DOKUEMEN AUDIT INTERNAL

1. Audit Klinis
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

2. ISU HANGAT TERKAIT MUTU
• Patient Centered Care 
Hak-hak pasien diperhatikan
• Patient Safety & Quality
• Kendali biaya
• Keluhan dan tuntutan
pasien (aspek hukum)
• Fraud
• Pandemi Covid-19

3. Peraturan
perundangan terkait
dengan hak dan
kewajiban pasien
• UU No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan Pasal 4 sd Pasal 8
• UU No 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran Pasal 52
• PMK No 75 tahun 2014
• Kodeki tahun 2012 Penjelasan
Pasal 10
• Lampiran PMK No 46 tahun 2015
tentang Akreditasi FKTP, pada
standar akreditasi Pusk Bab 7:
kewajiban untuk memperhatikan
hak dan kewajiban pasien dalam
pelayanan

4. IOM Six
Dimensions

5. Apa yang diharapkan oleh pasien?
Safe, Effective, and Efficient Care

7. Bagaimana
mewujudkan
pelayanan pasien
yang
aman, efektif, dan
efisien ?

8. 1. Penerapan panduan praktik klinis
yang berbasis bukti klinis terkini (best
available evidence)

9. • Asuhan Medis
• Asuhan Keperawatan
• Asuhan Kebidanan
• Asuhan Farmasi
• Asuhan Gizi
• Asuhan profesi kesehatan
lain

10. 2. Penerapan audit klinis untuk
meningkatkan pelayanan pasien dan
outcome klinis

11. Audit klinis
• Clinical audit is a quality
improvement process that
seeks to improve patient
care and outcomes
through systematic review
of care against explicit
criteria and the
implementasion of change
(National Institute for Clinical
Excellence – NHS)

12. Audit Klinis
• A systematic activity that applies knowledge
about good clinical practice to day-to-day
delivery of patient care (Health care quality
quest, 2008)
• Kajian sistematis dengan menerapkan
pengetahuan tentang praktik klinik yang baik
dalam pemberian asuhan pasien sehari-hari

13. Mengapa perlu melakukan audit klinis
?
• To improve and account for quality
– Perbaikan/peningkatan mutu
– Wujud pertanggung jawaban bahwa pelayanan
yang diberikan adalah bermutu

14. Karakteristik audit klinis
Katakteristik Audit klinis berdasar kriteria
Lingkup Mengukur kepatuhan/kesesuaian thd
standar/kriteria/ekspektasi ttg mutu
layanan
Alasan melakukan Menilai apakah praktik klinis yang
dilakukan acceptable yaitu konsisten
dengan “good practice”
Bagaimana mutu diukur Mutu diukur terhadap krtiteria yang
didefinisikan dengan jelas/standar yang
ditetapkan, dan memeriksa variasi thd
kriteria/standar tsb
Luaran audit Konfirmasi bahwa praktik yang baik
dilakukan atau perlu dilakukan
perbaikan/peningkatan/inovasi thd
praktik klinik

15. • Pastikan apa tujuan melakukan
audit:
– Apakah dilakukan dengan tujuan
secara langsung untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien ?
• Apakah audit dilakukan untuk
memastikan praktik yang dilakukan
sekarang adalah praktik yang baik
dan/atau untuk meningkatkan
praktik yang ada sekarang ?
• Adakah
standar/kriteria/indikator/pengukur
an yang jelas yang ditetapkan untuk
digunakan sebagai acuan ?
Apa yang harus dilakukan
sebelum berniat untuk
melakukan audit

16. • Apakah
standar/kriteria/indikator/
pengukuran tersebut akan
dibandingkan dengan
praktik yang dilakukan
sekarang ?
• Apakah betul-betul (unit
kerja/tim klinis) ingin
melakukan audit klinis
untuk meningkatkan
mutu/keselamatan
pasien?

