Surat permohonan menjadi calon perangkat desa yang berisi identitas pemohon dan alasan ingin ikut serta membangun desa. Surat ini dilengkapi berbagai persyaratan administrasi seperti ijazah, akte kelahiran, surat keterangan kesehatan dan latar belakang.

1. CONTOH SURAT PERMOHONAN / LAMARAN
………………,…………………………..20…
Kepada
Yth. Kepala Desa Tabing Rimbah
Kecamatan Mndastana
UP. Tim Panitia Pengangkatan perangkat Desa
Di -
Tabing Rimbah
Perihal : Permohonan Menjadi
Bakal Calon Perangkat Desa
……………
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui Tim
Pengangkatan Perangkat Desa untuk mengikuti seleksi Pengangkatan Perangkat
Desa Tabing Rimbah Kecamatan Mandastana Kabupaten Barito Kuala.
Sebagai bahan pertimbangan dapat dikemukakan bahwa hal yang
mendorong saya mencalonkan diri sebagai Perangkat Desa antara lain adalah
keinginan untuk ikut ambil bagian dalam upaya memajukan dan membangun Desa
Tabing Rimbah serta dalam upaya mensejahterakan masyarakat Desa Tabing
Rimbah.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-
syarat pencalonan yang diperlukan sebagai berikut :
1. Surat permohonan / lamaran ditulis tangan sendiri dengan TINTA WARNA HITAM
(boxy/sejenisnya) di atas kertas double folio bergaris bermaterai dan dibubuhi tanda
tangan yang bersangkutan.
2. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
3. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai.
4. Fotokopi ijazah formal dari tingkat SD sampai Ijazah terakhir yang telah dilegaliser
oleh instansi berwenang atau surat keterangan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
DITULIS TANGAN
DENGAN TINTA
HITAM

2. berwenang bagi yang tidak dapat menunjukkan ijazah Asli atau bagi yang ijazahnya
rusak.
5. Fotokopi Akte Kelahiran yang disahkan oleh pejabat yang berwenang.
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dan Bebas Narkoba dari dokter Rumah Sakit
Umum Daerah (RSUD) Kabupaten Barito Kuala.
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian.
8. Surat keterangan dari Pengadilan Negeri yang menyatakan Tidak Pernah Dihukum
Penjara karena Melakukan Tindak Pidana Kejahatan dengan Hukuman Paling Singkat
5 (lima) tahun.
9. Daftar Riwayat Hidup.
10. Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan menjadi Perangkat Desa yang dibuat di atas
kertas bermaterai.
11. Surat pernyataan tempat tinggal yang bersangkutan di atas kertas bermaterai.
12. Surat keterangan tempat tinggal dari RT.
13. Surat keterangan tempat tinggal dari Kepala Desa.
14. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku
dan telah dilegaliser Camat.
15. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 (lembar)
16. Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil di atas kertas bermaterai.
17. Surat pernyataan siap menerima dan mengakui hasil proses pengangkatan perangkat
desa dengan sadar dan penuh penuh tanggung jawab di atas kertas bermaterai
Sebanyak 2 (dua) rangkap.
Demikian surat permohonan ini untuk dijadikan bahan pertimbangan selanjutnya.
Hormat saya,
__________
Materai
Rp. 6.000