bapak Pimpinan Bagian Proyek
……………………………………
di
…………………………………….
Perihal : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah
Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Berdasarkan Surat Keputusan Pemimpin Bagian Proyek ………………. Paket
……………… Nomor …………… tentang Pembentukan Panitia Serah Terima
Pekerjaan, Pasal ….. tentang Masa Kontrak, Pasal ……. tentang Serah Terima Akhir
Pekerjaan dalam Buku 2 Syarat-syarat Umum Kontrak, Berita Acara Hasil
Pemeriksaan Pekerjaan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan Nomor
……………….
Bahwa Pekerjaan Pemeliharaan telah dilaksanakan dengan baik oleh Kontraktor PT.
……………. dan Masa Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal ………….. bulan
……. tahun ……….. dan Masa Kontrak tidak terlampaui.
Demikian hasil Pemeriksaan Pekerjaan Dalam Rangka Serah Terima Akhir
Pekerjaan ini kami sampaikan untuk dapat dipakai sebagaimana perlunya.
Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
Bagian Proyek …….………………………….
Ketua
______________________
NIP ………………………….
Tembusan disampaikan kepada YTh.:
1. Bapak Kakanwil Dep. PU …………………………….
2. Pemimpin Proyek …………………………………..
3. Kepala P3TNas ………………………………………..
4. Kontraktor PT………………………………………..

3. BERITA ACARA HASIL KUNJUNGAN LAPANGAN
DALAM RANGKA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK …………………………………
PAKET ……………………………
TAHUN ANGGARAN 20.… / 20.…
NOMOR KONTRAK : ………….
NOMOR : ……………
A. Pada hari ini …………, tanggal ……………. bulan …………… tahun ……………
Panitia Serah Terima Pekerjaan bersama-sama dengan Pemimpin Bagian
Proyek dan Kontraktor PT. ……………… mengadakan Pemeriksaan Hasil
Pekerjaan Selama Masa Pemeliharaan, yang diselenggarakan pada tanggal
……………., bulan …………. tahun …………. sampai dengan tanggal …………..
bulan ……………. tahun …………… bertempat di …………….., yang dihadiri
oleh :
P A N I T I A
1. ………………………………… Ketua
2. ………………………………… Sekretaris
3. ………………………………… Anggota
4. ………………………………… Anggota
5. ………………………………… Anggota
6. ………………………………… Anggota
7. ………………………………… Anggota
8. ………………………………… Anggota
PEMILIK PROYEK
1. ………………………………… Pimbagpro
2. ………………………………… Cabang Dinas
3. ………………………………… ……………..
4. ………………………………… ……………..
KONTRAKTOR
1. ………………………………… General Superintendent
2. ………………………………… Pelaksana Lapangan
3. ………………………………… Laboratorium Technician
4. ………………………………… ………………
Setelah diadakan Rapat Pertama tanggal ……………… bulan ………….. tahun
……………, Rapat Kedua tanggal …………. bulan …………… tahun ………….,
maka Panitia sepakat untuk mengambil kesimpulan sebagai berikut :
PASAL I
Kontraktor selama Masa Pemeliharaan telah melaksanakan kegiatannya sesuai
program pemeliharaan dan setelah diadakan pemeriksaan Lapangan, dapat
disimpulkan bahwa semua cacat dan kerusakan yang terjadi pada Masa
Pemeliharaan telah diperbaiki dengan baik oleh Kontraktor PT. ……………….

4. PASAL II
Dengan demikian Panitia berkesimpulan bahwa Kontraktor PT. ………………….,
telah melaksanakan semua kewajiban pada Masa Kontrak dengan baik dan sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan dalam Kontrak,
Pekerjaan Pemeliharaan dinyatakan selesai tanggal …………….bulan
……………..tahun …………………
PASAL III
Berita Acara ini ditandatangani di ……………….tanggal …………….bulan…………..
tahun………………….. oleh :
P A N I T I A TANDA TANGAN
1. ……………………………….. Ketua ………………………….
2. ……………………………….. Sekretaris ………………………….
3. ……………………………….. Anggota ………………………….
4. ……………………………….. Anggota ………………………….
5. ……………………………….. Anggota ………………………….
6. ……………………………….. Anggota ………………………….
7. ……………………………….. Anggota ………………………….
KONTRAKTOR
1. ……………………………….. General Superintendent ………………….
2. ……………………………….. Pelaksana Lapangan ……….…………
3. ……………………………….. Laboratorium Technician ………………….
4. ……………………………….. ………………….. ………………….