17. Aspect of the structure, processes, and outcomes of care
are selected and systematically evaluate against explicit criteria

18. AUDIT Klinis harus
ditindaklanjuti
dengan upaya
perbaikan/
peningkatan/inovasi
terhadap temuan
dan rekomendasi
audit

19. • Where indicated, changes
are implemented at an
individual, team, or
service level and further
monitoring is used to
confirm improvement in
health care delivery

20. Pertanyaan-pertanyaan yang perlu
dijawab sebelum menyusun program
audit klinis
What: apa yang akan diaudit Subjek/topik audit
Why: mengapa perlu dilakukan
audit pada topik tersebut
Tujuan audit
Who: siapa yang terdampak
dengan dilaksanakannya audit tsb
Stakeholders: praktisi klinis yang
terlibat atau terdampak oleh
kegiatan audit
Who: siapa yang akan diaudit Populasi/sampel
When: kapan audit akan dilakukan Periode waktu audit
How: bagaimana audit akan
dilakukan
Strategi/cara pengumpulan data

21. Tahapan/Langkah audit klinis

24. Langkah-langkah audit klinik
(Ogilvie, G., Walsh, A., Rice, S: The Problem-based Medical Audit Program: Influence on
Family Practice Residents’ Knowledge and skills: Fam Med 1998:30(6):417-20)
• 1. Memilih topik audit
• 2. Menetapkan standar/kriteria audit
• 3. Menyusun lembar kerja dan instrumen audit
• 4. Melaksanakan audit
• 5. Membandingkan kinerja dengan target
standar/kriteria, cari peluang perbaikan, lakukan
paparan hasil audit
• 6. Implementasi perubahan
• 7. Kembali ke langkah 1

25. Persiapan audit klinis
• Melibatkan pasien dan pihak-pihak yang terkait dengan proses
pelayanan pasien
• Pemilihan judul (topik audit)
• Menetapkan tujuan audit klinis
• Dukungan untuk dilaksanakan audit:
– Kebijakan dan prosedur audit klinis
– Pembentukan tim audit klinis
– Pembiayaan
– Waktu
• Menyiapkan tenaga yang kompeten untuk melakukan audit

26. Pemilihan topik
• Kembangkan ide-ide (misal dg
curah pendapat) untuk
mengiventarisasi topik-topik
apa saja yang akan diaudit)
• Lakukan pemilihan topik yang
prioritas
– 3 H + 1 P
– Adanya komplain atau klaim
– Adanya insiden keselamatan
pasien
– Adanya inefisiensi dalam
pelayanan

27. Matriks untuk prioritas
Usulan topik Kriteria untuk memprioritaskan Hasil
perkal
ian
Peringkat
Frekuensi Risiko Besarnya masalah

28. Hal-hal yang dapat diaudit
1. Dasar
- Justifikasi diagnosis
2. Pengelolaan yang perlu
- Justifikasi
pembedahan
- Justifikasi tindakan
khusus
- Justifikasi
pemondokan
3. Hasil perawatan
- Status keluar rawat
inap
- Lama rawat inap
- Kematian
4. Komplikasi-
komplikasi
5. Lain-lain

29. Menetapkan tujuan audit
• To improve/
to enhance
• To ensure
• To change

30. Tujuan audit
• Suatu pernyataan apa yang praktisi klinis ingin
capai dengan dilakukannya audit klinis
• KATA KERJA + Fokus mutu yang akan diukur +
Subjek
• Menurunkan kejadian ido pada pasien pasca
tindakan bedah minor di puskesmas
• Menurunkan lama waktu perawatan pasien febris
di puskesmas
• Menurunkan angka kematian pasien persalinan di
puskesmas

31. Kata kerja
• Memastikan (confirming)
• Meningkatkan (improving)
• Mengubah (to change)

32. Fokus mutu (ingat dimensi mutu)
• Akseptabilitas
• Aksesibilitas
• Ketepatan
• Keefektifan
• Efisiensi
• Keamanan
• Ketepatan waktu
• Kelengkapan

