Dokumen tersebut membahas tentang terapi adjuvant trastuzumab pada kanker payudara stadium dini. Trastuzumab merupakan antibodi monoklonal yang dapat menghambat pertumbuhan sel kanker payudara yang mengekspresikan reseptor HER2. Beberapa penelitian besar menunjukkan manfaat penambahan trastuzumab selama atau setelah kemoterapi untuk meningkatkan harapan hidup pada pasien kanker payudara stadium dini yang HER2 positif.

1. TERAPI ADJUVANT TRASTUZUMAB PADA
CA MAMMAE STADIUM DINI
Diajukan oleh:
M. Aziz Rosidi
Risang Setyo A.
Alhaidi
Alief Al Amin
Annisa Ayu P.

2. Anatomi

3. Staging
Regional Lymph Nodes (N)
The regional lymph nodes are :
1. Axyllary (ipsilateral) : interpersonal (Rotter’s) nodes and lymph nodes along
the axyllary vein and its tributaries which may be devided into the following
levels:
i.Level 1 (low axilla) : lymph nodes lateral to the lateralborder of
pectoralis minor muscle.
ii.Level II (mid-axilla): lymph nodes between the medial and lateral
borders of the pectoralis minor muscle and the interpectoral (Rotter’s)
lymph nodes.
iii.Level III (apical axilla) : lymph nodes medial to the medial margin of
the pectoralis minor muscle including those designated as subclavicular,
infraclavicular or apical
2. Internal mammary (ipsilateral) : Lymph nodes in the intercostal spaces along
the edge of the sternum in the endithoracic fascia.
Any other lymph node metastasis is coded as a distant metatasis (M1) including
suprclavicular, cervical, or contralateral internal mammary lymph nodes.

4. Staging
N = Regional lymph nodes
NX = Regional lymph nodes cannot be assessed
(e.g. previously remove)
N0 = No regional lymph node metatasis
N1 = Metastasis to moveble ipsilateral axillary nodes
N2 = Metastasis to ipsilateral axillaryt nodes fixed to one
another or to other structures
N3 = Metastasis to ipsilateral internal mammary lymph
nodes

5. Staging
M = Metastasis
MX = Metastasis cannot be assessed
M0 = No distant metatasis
M1 = Distant metastasis

6. Staging
Metastasis
Tulang
Nnll kontralateral (Osteolitik)
Paru-paru Hepar
(Coin lession) (Nodul)

7. Staging
TNM menurut UICC
Stadium 0 : Tis N0 M0
Stadium I : T1 N0 M0
Stadium IIa : T0-1 N1 M0 atau T2 N0 M0
IIb : T2 N2 M0 atau T3 N0 M0
Stadium IIIa : T1-2 N2 M0 atau T3 N1 M0
IIIb : T4 N0-3 M0 atau T1-4 N3 M0
Stadium IV : T0-4 N0-3 M1

8. Diagnosis
DX :
Anamnesa : - kecepatan
- resiko tinggi
PD :
- Tumor : - lokasi
- diameter
- konsistensi
- permukaan
- batas --- perlekatan
- KGB : - diameter
- jumlah
- perlekatan
-M : - fisik
- penunjang

9. Mammografi:
- skrining wanita resiko tinggi
- payudara sudah involusi
- non palpable
Mammogram, mediolateral, oblique view.
Mammogram. Tumour Ductal breast cancer with productive
with irregular outline and fibrosis and retraction of the
no calcifications, nippleareolar complex, as well as the
representing ductal major pectoral muscle
carcinoma in situ.