5. DAFTAR HADIR
HARI/TANGGAL : ……………../………..s/d……………/………………
WAKTU :…………….s/d…………./…………s/d……………..
TEMPAT : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
ACARA : Rapat Dalam Rangka
Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Paket ……………………………………….
NO NAMA JABATAN/INSTANSI TANDA TANGAN
I
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5
II
II.1
II.2
II.3
II.4
II.5
III
III.1
III.2
III.3
III.4
III.5
PANITIA SERAH TERIMA
KONTRAKTOR PELAKSANA
UNSUR PROYEK
I.1 ……….
I.3 ……….
I.5 ……….
II.1 ………
II.3 ………
II.5 ………
III.1 ………
III.3 ………
III.5 ………
I.2 ……….
I.4 ……….
II.2 ………
II.4 ………
III.2 ……...
III.4 ………

6. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK……………….
TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ……………….
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ……….,…………20…………
Lampiran :
Kepada Yth :
Para Anggota Panitia Serah Terima Akhir
Bagian Proyek……………..
Paket……………………..
Perihal : Undangan Rapat
Bersama ini kami mengharapkan kedatangan saudara-saudara pada Rapat
Pertemuan yang akan diselenggarakan pada :
Hari / Tanggal : …………….……../ ………………………
Jam : …………………………………………….
Tempat : …………………………………………….
…………………………………………….
Acara : Rapat Pertemuan Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
Bagian Proyek …………………………………………………….
Paket ……………………………………………………………….
Atas kehadiran saudara-saudara kami ucapkan terimakasih.
…………….,……………….20………
Panitia Serah Terima Akhir Pekerjaan
Bagian Proyek …………………….
Paket ……………………
Ketua
…………………………..
NIP……………………

7. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI……………….
BAGIAN PROYEK……………….
TAHUN ANGGARAN 20………./20………….
NOMOR KONTRAK : ……………….
PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ….,…………20…………
Lampiran :
Kepada Yth :
Ketua Panitia Serah Terima Sementara Pekerjaan
Bagian Proyek………………………………………..
Paket ………………………………………………….
Perihal : Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO)
Menunjuk Surat Kontraktor PT …… ……… No …………….. tanggal …..………..
20 …….…. perihal permohonan FHO dimana dinyatakan bahwa pekerjaan
Pemeliharaan telah selesai dilaksanakan dan sudah mendekati masa akhir
Kontrak untuk itu dengan hormat kami mohon kiranya Panitia Serah Terima
Pekerjaan Bagian Proyek ………….. Paket……….….. dapat dengan segera
melakukan pemeriksaan dan penilaian terhadap hasil Pelaksanaan Pemeliharaan
yang diperlukan dalam rangka Serah Terima Akhir Pekerjaan (FHO).
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik diucapkan terimakasih.
Pemimpin Bagian Proyek……………..
..…………………
NIP………………
Tembusan disampaikan kepada yth.
1. Bapak Ka Bina Program Dep Kimpraswil
2. Pemimpin Proyek………………………….
3. Kepala P3JJ……………………………….
4. Konsultan Supervisi PT…………………..
5. Kontraktor PT……………………………..
6. Pertinggal

8. Nomor : ………,…….20………..
Lampiran :
Kepada Yth :
Bapak Pemimpin Proyek
…………………………..
di
…………………………..
Perihal : Permohonan FHO
Dengan hormat,
Sehubungan dengan hampir selesainya masa kontrak pekerjaan Bagian Proyek
………………, paket …………………… sesuai Pasal ……. dan Pasal …….. Buku
Syarat-syarat Umum Kontrak Nomor …………………….. tanggal
……..bulan……….tahun ……….., dimana Pekerjaan Pemeliharaan telah
dilaksanakan sesuai Kontrak, untuk itu mohon dapat dilaksanakan Serah Terima
Akhir Pekerjaan (FHO), dan kami menugaskan:
1. Saudara ……………..
2. Saudara ……………..
Sebagai Wakil Kontraktor untuk melaksanakan Serah Terima Akhir Pekerjaan
tersebut.
Demikian surat permohonan ini kami buat dan atas perhatian Bapak diucapkan
terima kasih.
Hormat kami,
………………………..
Direktur
Tembusan
− Arsip

9. SURAT KEPUTUSAN
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK ………………
NOMOR : ………………………….
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK ………………….
PAKET ………………………..
Pemimpin Bagian Proyek …………………………………………………………………
Menimbang :
1. Bahwa dalam rangka penyerahan hasil Pelaksanaan Pekerjaan
yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT. …………….
kepada Pemimpin Bagian Proyek ………….., sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dalam kondisi umum Surat Perjanjian Kontrak
mengenai Penyerahan Pertama dan Penyerahan Akhir Pekerjaan
dipandang perlu untuk dibentuk Panitia Serah Terima Sementara
Pekerjaan.
2. Bahwa Para Pejabat / Petugas yang namanya tercantum dalam
lampiran surat keputusan ini, dipandang mampu dan memenuhi
syarat untuk diserahi tugas yang dimaksud.
3. Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu dibuat surat keputusan.
Mengingat :
1. Keputusan Presiden RI No. 29 tahun 1984, No. 6 tahun 1988 dan
Instruksi Presiden RI No. 1 tahun 1998.
2. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 154/KPTS/1993
tanggal 30 Maret 1993.
3. Surat Keputusan Menteri Pekerjaan Umum No. 411/KPTS/1992
tanggal 1 Mei 1992.
M E M U T U S K A N
Menetapkan :
Kesatu : Susunan Anggota Panitia Serah Terima Pekerjaan untuk Bagian
Proyek …………. seperti tercantum dalam lampiran Surat
Keputusan ini.

