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COVID-19 encephalopathy and CSF il-8
- 1. 失語，失書と髄液IL8の持続的な 上昇を認めたCOVID-19脳症の一例 下畑享良1，工藤琢哉1, 林 祐一1, 國枝顕二郎1, 吉倉延亮1,大槻美佳2,木村暁夫1 1：岐阜大学医学部附属病院脳神経内科 2：北海道大学大学院保健科学研究院 日本神経治療学会 ＣＯ Ｉ 開示 演題発表に関連し，開示すべきCO I 関係にある企業などはありません
- 2. 症例 81歳 男性 主訴 てんかん重積状態 【病歴】 2021年1月 X-14日 咽頭痛にて発症 X-11日 鼻咽頭拭い液 RT-PCRにてCOVID-19と診断，前医入院 X- 4 日 呼吸症状が軽快 X- 3 日 意識障害，尿閉，てんかん重積状態となる X 日 COVID-19に伴う脳症が疑われ，当科へ転院 【既往歴】 高血圧症，脂質異常症，右網膜黄斑変性症 両総頸動脈にプラーク形成 【内服】 アムロジピン 10 mg，バイアスピリン 100 ㎎ ランソプラゾール 15 ㎎ ，パナルジン 100 ㎎，シロドシン 4 mg 【その他】 飲酒なし，喫煙 60本/日
- 3. 【血液検査】 WBC 12260 /μl RBC 475万 /μl Hb 13.8 g/dl Plt 33.7万 /μl TP 5.1 g/dl Alb 3.0 g/dl T-Bil 0.7 mg/dl AST 37 IU/l ALT 65 IU/l γ-GTP 59 IU/l CK 93 IU/l BUN 23.6 mg/dl Cre 0.73 mg/dl Na 138 mmol/l K 3.6 mmol/l Cl 103 mmol/l Ca 7.8 mg/dl CRP 0.83 mg/dl DD 2.1 /µg/ml HbA1c 6.5 % 【髄液検査】 外観 無色透明 細胞数 1/µｌ （単核球 1） 蛋白 21 mg/dl 各種培養 陰性 HSV 陰性 VZV 陰性 SARS-CoV-2 RT-PCR 未施行 【入院時現症】 体温36.2度，血圧121/57 mmHg, HR 58 回/分，気管内挿管中 【意識】 GCS E1VtM1（ミダゾラムにて鎮静中）
- 5. X-14日 X日(転院) X + 1M X + 2M Graus “possible AE’を満たす 挿管 抜管 60 50 PSL (mg/day) 痙攣 【経 過】 40 30 ステロイドパルス療法 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ IVIg ↑↑↑ ↑↑ 意識障害 発熱 呼吸器症状 ミダゾラム 持続静注 レムデシビル デキサメタドン 語健忘型の失語 仮名優位の失書
- 6. 【失語】 Western Aphasia Battery (WAB)の項目 日常生活でよく使用する物品の呼称 鉛筆 〇 ボール 〇 コップ × 毛糸 〇 櫛 × → 語健忘型の失語 【失書】 SLT標準失語症検査の項目 仮名1文字の書き取り（２２番）全て漢字にしてしまっている 音としてはあっている （た→田，ほ→保，あ→亜） 漢字想起は可能 → 仮名に優位な書字障害 【言語機能評価】
- 7. X-14日 X日(転院) X + 1M X + 2M Graus “possible AE’を満たす 挿管 抜管 60 50 PSL (mg/day) 痙攣 【経 過】 40 30 ステロイドパルス療法 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ IVIg ↑↑↑ ↑↑ 意識障害 発熱 呼吸器症状 ミダゾラム 持続静注 レムデシビル デキサメタドン 語健忘型の失語 仮名優位の失書 SPECT ① SPECT ➁