10. MAMMOGRAPH BENIGN LESIONS

11. MAMMOGRAPH MALIGNANT
Multiple Lesions

12. USG :
- Wanita muda
- Tumor solid / kistik
- hepar ------------ nodul
USG Payudara
USG Hepar Normal USG Hepar dg Nodul

13. • CT scan
• Lab : alkali phospatase
• Terapi: - operasi
- radiasi
- sitostatika
- hormonal
- monoclonal  targeting therapy

14. OPERASI
- ST : I, II, IIIA
- ST : - IIIB SOSIAL
- IV PALIATIF
- MACAM :
- SIMPLE MASTEKTOMI
- RADICAL MASTEKTOMI
- MODIFIED RADIKAL MASTEKTOMI
- BCT

15. Mastektomi

16. BCT

17. • RADIASI
• - ST IIIB, IV
• - ADJUVANT : ST IIIA, POST SM
• - POST : - BCT
• - RM ------- KGB (+)

18. SITOSTATIKA
-ADJUVANT : ST IIIA, POST SM, VI SERI
-ST IV ----------- 12 SERI
PALIATIF
- ST IV
- MENJAGA KUALITAS HIDUP
- MENGURANGI RASA SAKIT
HORMONAL
- HORMONAL DEPENDENT
- OBAT ANTI ESTROGEN
- OOPHOREKTOMI :
- OPERASI
- RADIASI

19. PROGNOSIS
STADIUM 5 THN 10THN
I 90% 80%
II 70% 50%
III 20% 11%
IV 0% 0%

20. TRASTUZUMAB

21. Latar Belakang
• Keuntungan penggunaan terapi adjuvant
sistemik sebagai sitotoksik kemoterapi
ataupun pengobatan endokrin semakin dapat
dibuktikan selama lebih dari tiga dekade oleh
peneliti laboratorium klinis.
• Penelitian dengan skala besar secara jelas
menyimpulkan bahwa penggunaan derivat
tersebut tidak hanya dapat menurunkan
angka kekambuhan dan kematian namun
juga memberi efek menguntungkan yg tahan
lama.

22. • Pada tahun 2005, terdapat terobosan besar
pada wanita dengan HER2 yaitu keuntungan
penggunaan derivat dari salah satu obat baru
sasaran pertama, humanized monoclonal
antibody trastuzumab (Herceptin).
• Tujuan yg ingin dicapai penelitian ini tidak
hanya berhasilnya pengobatan pada penyakit
yg sudah lanjut tapi juga dalam hal
meringankan penyakit.
• Tujuan utama penelitian adalah efek
penambahan trastuzumab pada daftar
intervensi pendukung dalam menyembuhkan
ca mamae dini pada wanita.

23. Trastuzumab untuk Ca Mamae
yang bermetastasis
• Trastuzumab sudah lama digunakan untuk pengobatan ca mamae
yg bermetastasis, saat ini semakin luas digunakan baik secara
tunggal maupun dikombinasikan dengan salah satu obat kemoterapi
(paclitaxel, docetaxel, vinorelbine, platinum salts, gemcitabine).
• Slamon dkk dalam penelitiannya menyebutkan bahwa penambahan
trastuzumab pada doxorubicin plus cyclophosphamid atau paclitaxel
dalam kemoterapi dapat meningkatkan angka harapan hidup pada
pasien ca mamae HER2-positif yg bermetastasis.
• Penelitian lain menyebutkan kombinasi trastuzumab dengan
docetaxel sebagai obat lini pertama pada pasien ca mamae HER2-
positif yg bermetastasis lebih diutamakan daripada penggunaan
docetaxel secara tunggal. Kombinasi tersebut lebih diutamakan atas
pertimbangan keuntungannya dalam memperlama harapan hidup,
respon terhadap pengobatan, durasi pengobatan, kecepatan
perbaikan keadaan dan kecepatan dalam pengobatan yg gagal.

24. Trastuzumab untuk Ca Mamae
Dini
• Hasil akhir yang memuaskan pada pengobatan
kombinasi trastuzumab dengan obat kemoterapi
pada ca mamae yg bermetastasis cukup
meyakinkan peneliti untuk meneliti efek obat
tersebut pada ca mamae dini.
• Terdapat 4 penelitian randomized trial berskala
besar (NSABP B-31, NCCTG-N9831, HERA,
BCIRG 006) yg melakukan percobaan pengobatan
trastuzumab pada kasus ca mamae stadium dini,
pasca operasi ca mammae. Penelitian ini
dilakukan pada 13.000 sampel wanita hanya
dalam beberapa tahun.

