Recommended
More Related Content
Similar to ESMO Breast Ca Guidelines.pptx, jsnsnsjsnsnsndndnsn
Similar to ESMO Breast Ca Guidelines.pptx, jsnsnsjsnsnsndndnsn (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (8)
ESMO Breast Ca Guidelines.pptx, jsnsnsjsnsnsndndnsn
- 1. EARLY BREAST CANCER: ESMO CLINICAL PRACTICE GUIDELINES Pembimbing: dr. Marselus Merung, SpB.SubSp.Onk (K) dr. Christian Manginstar, SpB.SubSp.Onk (K) dr. Denny Saleh, SpB.SubSp.Onk (K) Dibacakan: Heryawan Chandra
- 4. 2018 • Diperkirakan jumlah kasus baru kanker payudara di European Union (EU) 404.920 dengan insiden 144,9/100.000 dan mortatlitas 32,9/100.000 Worldwide • Kasus baru: 2,1 juta yang merupakan salah satu dari 4 kasus kanker terbanyak pada wanita dan mengakibatkan 630.000 angka kematian • Insiden kanker payudara meningkat sejak diperkenalkannya skrining dengan mamografi dan semakin banyaknya populasi usia tua
- 5. Genetic predisposition Oestrogen Exposure Ionising radiation Low parity High breast density History of atypical hyperplasia The western style diet Obesity Consumption of alcohol RISK FACTORS
- 7. Mamografi reguler (setiap 2 tahun ) direkomendasikan untuk wanita usia 50- 69 tahun. Mamografi reguler juga dapat dilakukan pada wanita usia 40-49 dan 70-74 tahun walaupun bukti manfaatnya belum jelas. Wanita dengan riwayat keluarga menderita kanker payudara dengan atau tanpa mutasi BRCA, MRI tahunan dan mamografi (secara bersamaan atau bergantian) direkomendasikan REKOMENDASI
- 8. Pemeriksaan fisik palpasi bimanual payudara dan KGB regional serta pemeriksaan untuk metastase Imaging: mamografi payudara bilateral dan KGB regional, MRI Core needle biopsy harus dilakukan sebelum menentukan terapi. DIAGNOSIS AND PATHOLOGY/MOLECULAR BIOLOGY Pemeriksaan neurologi hanya diperlukan bila ada gejala MRI ditak rutin direkomendasikan, dipertimbangkan pada beberapa kasus
- 9. DIAGNOSIS PATOLOGI Saat merencanakan terapi sistemik pra operasi, core needle biopsy harus dilakukan untuk memastikan diagnosis penyakit dan menllai biomarker Direkomendasikan 2-3 core biopsy dilakukan. Pada kasus multifocal and multicenters tumor, seluruh lesi harus dibiopsi Sebuah marker, harus diletakkan pada tumor saat biopsi untuk memastikan reseksi pada tempat yang benar dan memungkinkan pemeriksaan patologi pada spesismen Minimal, fine deedle aspiration atau core biopsy harus dilakukan diikuti dengan clip atau carbon marking pada KGB yang dibiopsi
- 10. Diagnosis patologis akhir harus dibuat sesuai dengan klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) dan edisi kedelapan dari sistem staging tumor, node, metastasis (TNM) American Joint Committee on Cancer (AJCC) DIAGNOSIS PATOLOGY
- 11. PERTIMBANGKAN MRI PADA: kanker payudara keluarga yang terkait dengan mutasi BRCA Kanker lobular Payudara padat Kecurigaan multifocality / multicentricity (terutama pada kanker payudara lobular) Perbedaan besar antara pencitraan konvensional dan pemeriksaan klinis Sebelum terapi sistemik neoadjuvant, dan untuk mengevaluasi respons terhadap hal ini terapi Ketika temuan pencitraan konvensional tidak meyakinkan (seperti status kelenjar getah bening aksila positif dengan tumor primer okultisme di payudara) Ini juga dapat dipertimbangkan dalam kasus implan payudara.
- 12. Diagnosis kanker payudara berdasarkan pemeriksaan fisik dikombinasikan dengan pemeriksaan radiologi dan dikonfirmasi dengan pemeriksaan patologi DIAGNOSTIC WORK UP FOR EARLY BREAST CANCER
- 13. KONSELING GENETIK DAN PENGUJIAN MUTASI BRCA 1 DAN BRCA 2 GERMLINE • Konseling genetik dan pengujian untuk mutasi BRCA1 dan BRCA2 germline harus ditawarkan kepada pasien kanker payudara dalam kelompok berisiko tinggi, yaitu mereka yang memiliki: 1. Riwayat keluarga yang kuat payudara, ovarium, pankreas dan / atau High grade / metastastis kanker prostat; 2. Terdiagnosis kanker payudara sebelum usia50; 3. Terdiagnosis TNBC sebelum usia 60; dan 4. Riwayat kanker ovarium atau kanker payudara kedua atau jenis kelamin laki-laki.