33. Subjek yang akan diaudit
• Populasi pasien yang akan diaudit, misalnya:
– Semua pasien rawat inap
– Pasien dengan diagnosis typhoid
– Pasien suspek covid 19 yang diisolasi di rumah
• Apakah seluruh populasi ataukah akan dilakukan sampel
• Jika dilakukan sampel:
– Random sample
– Non random:
• Purposive sample
• Accidental sample
– Jumlah sampel: penghitungan sampel (dapat gunakan sample
size calculator)

34. Menetapkan kriteria audit klinis
• Sesuatu yang digunakan untuk mengkaji kualitas pelayanan
yang disediakan (oleh individu, tim, unit kerja, organisasi)
– Pernyataan yang menetapkan apa yang diukur
– Representasi dari elemen pelayanan yang dapat diukur secara
objektif
– Tingkat kinerja yang digunakan sebagai acuan (level of
performance)

35. Kriteria
• Struktur : ketersediaan sumber daya
• Proses : kesesuaian terhadap panduan praktik klinis
• Outcome : outcome klinis

36. Menetapkan standar/kriteria untuk
pengukuran
• Referensi
• Bukti-bukti klinis (clinical evidence)
• Standar/guideline yang ditetapkan (profesi,
peraturan perundangan, panduan dari sumber
yang dapat dipertanggung jawabkan,
ketentuan/protokol yang ditetapkan oleh
pemerintah)

37. Mengukur tingkat kinerja
(measuring level of performance)
• Merencanakan pengumpulan data:
– Menetapkan waktu pengumpulan data
– Menyusun instrumen pengumpulan data
– Menetapkan sumber data
– Menetapkan jumlah sampel
– Menetapkan cara pengumpulan data: retrospektif atau konkuren ?
– Menetapkan cara analisis data
• Melaksanakan pengumpulan data
• Melakukan analisis data: kesesuaian/ketidak sesuaian, analisis sebab terjadi ketidak
sesuaian

38. Menentukan unsur-unsur yang akan
diukur (clinical audit measure)
• Clinical audit measure:
– Cara untuk melakukan kuantifikasi mutu pelayanan
pasien
– Kasus, kejadian, situasi atau kondisi yang dapat
menjelaskan bahwa pelayanan yang diberikan
bermutu
– Tingkat capaian yang diinginkan
– Pengukuran dilakukan untuk menunjukkan
akuntabilitas dan untuk peningkatan mutu
• Contoh:
– Ketepatan waktu penanganan kasus emergency di igd

39. Bagaimana menetapkan
standar/target pengukuran
• Standar skrining:
– Always even = 100 %
– Never even = 0 %
• Standar yang dapat diterima (berdasar
literatur atau kejibanding dengan faskes lain)
• Target yang ditetapkan

40. Standar/kriteria dan pengukuran
No Standar/kriteria & unsur
yang diukur atau dinilai
Target Evidens (bukti
evidens
terkini)
Referensi
1 Panduan Praktik Klinis
pemasangan kateter urin
≥ 80 %
2 Pemasangan kateter urin
atas indikasi yang benar
100 %
3 Dipasang tanpa indikasi
yang jelas
0 %
4 Pemasangan menggunakan
tehnik aseptik yang benar
100 %
5 Meatus dibersihkan dengan
normal salin steril dan single
use pelumas steril
100 %
6 …dst

41. Pengecualian thd kriteria/standar
• Pengecualian (exception): alasan klinis yang
dapat diterima sebagai alasan tidak
mematuhi/comply terhadap standar/kriteria
yang ditetapkan
• Pengecualian ini akan mempengaruhi dalam
penghitungan: numerator dan denominator

42. Contoh pengukuran
• Pemeriksaan PCR pada pasien kontak erat
Covid-19 dengan gejala ringan. Target = 0 %
• Kecuali: pasien tersebut adalah petugas
kesehatan yang kontak erat tanpa
menggunakan APD standar