25. • Di tahun 2005, empat penelitian besar tersebut
ditambah satu lagi penelitian di bidang yg sama oleh
FinHER namun dengan menggunakan jumlah
sampel yg jauh lebih sedikit.
• Masing-masing penelitian menggunakan jadwal
pengobatan yg berbeda-beda (mingguan atau tiga
mingguan, mingguan selama kemoterapi dan 3
minggu setelah kemoterapi), baik penggunanaan
tunggal maupun kombinasi dengan obat
kemoterapi.
• Juga diteliti dengan durasi yg berbeda (dari mulai 9
minggu pada penelitian FinHER sampai selama 2
tahun pada penelitian HERA).

26. • Persamaan pengambilan sampel:
– pasien yg dinyatakan positif HER2 oleh
immunohistochemistry (IHC) atau fluorescence in situ
hybridization (FISH) dengan fungsi jantung yg normal
– pasien yg ditemukan oleh laboratorium pusat.
• Perbedaan pengambilan sampel:
– NSABP B31 hanya mengambil pasien dg N-positif, peneliti
lain mengambil pasien dg N-positif maupun N-negatif.
• Namun kelima penelitian tersebut memberikan hasil
akhir yg serupa, yaitu penambahan trastuzumab
selama kemoterapi atau setelah kemoterapi
memberikan hasil yg signifikan dalam meningkatkan
harapan hidup.

27. Penggunaan Trastuzumab
• Percobaan FinHER merupakan percobaan paling efektif dibanding
penelitian lainnya.
• FinHER melakukan percobaan tanpa sponsor komersial dan
dilakukan dalam waktu yg singkat, yaitu 9 minggu. Hasilnya sama
dengan penelitian lain yg dilakukan selama bertahun-tahun yaitu
terdapat keuntungan dalam penggunaan obat trastuzumab yg
dikombinasikan dengan docatexal atau vinorelbine.
• Jika penelitian tersebut benar-benar valid, maka akan
menguntungkan selain dari segi biaya yg lebih minim juga dapat
meminimalkan efek toksik yg ada.
• Namun terdapat beberapa kekurangan penelitian FinHER, yaitu
peneliti tidak meneliti efek sampingnya terhadap jantung, jumlah
sampel yg sedikit, jumlah subgroup HER2+ yg sedikit, dan tak
seimbangnya jumlah pasien dengan benjolan aksila negatif yg tidak
mendapat trastuzumab.

28. TOKSISITAS TRASTUZUMAB
• Meskipun semua hasil penelitian menyatakan
cardiac toxic dari trastuzumab masih dapat
diterima, perhatian dan follow up dalam
jangka waktu yang lama tentu saja masih
dibutuhkan.
• Berbagai hasil penelitian yang berkaitan
dengan cardiac toxic ditunjukkan pada tabel
3.
• Efek cardiotoxicity ini akan hilang setelah
pemberhentian terapi.

30. SIAPA YANG SEBAIKNYA
MENDAPATKAN TERAPI
TRASTUZUMAB?
Wanita dengan cmyc dan HER2 co-
amplified memberikan respon baik terhadap
adjuvant trastuzumab daripada hanya
diberikan kemoterapi saja.

32. Penyimpanan:
• Intravena: simpan dalam suhu 2-8° C.
Stabil selama 28 hari dari tanggal
rekonstitusi pada suhu 2-8° C.

33. Mekanisme aksi:
• Trastuzumab, sebuah antibodi
monoklonal, memiliki aksi langsung
terhadap protein permukaan sel yang
diproduksi oleh human epidermal growth
factor receptor 2 (HER2). Ini menghambat
proliferasi sel-sel tumor yang banyak
mengekspresikan HER2 (kanker
payudara).

34. Indikasi:
• Kanker payudara metastasis dengan
tumor yang banyak mengekspresikan
human epidermal growth factor receptor 2.
Sebagai monoterapi atau dikombinasi
dengan paclitaxel atau docetaxel untuk
pasien yang belum menerima kemoterapi.

35. Kontraindikasi:
• Laktasi (dimulai 6 bulan setelah dosis
terakhir pemberian obat). Jangan
diberikan secara cepat melalui injeksi IV
atau bolus.