- 14. REKOMENDASI • Rekomendasi: • 1. Imaging payudara harus melibatkan mammogram bilateral dan USG payudara dan aksila dalam semua kasus ; MRI direkomendasikan jika ketidak pastian hasil setelah imaging standar dan dalam kondisi klinis khusus . • 2. Evaluasi patologis meliputi histologi dari tumor primer dan sitologi / histologi kelenjar aksila (jika diduga terlibat). Laporan patologis harus mencakup jenis histologis, kelas, evaluasi IHC ER, PgR (untuk kanker invasif), HER2 (untuk kanker invasif) dan beberapa bentuk penanda proliferasi (misalnya Ki67 untuk kanker invasif). Tumor harus dikelompokkan ke dalam subtipe intrinsik pengganti, yang didefinisikan oleh histologi rutin dan data IHC. • 3. Skor TIL adalah nilai prognostik dan dapat digunakan untuk menambahkan informasi tentang prognosis pasien. Seharusnya tidak, bagaimanapun, digunakan untuk mengambil keputusan pengobatan atau untuk meningkatkan atau mengurangi pengobatan.
- 15. STAGING AND RISK ASSESMENT
- 16. Kanker Payudara Kategori T (Tumor) TX Tumor primer tidak bisa diperiksa T0 Tumor primer tidak terbukti Tis (DCIS) Karsinoma in situ Tis (Paget) Paget disease pada puting payudara tidak berhubungan dengan karsinoma invasif; DCIS pada parenkim payudara T1 Tumor < 1 mm pada dimensi terbesar T1mi Tumor < 1 mm pada dimensi terbesar T1a Tumor > 1mm but <5 mm T1c Tumor > 1mm but < 2 cm T2 Tumor > 2 cm tapi <5cm T3 Tumor > 5 cm pada dimensi terbesar T4 Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulit T4a Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis T4b Edema / ulserasi kulit/ satelite skin nodul pada payudara yang sama T4c Gabungan T4a dan T4b T4c Inflammatory Carcinoma Stadium KGB (N) Nx KGB regional tak dapat dinilai N0 Tak ada metastasis KGB regional N1 Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II masih dapat digerakkan pN1mi Mikrometastasis > 0,2mm <2mm pN1a 1-3 KGB aksila pN1b KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsi pN1x T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsi tetapi tidak terlihat secara klini N2 Metastaseis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir/matted N2a Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksis satu sama lain pN2a 4-9 Aksila N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna pN2b KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila N3 Metastasis pada KGB infraaurikula ipsilateral dengan/tanpa kterlibatan KGB aksila N3a Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral pN3a >10 KGB aksila/infraaurikula N3b Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila pN3b >3 KGB aksila dan mamaria interna
- 17. Kanker Payudara Metastasis Jauh (M) Mx Metastasis jauh tak dapat dinilai M0 Tak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Kanker invasif (SBR) Gx Derajat tidak dapat ditentukan G1 Skor SBR 3-5 G2 Skor SBR 6-7 G3 Skor SBR 8-9 Ductal Carcinoma In situ Gx Derajat tidak dapat ditentukan G1 Derajat nuklir rendah G2 Derajat nuklir intermediat G3 Derajar nuklir tinggi
- 18. WHO CLASSIFICATION OF BREAST TUMOR Epithelial Tumor Benign epithelial proliferations and precursors Invasive breast carcinoma Papillary neoplasms Rare and salivary gland type tumors Mesenchymal tumors Neuroendocrine neoplasms Fibroepithelial tumors Epithelial - myoepithelial tumors Tumors of the nipple Malignant lymphoma Tumors of the male breast Metastatic tumors