43. Indikator pengukuran
• Numerator: pembilang
• Denominator: penyebut
• Numerator dan denominator harus didefinisikan dengan
jelas agar tidak terjadi kesalahan dalam pengukuran
• Contoh:
• Numerator: jumlah rekam medis yang diisi lengkap
• Denominator: jumlah seluruh sampel rekam medis
• Yang dimaksud lengkap adalah :…….?
• Ada tidak pengecualian, pengecualian juga harus
didefinisikan dengan jelas, karena akan mempengaruhi
penghitungan numerator dan denominator

44. No Rekam
Medis
Tanggal
Masuk
Tanggal
Keluar
Alamat LOS
LOS
sesuai/tid
ak
Pemeriksaan
penunjang
yang
dilakukan
Pemeriksaan
penunjang
sesuai /
tidak
Tindakan
Operasi
(kalau ada)
Tindakan
operasi
sesuai /
tidak
Pemberian
obat
Pemberian
obat sesuai /
tidak
Keterangan
3-Jan 6-Jan
4 hari sesuai
3-Jan 8-Jan
6 hari tidak sesuai
3-Jan 4-Jan
2 hari sesuai
3 hari sesuai

45. NO PPK Kepatuhan LOS
sesuai
PPK
Penggunaa
n Obat
sesuai PPK
Pemeriksaa
n
Penunjang
sesuai PPK
Pemberian
Tindakan
sesuai
PPK
Jan feb mar
1 Febris 4hari
2
3
4
5

46. Pengumpulan data audit
• Harus jelas apa yang akan diukur
• Sumber data
• Siapa Pengumpul data
• Metoda pemilihan kasus
• Form yang digunakan
• Metoda pengumpulan data:
• Waktu pengumpulan data
• Cara koding untuk kerahasiaan
• Cara penilaian (scoring)

47. Sumber data
• Register pasien
• Catatan pemberian obat
• Laporan insiden
• Data base
• Laporan PPI
• Laporan kematian
• Kuesioner kepuasan pasien
• Rekam medis
• Observasi langsung

48. Rencana audit
• Unit kerja/tim :
• Judul audit :
• Tujuan audit :
• Latar belakang:
• Unit kerja yang terlibat:

49. • Isu etik yang perlu diperhatikan:
• Deskripsi populasi:
• Sampel dan tehnik sampling:
• Strategi pengumpulan data:
– Retrospektif ?
– Konkuren ?
– Lainnya……….

50. • Sumber data:
• Standar, kriteria, pengukuran yang digunakan:
• Instrumen audit (lampirkan form-form yang digunakan untuk
pengumpulan data audit)
• Rencana pelaksanaan audit:
– Mulai : tanggal
– Berakhir: tanggal
– Pengumpulan data selesai paling lambat tanggal
– Analisis data selesai paling lambat tanggal
– Review thd kasus khusus tanggal
– Pengulangan pengumpulan data (jika diperlukan) tanggal
– Rencana tindak lanjut audit diselesaikan tanggal
– Laporan diserahkan tanggal

51. JUDUL AUDIT : TANGGAL:
TUJUAN AUDIT :
KETERANGAN JUDUL AUDIT
 Diagnosis pada waktu keluar RS
 Persoalan atau kondisi
 Prosedur pembedahan
 Prosedur khusus
 Lain-lain:
CATATAN MEDIK PASIEN KODE INDEKS
TERMASUK
TIDAK TERMASUK
DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU
PEMERIKSAAN AUDIT
DATA PENGENAL AUDIT
UMUR
 Semua umur
 Tak termasuk anak di bawah umur ___
 Tak termasuk dewasa di atas umur ___
 Hanya antara ____ dan ____ tahun
JENIS KELAMIN
 Laki-laki dan perempuan
 Hanya laki-laki
 Hanya perempuan
Jumlah catatan medik yang dipakai:
 6 bln terakhir :
 12 bln terkahir :
 18 bln terakhir :
 24 bln terakhir :
 > 24 bln terkahir:
Jumlah dokter yang tanggung
jawabnya berhubungan dengan judul
audit : ___
Jumlah catatan medik yg diperlukan
: ___
Cara seleksi catatan medik:
 Semua, periode ______ s/d
______
 Dipilih, sbb:
 Audit pertama
 Audit ulangan
tanggal audit sebelumnya:
 Hanya audit medik
 Hanya audit keperawatan
 Audit gabungan
Laporan kepada:
Unsur Panitia Audit:
Ketua:
Koordinator pelaksana:
Asisten audit:
PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN
PETUNJUK-PETUNJUK AUDIT
Nama & tanda tangan
tanggal
______________________ Ketua Komite Medik _____________
______________________ Ketua Panitia Audit _____________
______________________ Konsultan _____________
______________________ Konsultan
_____________
Contoh FORMULIR RINCIAN AUDIT
By hanevi djasri

