けいれん 沼田脳神経外科 July2012
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救急外来レベルでの小児・けいれんへの対処 地域
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けいれん 沼田脳神経外科 July2012
- 1. けいれんについて 群馬県立小児医療センター 神経内科 椎原 隆
- 3. 前菜（自己紹介） ● 沼田市（旧白沢村）出身 ● 沼田高校卒 ● 山形大学医学部（1993/平成5年卒業） ● 山形大学医学部小児科 – 二年間鳥取大学脳神経小児科で修行 – その他は山形大学＋山形県内関連病院 ● 2006/平成18年から現職・群馬県立小児医 療センター神経内科
- 4. 群馬県立小児医療センター 何処にあるの？ 山の上にも30年 現在150床 中身も建物も古い
- 6. けいれんとは？ 脳の電気的活動の乱れ により、体の一部あるいは全身 ガクガク あるいは ピクッ ピ クッ となる運動性 の発作
- 7. 脳の各部位の働き
- 9. けいれんは脳のどの部分の症状？ 前頭葉運動野
- 11. 小児・けいれんの原因 ● 熱性けいれん ● てんかん発作 ● 急性脳炎・脳症 ● 胃腸炎関連けいれ ● 細菌性髄膜炎 ん ● 無菌性髄膜炎 ● 低血糖 ● 電解質異常 ● 脳血管障害 熱あり 熱なし
- 12. 熱性けいれん ● 乳幼児におこる38度以上の発熱に伴うけいれん （実際にはけいれんがはっきりせず意識低下が 前面に出る場合もある） ● 頻度は高くありふれた疾患(5 %以上）で、通常 は後遺症を残さず予後良好（というか診察・治 療の過程で予後の悪そうな疾患は除外、後ろ向 き診断） ● というわけで発熱＋けいれんの多くは熱性けい れんであるが、発熱＋けいれん＝熱性けいれん ではない ● そんなに心配いらないけど油断は禁物
- 13. 急性脳炎・脳症 ● 脳に炎症がある（髄液検査で細胞増多が見られる場 合）を脳炎、そうでない場合を脳症と呼んでいるが臨 床的には必ずしも区別は容易ではない ● 急性発症の意識障害が、一定時間以上持続 – 6から12時間以上（最初の段階では？） – 多くは発熱を伴う感染症に起因 – けいれんや異常言動を伴うことが多い – 頭部CT/MRIで異常所見をしばしば伴う（しか し病初期ははっきりした異常がないことも多 い） – 急性期は熱性けいれんと区別が難しいことも
- 15. 胃腸炎関連けいれん ● 乳児に多い ● 家族性は通常ない ● 胃腸炎（ロタウイルス・ノロウイルス・ その他）に伴って、比較的短時間のけい れんが群発しておこることが多い ● 通常予後は良好 ● ベンゾジアゼピン系が効きにくく、カル バマゼピンやフェノバールが有効なこと が多い
- 18. けいれん＠救急外来 ● 小児救急搬送のうち最も多い症状の一つ ● 発熱＋けいれんの多くは、”熱性けいれん”で来院時 にはけいれんも止まっていることが多い ● 救急隊からの連絡でけいれん止まっていると言われ ても止まってないこともある（地味なけいれんでも 酸素飽和度が下がっていることがあるので、酸素飽 和度は大事な情報） ● 急性期には熱性けいれんかそれ以外のより重篤な疾 患か判断が難しいこともあるｰ>状況が許せば、経 過観察入院 あるいは翌日受診 ● 来院時けいれんが続いているようなら、問診・診 察・検査・治療を同時にすすめる必要がある
- 19. 問診 ● 家族歴・既往歴（熱性けいれん・てん かん） ● 今回の経過（発熱・下痢の有無、発作 の性状：始まり、左右差など） ● 薬剤歴 – 最近はほとんど使われなくなった がテオフィリン関連けいれん – ピボキシル基を有する抗生物質 （フロモックス、メイアクト、ト タヌ基 ミロン、オラペネム等）->低カル