10. Kedua : Tugas dan tanggungjawab Panitia Serah Terima Pekerjaan meliputi:
a. Mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pekerjaan
konstruksi yang telah selesai dikerjakan oleh Kontraktor PT.
……… pada Bagian Proyek ……………., Paket ………………..
baik dalam Serah Terima Sementara (PHO) maupun Serah
Terima Akhir Pekerjaan (FHO).
b. Menyusun dan melaporkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan
Penilaian dalam rangka Serah Terima Sementara dan Serah
Terima Akhir Pekerjaan berikut berkas-berkas yang diperlukan
untuk maksud tersebut kepada Pemimpin Bagian Proyek
……………… untuk diproses lebih lanjut.
c. Dalam tugasnya Panitia Serah Terima Pekerjaan
bertanggungjawab kepada Pemimpin Bagian Proyek ……………
Ketiga : Surat ini berlaku untuk Bagian Proyek ………………………., Paket
………………. sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai
dengan adanya pencabutan kembali.
Keempat : Bilamana dikemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Salinan : Surat Keputusan ini disampaikan dengan hormat kepada :
1. Bapak Direktur Jenderal Bina Marga
2. Bapak Kakanwil Departemen PU Prop. …………….
3. Bapak Kepala P3Tnas / RBO ……………………
4. Bapak Pemimpin Proyek ……………………
5. Yang bersangkutan
6. Pertinggal
DITETAPKAN DI : ……………………
PADA TANGGAL : ……………………
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK
………………………………………….
……………………
Nip………………..

11. Lampiran :
Nomor :
Tanggal :
SUSUNAN PANITIA SERAH TERIMA PEKERJAAN
BAGIAN PROYEK …………………………
PAKET …………………………………
No. N A M A UNSUR / INSTANSI JABATAN
PEMIMPIN BAGIAN PROYEK
…………………………..
Nip ……………………..
FOTO – FOTO CACAT / KERUSAKAN

13. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Panitia
(……………………….) (………………………)

14. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA AKHIR PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
SELAMA MASA PEMELIHARAAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Panitia
(……………………….) (………………………)

15. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN KEKURANGAN
DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak :
No. URAIAN TEMPAT / LOKASI KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(……………………….) (……………………..) (………………………)

16. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : Kelompok : A.1
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(……………………….) (………………………..) (………………………)

17. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(……………………….) (………………………..) (………………………)

18. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PERBAIKAN CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN HASIL PERBAIKAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(……………………….) (………………………..) (………………………)

19. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN PERKERASAN Kelompok : A.1
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(……………………….) (………………………..) (………………………)

20. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN BAHU JALAN DAN SALURAN SAMPING Kelompok : A.2
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(……………………….) (………………………..) (………………………)

21. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR CACAT DAN KERUSAKAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke…… dari…….
Nomor Kontrak : PEKERJAAN STRUKTUR DAN PEKERJAAN LAIN-LAIN Kelompok : A.3
No. S T A T I O N MACAM CACAT DAN KERUSAKAN CARA PENANGANAN KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(……………………….) (………………………..) (………………………)

22. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR PERALATAN KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
JUMLAH KONDISINo. NAMA ALAT MEREK DAN
MODEL
TAHUN
PEMBUATAN USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

23. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR FASILITAS DIREKSI DAN
KANTOR BASE CAMP KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
JUMLAH KONDISINo. URAIAN TEMPAT / LOKASI
USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

24. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
DAFTAR ALAT LABORATORIUM KONTRAKTOR
Tanggal Inspeksi :
Nomor Kontrak : Kelompok : C
JUMLAH KONDISINo. NAMA ALAT
USULAN AKTUAL BAIK RUSAK
KETERANGAN
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

25. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
CAMPURAN ASPAL PANAS : AC / HRS / ATB / ATBL
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
ANALISA SARINGAN (% LEWAT)LOKASI
( STA – STA )
KADAR
ASPAL
(%)
KEPADATAN
LAPANGAN
(%)
KETEBALAN
(Cm) ¾” ½” 3/8” Ø 4 Ø 8 Ø 30 Ø 50 Ø 100 Ø 200
SPESIFIKASI Min….. …….-……. …………
No.
JOB MIX FORMULA …….. -------------- ------------
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

26. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN KEPADATAN LAPANGAN
UNTUK : AC / HRS / ATB / ATBL
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
BERAT KEPADATAN PROSES
No.
LOKASI
( STA – STA )
TEBAL
( mm ) Di Udara Di Air
VOLUME BULK
( CM 3 ) LAPANGAN LABOTATORIUM LAPANGAN SPEC
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

27. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PEMERIKSAAN KETEBALAN DAN KEPADATAN LAPANGAN
AGREGAT BASE KELAS A / B / C
UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
% KEPADATANNo. LOKASI
(STA – STA)
MATERIAL % RET.
Ø 4
KEDALAM
TES
% KADAR
AIR
KADAR AIR
OPTIMUM
KEPADATAN
LAPANGAN
KEPADATAN
LABORATORIUM
TES SPEC
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

28. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PEMERIKSAAN KEDALAMAN KEPADATAN LAPANGAN
MATERIAL PILIHAN / URUGAN
UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
% KEPADATANNo. LOKASI
(STA – STA)
MATERIAL % RET.
Ø 4
KEDALAM
TES
% KADAR
AIR
KADAR AIR
OPTIMUM
KEPADATAN
LAPANGAN
KEPADATAN
LABORATORIUM
TES SPEC
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

29. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
AGREGAT BASE KELAS A / B / C
UNTUK : BASE / SUB BASE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )LOKASI
(STA – STA)
LL PI 2” 1” 3/8” Ø 4 Ø 10 Ø 40 Ø 200No.
SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

30. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
HASIL PEMERIKSAAN ATTERBERG DAN GRADASI
MATERIAL PILIHAN / URUGAN
UNTUK : SUB GRADE / BAHU JALAN
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
ATTERBERG ANALISA SARINGAN ( % LEWAT )LOKASI
(STA – STA)
LL PI 2” 1” 3/8” Ø 4 Ø 10 Ø 40 Ø 200No.
SPESIFIKASI Maks ……. Maks ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - ….. ….. - …..
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

31. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN ANALISA SARINGAN
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
BERAT TERTAHAN KOMULATIF BERAT TERTAHAN KOMULATIF
No.
INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT
SPESIFIKASI
INDIVIDU KOMULATIF % TERTAHAN % LEWAT
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

32. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN ATTERBERG
Tanggal Inspeksi : Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
LIQUID LIMIT SATUAN LL LL LL LL LL LL
NOMOR CAWAN
JUMLAH PUKULAN
BERAT CONTOH BASAH + CAWAN
BERAT CONTOH KERING+CAWAN
BERAT CAWAN
BERAT AIR
BERAT CONTOH KERING
KADAR AIR
-
-
Gram
Gram
Gram
Gram
Gram
%
PLASTIK LIMIT SATUAN PL PL PL PL PL PL
NOMOR CAWAN
BERAT CONTOH BASAH + CAWAN
BERAT CONTOH KERING+CAWAN
BERAT CAWAN
BERAT AIR
BERAT CONTOH KERING
KADAR AIR
-
Gram
Gram
Gram
Gram
Gram
%
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)

33. DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
DIREKTORAT JENDERAL PRASARANA WILAYAH
DINAS PU BINA MARGA / PRASWIL PROPINSI…………….
BAGIAN PROYEK…………………
PANITIA SERAH TERIMA SEMENTARA PEKERJAAN
PEMERIKSAAN EXTRAKSI
Tanggal Inspeksi: Lembar ke ….. dari…..
Nomor Kontrak : Kelompok : B
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
WT. OF EXTRA BOWL ASPALT SAMPLE Gram
WT. OF EXTR. BOWL & EXTRACTED MINERAL MATTER Gram
WT. OF EXTRACTOR BOWL Gram
WT. BEFORE EXTRACTION A – C Gram
WT. AFTER EXTRACTION B – C Gram
WT. OF FILLER PAPER & MINERAL MATTER Gram
WT. OF FILLER PAPER Gram
INCREASE IN WT. OF FILLER PAPER F – G Gram
WT. OF EVAPORATION DISH AND ASH Gram
WT. OF EVAPORATION DISH Gram
WT. OF ASH IN EVAPORATION DISH I – J Gram
WT. OF TOTAL MINERAL MATTER E + H + K Gram
WT. OF BITUMEN IN MIX D – L Gram
% BITUMEN IN MIX 100 M / D Gram
GRADASI AGREGAT
No NOMOR SARINGAN ¾ “ ½ “ 3/8 “ ¼ “ # 4 # 8 # 16 # 30 # 80 # 100 # 200
A
B
C
D
E
Kontraktor Konsultan Panitia
(…………………) (……………….) (……………….)