- 9. X-14日 X日(転院) X + 1M X + 2M Graus “possible AE’を満たす 挿管 抜管 60 50 PSL (mg/day) 痙攣 【経 過】 40 30 ステロイドパルス療法 ↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ IVIg ↑↑↑ ↑↑ 意識障害 発熱 呼吸器症状 ミダゾラム 持続静注 レムデシビル デキサメタドン 語健忘型の失語 仮名優位の失書 SPECT ① SPECT ➁ 血清，髄液サイトカイン分析① ②
- 10. 【血清，髄液サイトカイン解析】 血清濃度(pg/mL) IL-2 IL-6 IL-8 IL-10 MCP-1 免疫療法前 <15.6 20.3 18 <0.78 5510 髄液濃度(pg/mL) IL-2 IL-6 IL-8 IL-10 MCP-1 免疫療法前 < 15.6 0.792 83.6 <0.78 687 IL-6， 8， MCP1が上昇 IL-6， MCP1は血清で顕著に高値であることから， 脳炎ではなく脳症パターンと考えられる （Espíndola et al. 2021）
- 11. 【血清，髄液サイトカイン解析】 血清濃度(pg/mL) IL-2 IL-6 IL-8 IL-10 MCP-1 免疫療法前 <15.6 20.3 18 <0.78 5510 免疫療法3週間後 <15.6 4.14 28.7 1.05 352 髄液濃度(pg/mL) IL-2 IL-6 IL-8 IL-10 MCP-1 免疫療法前 < 15.6 0.792 83.6 <0.78 687 免疫療法3週間後 <15.6 0.868 336 <0.78 508 髄液IL-8は免疫療法（IVIG，ステロイドパルス）にも関わらず， 顕著に増加．このためステロイド内服を継続，漸減した．
- 12. 1. 発熱，呼吸器症状にて発症し，14日後にてんかん重積状態となった． 2. 意識障害の回復過程で，語健忘型失語と仮名優位の失書を認めた． 3. 血清，髄液サイトカイン分析では全身におけるサイトカイン・ストームが 中枢神経障害を引き起こす脳症と考えられた． 【本症例のまとめ】
- 13. １．COVID-19関連脳症は局所神経症状としての失語を来す． 既報でもCOVID-19で失語症の報告は少なくとも4報告認められる． 原因として，脳症，脳梗塞が推測されている． 本例は，責任病巣の血流低下とその改善を確認できた初の症例である． 失語症 原因 頭部MRI SPECT Pensato et al, 2020 運動性失語 脳症 異常所見なし なし Muccicoli et al, 2020 運動性失語 脳症 T2にて両側頭頂・後部脳室 周囲白質の高信号 なし Priftis et al, 2020 伝導性失語 失書 脳梗塞 FLAIRにて左頭頂に高信号 なし Sharifi-Razavi et al, 2019 運動性失語 脳梗塞 なし なし 【考察；本症例により明らかになったこと】
- 14. ２．COVID-19関連脳症では脳内の持続性 IL-8上昇を認める． ① 通常，髄液IL-8産生はミクログリアの活性化により生じる．本例では全身性炎症が ミクログリアの活性化を引き起こした可能性がある． ② 強力な免疫療法後でも，IL-8の持続的でさらなる上昇を認めた．Long COVIDの 症状として起こる brain fog（脳の霧）や認知機能障害がミクログリアの活性化に より生じるという説があり興味深い（Stefano et al. 2021）． ③ COVID-19関連脳症では，髄液IL-8の長期的な評価と，必要があれば長期にわたる ステロイド療法が必要である． 【考察；本症例により明らかになったこと】
- 15. 1. 血清，髄液サイトカイン分析から脳症を合併したと考えられた COVID-19の81歳男性を報告した． 2. COVID-19脳症では，失語・失書といった局所神経症状をきたしうる． 3. 髄液IL-8が脳内の持続炎症のマーカーとして有効である可能性が あり，結果によっては長期間のステロイド療法が必要となる． 【結 語】 Kudo T et al. BMC Neurol 21, 426 (2021).