- 22. * Biologiyang membutuhkanChT (TNBC, HER2-positif, luminalB- like), untukmenilairespondan prognosisdanakhirnya memutuskanterapipascaoperasi, lebihdisukaimendapatChTpra operasi ** Fenotipeagresif:TNBC atau kankerpayudaraHER2-positif † Jika ChTdirencanakan, semuanyaharusdiberikansebagai neoadjuvant ‡ RT pascaoperasibersamaan, ETpascaoperasidanterapianti- HER2 TREATMENT
- 23. TipeTumor Metode Most early breast cancers BCS adalah pilihan pengobatan lokal yang disukai Early, clinically node-negative breastcancer • SLNB adalah standar perawatan untuk staginh aksila • Jika SLNB positif, operasi aksila lebih lanjut tidak diperlukan untuk • Low axillary disease burden, RT aksila adalah alternatif DCIS BCS(denganmargin2mm)diikutioleh WBRTataumastektomitotaladalahpilihan pengobatanyangdapatditerima Occult breast cancer ALND dan WBRT adalah manajemen lokoregional yang disukai LOCAL TREATMENT SURGERY Pada semua wanita yang menjalani mastektomi, rekonstruksi payudara harus tersedia dan rekonstruksi segera dapat di kerjakan untuk sebagian besar kasus kecuali kanker dengan inflamasi; Teknik rekonstruksi yang optimal untuk setiap pasien harus didiskusikan secara individual
- 24. Tipe Situasi Indikasi RT Routine postoperative RT Jadwal hipofraksinasi sedang (15-16 fraksi ≤ 3 Gy / fraksi) direkomendasikan After BCS WBRT pasca operasi sangat dianjurkan Tingkatkan RT di mana ada risiko tinggi kekambuhan lokal RT payudara parsial yang dipercepat di mana risiko kekambuhan rendah Post-mastectomy: high-risk patients / patients with1-3positiveaxillary lymphnodes PMRT direkomendasikan Patients with involved lymph nodes RT nodal komprehensif regional direkomendasikan After ALND Iradiasi aksila rutin tidak boleh diterapkan pada bagian aksila yang dioperasikan After immediate breast reconstruction RT pasca operasi dapat diberikan, jika diindikasikan WBRT direkomendasikan untuk sebagian besar wanita yang menjalani BCS,
- 25. Subtipe Rekomendasi Terapi Komentar Luminal A-like ET sendiri dalam sebagian besar kasus Pertimbangkan ChT jika beban tumor tinggi (≥ 4 LN, T3 atau lebih tinggi) Luminal B- like (HER2- negative) ChT diikuti oleh ET untuk sebagian besar kasus - Luminal B-like (HER2- positive) ChT + anti-HER2 diikuti oleh ET untuk semua pasien Jika kontraindikasi untuk penggunaan ChT, seseorang dapat mempertimbangkan terapi ET + anti-HER2, meskipun tidak ada data acak HER2- positive (non- luminal) ChT + anti-HER2 - Triple- negative (ductal) ChT - Untukjenishistologiskhusus, penulismerekomendasikan mengikutirekomendasiStGallen yangmengusulkanETuntuk histologiendokrin-responsif (cribriform,tubulardanmusinosa), ChTuntukhistologiendokrin- nonresponsifberisikotinggi (meduler,metaplastik)dantidak adaterapisistemikuntukhistologi nonresponsifendokrinberisiko rendah(adenoidkistikdanapokrin) SYSTEMIC TREATMENT RECOMMENDATIONSFOR EARLY BREASTCANCERSUBTYPES
- 26. (NEO)ADJUVANT SYSTEMIC TREATMENT Pilihan pengobatan berdasarkan marker expression dan fenotip intrinsik: (Neo) adjuvant pengobatan sistemik adjuvan dipilih berdasarkan marker expression dan fenotip intrinsik. * Dengan kemungkinan pengecualian kasus tertentu dengan risiko T1abN0 yang sangat rendah. ** Anti-HER2: trastuzumab ± pertuzumab. † Adenoid kistik atau apokrin, karsinoma sekretori, karsinoma metaplastik tingkat rendah. ‡ Tergantung pada tingkat ekspresi ER dan PgR, proliferasi, risiko yang dinilai secara genom, beban tumor dan / atau preferensi pasien. § Kecuali untuk pasien berisiko sangat rendah T1abN0 yang mendapat terapi ET / anti- HER2 saja dapat dipertimbangkan.