52. JUDUL AUDIT : TANGGAL:
TUJUAN AUDIT :
KETERANGAN JUDUL AUDIT
 Diagnosis pada waktu keluar RS
 Persoalan atau kondisi
 Prosedur pembedahan
 Prosedur khusus
 Lain-lain:
CATATAN MEDIK PASIEN KODE INDEKS
TERMASUK
TIDAK TERMASUK
DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU
PEMERIKSAAN AUDIT
DATA PENGENAL AUDIT
UMUR
 Semua umur
 Tak termasuk anak di bawah umur ___
 Tak termasuk dewasa di atas umur ___
 Hanya antara ____ dan ____ tahun
JENIS KELAMIN
 Laki-laki dan perempuan
 Hanya laki-laki
 Hanya perempuan
Jumlah catatan medik yang dipakai:
 6 bln terakhir :
 12 bln terkahir :
 18 bln terakhir :
 24 bln terakhir :
 > 24 bln terkahir:
Jumlah dokter yang tanggung
jawabnya berhubungan dengan judul
audit : ___
Jumlah catatan medik yg diperlukan
: ___
Cara seleksi catatan medik:
 Semua, periode ______ s/d
______
 Dipilih, sbb:
 Audit pertama
 Audit ulangan
tanggal audit sebelumnya:
 Hanya audit medik
 Hanya audit keperawatan
 Audit gabungan
Laporan kepada:
Unsur Panitia Audit:
Ketua:
Koordinator pelaksana:
Asisten audit:
PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN
PETUNJUK-PETUNJUK AUDIT
Nama & tanda tangan
tanggal
______________________ Ketua Komite Medik _____________
______________________ Ketua Panitia Audit _____________
______________________ Konsultan _____________
______________________ Konsultan
_____________
Contoh FORMULIR RINCIAN AUDIT
Response time IGD thd kasus true emergency
Memastikan ketepatan waktu penanganan kasus true emergency
x
Indikator klinis utama untuk IGD
Kasus di luar jam kerja
x
x
x
5
180
x 1 Jan
30 Juni 2008
x
x
Death on arrival
Kasus true emergency yang dirujuk dan sudah
diberi pertolongan pertama oleh Rumahsakit lain

53. Standar/Kriteria/pengukuran
No Kriteria/unsur yang
diukur
Target
pencapaian
Pengecualian Pengertian
dan instruksi
pengumpulan
data

54. Contoh form pengumpulan data
Data Pasien Kode 00123
Umur 28 th
Sex L
Tanggal periksa
Unsur yang diukur Target Y T TB
1.
2
3
4…dst
Informasi tambahan (jika ada)
Catatan
Pengumpul data:
Tanggal/jam:
Tanda tangan

55. Contoh matriks kompilasi
pengumpulan data audit
Total Temuan
Total kasus yang
diambil:
Nomor pasien 1 2 3 4 ..dst
Umur/jenis
kelamin
S K R Kp Unsur yang
diukur
S/K/R/K
p
S/K/R/K
p
S/K/R/K
p
S/K/R/K
p
Pasang Kateter
sesuai indikasi
Meatus
dibersihkan dg
salin steril
Pemasangan dg
pelumas steril
Total Y Total T Memenuhi
seluruh kriteria
S = Sesuai, K: Pengecualian, R: perlu review, Kp: Komplikasi