- 20. 診察 ● 呼吸・循環状態（心電図・酸素飽和 度モニター） ● けいれん発作が続いているかどうか ● 続いているならその性状 ● けいれんが止まってたら麻痺の有無 ● 意識状態の評価（JCS, GCSなど）
- 21. 検査 ● 採血（けいれんが続いてる時は抗けいれん剤 投与のため、末梢静脈ラインが必要になるの で、ライン確保時採血することが多い） –血算・生化学（糖・電解質など）、血 液ガス分析（静脈でもOK） ● 胸部単純（特に呼吸があやしい時） ● 頭部CT(けいれん長い、左右差・初回けいれ んなど） ● 発作時・発作後脳波（皮質起源の発作かどう か、大脳機能おおまかな評価、但し記録する 人・評価できる人が必要、ビデオ脳波同時記
- 22. 治療 ● 気道確保（吸引） ● 呼吸補助（酸素投与、Bag & Mask等） – けいれんそのもので完全に呼吸が止ま ることはまず無いが、抗けいれん剤 で気道分泌物↑や呼吸抑制↑の場合は 気管内挿管が必要になることがある – けいれんしながら挿管するのはかなり 難しいので、一旦けいれんを止めた 後になる ● 抗けいれん剤（経静脈的投与が一番早く効く ので、可能な限り末梢静脈ライン確保）
- 23. 焦らない あるいは 焦っていても悟られな い 全てのけいれんは いつか必ず止まる 焦らず・ゆっくり・着 実に 医療者焦り→家族不安 あとでいろいろ、、、
- 25. 代表的 抗けいれん剤
- 26. ベンゾジアゼピン系
- 27. ベンゾジアゼピン系 ● ほぼ第一選択・効き目が早い/作用持続は短め ● セルシン・ホリゾン 静注 0.3-0.5 mg/kg/dose 末梢確保が難しい場合は注腸 0.5 mg/kg/dose 浸透圧が高いので血管痛 希釈す ると結晶化 ● ドルミカム 静注 0.1-0.3 mg/kg/dose 希釈 可（1 ample 10 mg/2 mlを生食8 mlに希釈し 計 10 mg/10 mlとして体重 10 kg程度なら 1 mlずつ投与） 鼻・口腔粘膜投与 0.3 mg/kg/dose 持続投与も可能(0.1-0.5 mg/kg/hr)だが、細かい調節が必要だったり気 道分泌物↑呼吸抑制↑ありうる
- 29. バルビツール系
- 30. バルビツール系 ● 第二選択 ベンゾジアゼピン系が効かない場 合、一旦は収まっても再発する場合に投与 ● ノーベルバール（フェノバール静注用製剤） ゆっくり静注 15-20 mg/kg/dose ベンゾジア ゼピンと重ねる場合は呼吸抑制に注意 作用時 間長く、良く眠る（当直医も眠れる） ● ラボナール 静注 1.0-10 mg/kg/dose 呼吸抑 制↑なので気管内挿管・呼吸管理準備必要 持 続投与も可能だが血管炎等いろいろ副作用あり
- 32. ベンゾジアゼピン系 と バルビツール系 その違いは？
- 33. ベンゾジアゼピン系
- 34. バルビツール系
- 35. ヒント
- 36. 答え ● バルビツール系は溶解が必要 ● 下ごしらえが必要なので、投与 まで少し時間がかかります ● ベンゾジアゼピン系でとりあえ ず止めてそれで再発する時バル ビツール系が現実的
- 37. その他
- 38. ホストイン ● フォスフェニトイン、フェニトインのプロドラッグ ● フェニトインに比べて血管刺激性が無いので、静注が 可能 ● 適応：てんかん重積状態 ● 初回投与 – ホスフェニトインナトリウムとして22.5mg/kg を静脈内投与 – 投与速度は3mg/kg/分又は150mg/分のいずれ か低い方を超えないこ – 生理食塩水や5％糖水に希釈して10分程度で投 与
- 39. という訳で準備した内容は此処まで ご清聴ありがとうございました