36. Dosis:
• Intravena
Kanker Payudara Metastasis
Dewasa: sebagai monoterapi atau kombinasi terapi
(dengan inhibitor aromatase atau dilanjutkan dengan
taxane): dosis inisial, 4 mg/kgBB melalui infus IV dalam
250 ml 0.9 % sodium klorida lebih dari 90 menit,
dilanjutkan dengan 2 mg/kgBB lebih dari 30 menit dalam
interval mingguan.
Kanker Payudara Dini
Dewasa: untuk terapi setelah pembedahan, radiasi atau
kemoterapi. Dosis inisial, 8 mg/kgBB melalui infus dalam
250 mL sodium klorida 0.9 % lebih dari 90 menit.
Dilanjutkan dengan 6 mg/kgBB dalam interval 3
mingguan. Terapi lanjutan selama setahun atau selama
sakit berulang.

37. • Jika pasien tidak minum sesuai dosis
selama ≤1 minggu: berikan 6 mg/kgBB
segera. Jika pasien tidak minum sesuai
dosis selama >1 minggu: berikan 8
mg/kgBB, lalu dilanjutkan 6 mg/kgBB 3
minggu.

38. Interaksi obat:
• Meningkatkan risiko kardiotoksisitas berat
jika dikombinasi dengan anthracyclin.
• Meningkatkan risiko leukopenia dan
anemia jika dikombinasi dengan
kemoterapi (paclitaxel). Paclitaxel
menurunkan ekskresi trastuzumab.
• Meningkatkan risiko perdarahan jika
dikombinasi dengan warfarin.

39. • Rekonstitusi: Rekonstitusi menggunakan
20 ml air steril untuk injeksi jika sensitif
terhadap benzyl alkohol menghasilkan
larutan yg mengandung 21 mg/ml
trastuzumab. Goyangkan jangan dikocok.
• Inkompatibilitas: tidak cocok dengan 5%
dextrosa (menimbulkan agregasi protein)
dan jangan dicampurkan atau dilarutkan
dengan obat-obat lain.

40. Perhatian khusus:
• Riwayat penyakit disfungsi jantung dan
paru (asthma dan PPOK), tumor terkait
paru. Sering monitor fungsi jantung and
perhatikan tanda-tanda kardiotoksisitas
(disfungsi ventrikel atau gagal jantung
kongestif), kehamilan, usia lanjut.

41. Reaksi obat yang tidak
diharapkan:
• Menggigil, demam, sakit kepala, pusing
berputar, nyeri punggang, nyeri sendi,
meningkatkan reflek batuk, infeksi,
insomnia, oedem, takikardi, diare,
paresthesia and ruam.
• Berpotensi fatal: Hipersensitivitas berat
(anafilaksis) dan acute respiratory distress
syndrome, kardiotoksisitas. Neutropenia
(jika diberikan bersama kemoterapi).

43. KESIMPULAN
• Penggunaan adjuvant trastuzumab menghasilkan
manfaat besar bagi wanita dengan ca mammae
dini (over-ekspresi HER2 atau reaksi amplifikasi).
• Penggunaan adjuvan trastuzumab untuk praktek
klinis sehari-hari tetap membutuhkan pengawasan
sekaligus menunggu klarifikasi cara ideal
pemberiannya.
• Penelitian tingkat lanjut sangat dibutuhkan,
sehingga dapat menentukan durasi, dan dosis
sensitif yang lebih tepat yang secara tidak
langsung menghemat biaya terapi.

44. Daftar Pustaka:
• De Jong W., 2011, Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi
3, EGC, Jakarta.
• Kim C., Bryant J., Horne Z., Trastuzumab
Sensitivity of Breast Cancer with Co-
amplification of HER2 and cMYC suggests Pro-
apoptotic Function of Dysregulated cMYC in
vivo, Breast Cancer Res Treat 2005; 94: Suppl
1: S46.
• Hortobagyi G. N., Trastuzumab in The
Treatment of Breast Cancer, N Engl J Med
2005; 353: 1734-1736.