56. Analisis temuan audit
• Fish bone diagram

57. Tindak lanjut audit
• Berdasarkan hasil analisis temuan audit
• Lakukan PDCA atau
• Lakukan PDSA (jika perlu ujicoba)

58. Merencanakan perubahan/inovasi
• Tetapkan tujuan
• Bagaimana mengukur pencapaian tujuan
• Perubahan apa saja yang perlu dilakukan
• Perencanaan Perubahan
• Laksanakan/ujicoba perubahan
• Lakukan monitoring/evaluasi dan periksa hasilnya
(Check) atau Pelajari (Study) hasil ujicoba
• Laksanakan seterusnya/kembangkan pada skala yang
lebih besar, melalui standarisasi alur/mekanisme kerja,
perbaikan kebijakan, pemanfaatan tehnologi,
perubahan perilaku, dsb

59. Mengupayakan perbaikan
• Perubahan perilaku dalam pelayanan
• Merencanakan perubahan/inovasi
• Melakukan perubahan/inovasi
• Monitoring & evaluasi thd
perubahan/inovasi

60. Memelihara semangat
perbaikan berkesinambungan
(sustaining improvement)
• Monitoring dan evaluasi
perubahan
• Melakukan evaluasi
terhadap kegiatan audit
• Memelihara dan mendukung
dilakukannya perbaikan yang
berkesinambungan

61. Ringkasan audit
Unsur yang diukur Target Temuan
Pemeriksaan kondisi pasien
sebelum tindakan
100 % Hanya 3 dari 10 pasien
yang dilakukan
pemeriksaan ulang
sebelum tindakan (30 %)
dst

62. Rekomendasi hasil audit
Masalah (ketidak sesuaian) Rekomendasi

63. MENYUSUN LAPORAN AUDIT
KLINIS

64. Isi laporan audit
• Judul
• Latar belakang
• Tujuan
• Periode (waktu) dilaksanakan audit
• Strategi pengumpulan dan sumber data:
– Populasi dan sampel
– Metoda pengumpulan data
– Sumber data
• Standar/Kriteria/Pengukuran yang digunakan
• Proses pengumpulan data
• Hasil audit/Temuan audit
• Analisis hasil/temuan audit
• Tindak lanjut yang dilakukan
• Rekomendasi untuk tindak lanjut

65. • Judul : tuliskan topik audit
• Latar belakang:
– Alasan mengapa perlu dilakukan audit
• Tujuan :
– Memastikan (confirmation)
– Meningkatkan (improving)
– Mengubah (to change)

66. • Waktu pelaksanaan audit:
– Dari tgl……sd tgl…….
• Strategi pengumpulan dan sumber data:
– Populasi dan sampel
– Metoda pengumpulan data
– Sumber data
• Standar/kriteria/pengukuran:
– Standar yang digunakan: Panduan praktik klinis
– Kriteria yang digunakan : bagian dari PPK yang menjadi
focus audit
– Pengukuran: unsur yang diukur dan bagaimana
mengukurnya

67. • Proses pengumpulan data:
– Narasikan proses pengumpulan data
• Hasil/Temuan Audit:
– Tuliskan hasil yang diperoleh dan temuan:
• Berapa kasus yang sesuai/tidak sesuai
• Kasus yang dikecualikan, alasannya
• Hasil-hasil pengukuran
• Analisis hasil/temuan:
– Jelaskan analisis yang dilakukan missal dengan fishbone, apa penyebab
ketidak sesuaian, root-cause, dan alternative pemecahannya
• Tindak lanjut perubahan yang dilakukan dan hasilnya
• Rekomendasi:
– Rekomendasi apa yang perlu diberikan untuk sustainabilitas
perubahan yang dilakukan