- 27. Ringkasan rekomendasi • Perawatan ajuvan harus dimulai dalam 3-6 minggu setelah operasi • Pengobatan neoadjuvant harus dimulai dalam waktu 2-4 minggu setelah diagnosis dan pementasasan • Semua kanker seperti luminal harus diobati dengan ET • ChT: • tidak diperlukan untuk sebagian besar tumor mirip A luminal • tidak bersamaan dengan ET, kecuali untuk analog hormon pelepas gonadotropin yang digunakan untuk perlindungan ovarium • penggunaan berdasarkan risiko kekambuhan dan dugaan responsif terhadap ET (untuk luminal B-like HER2-negatif) • dengan terapi anti-HER2 dan diikuti oleh ET (untuk luminal B-like HER2- positif) (NEO)ADJUVANT SYSTEMIC TREATMENT
- 28. (NEO)ADJUVANT SYSTEMIC TREATMENT • Pasien dengan TNBC umumnya harus menerima ChT • Kanker positif HER2 umumnya harus diobati dengan terapi ChT plus anti-HER2 • Terapi anti-HER2 dapat secara rutin dikombinasikan dengan ChT, ET dan RT berbasis non- anthracycline, dan harus diberikan secara berurutan ke ChT berbasis anthracycline • RT dapat diberikan dengan aman selama terapi anti-HER2, ET dan non-anthracycline, ChT berbasis non- taxane • Ketika digunakan bersama-sama, ChT biasanya harus mendahului RT
- 29. Ringkasan rekomendasi Premenopausal patients • Tamoxifen selama 5-10 tahun adalah standar, alternatif AI untuk pasien berisiko tinggi (jika AI diberikan, OFS / OA adalah wajib) • Pasien menjadi pascamenopause selama 5 tahun pertama tamoxifen, dapat dialihkan ke letrozole • Pasien < 35 tahun tidak memerlukan ChT harus menerima OFS dikombinasikan dengan ET Postmenopausal patients • AIs (setelah tamoxifen atau sebagai terapi adjuvant yang diperpanjang) dan tamoxifen adalah perawatan standar • Hanya ada manfaat minimal untuk penggunaan AI selama lebih dari 5 tahun (NEO)ADJUVANT SYSTEMIC TREATMENT Endocrine Therapy
- 30. Ringkasan rekomendasi • ChTharusdiberikanselama12-24minggu(4-8siklus) • Regimen berbasis antrasiklin berurutan (EC atauAC) / taksan adalah standar terapi • 4 siklusChTatau CMF berbasis antrasiklinatau taxane dapat digunakan pada pasien berisiko rendah • Rejimen non-anthracycline dapat digunakan pada pasienyang berisiko komplikasijantung • JadwalpadatdosisyangdidukungG-CSFharusdipertimbangkan, terutama padatumoryangsangatproliferatif (NEO)ADJUVANT SYSTEMICTREATMENT Chemotherapy
- 31. Ringkasan rekomendasi • Standarnya adalah: satu tahun trastuzumab adjuvan (neo) untuk pasien positif HER2 tanpa kontraindikasi • Trastuzumab dapat diberikan bersamaan dengan ChT berbasis non- antrasiklin (dilanjutkan dengan anthracycline) • Pemantauan jantung secara teratur diwajibkan sebelum memulai dan selama pengobatan trastuzumab • Pasien berisiko tinggi di rekomendasikan: • Satu tahun pemberian trastuzumab / pertuzumab dapat dipertimbangkan • Terapi anti-HER2 yang ditambah dengan neratinib dapat dipertimbangkan dalam beberapa kasus • Jika penyakit invasif residual setelah kombinasi terapi ChT neoadjuvant dan anti-HER2, trastuzumab adjuvan harus diganti dengan adjuvant T- DM1 (NEO)ADJUVANT SYSTEMIC TREATMENT Anti-HER2 therapy
- 33. Jenissituasi Pengobatan • Kanker stadium lanjut dan besar yang dapat dioperasi secara lokal • Tumor > 2 cm membutuhkan ChT PST direkomendasikan • Most patients Anthracyclines dan taxanes direkomendasikan • TNBC or BRCA1/2-mutated disease Anthracyclines dilanjutkan dengan taxanes dengan atau tanpa platinum • Pasien pascamenopause dengan kanker ER-positif / HER2- negatif yang membutuhkan PST ET pra operasi harus dipertimbangkan dan dilanjutkan pasca operasi • Wanita dengan estrogen rendah • Wanita dengan pengeroposan tulang terkait pengobatan Bifosfonat dianjurkan, terutama jika berisiko tinggi resifif PRIMARY (NEOADJUVANT) SYSTEMICTHERAPY
- 34. Jenis situasi Pengobatan Elderly patients • Perawatan harus disesuaikan dengan usia biologis: • Regimen multidrug standar direkomendasikan untuk pasien yang cocok terhadap terapi multi drug regimen • Regimen yang kurang agresif direkomendasikan untuk pasien dengan kondisi lemah Male breast cancer patients • Standard adjuvant ET adalah tamoxifen • AI saja tidak boleh digunakan; jika perlu, kombinasikan dengan analog LHRH Both males and females • Indikasi terapi ChT / anti-HER2 yang sama dan rekomendasi rejimen DCIS • Baik tamoxifen dan AI dapat digunakan setelah perawatan lokal konservatif dan setelah mastektomi OTHERCLINICAL SCENARIOS
- 35. Ringkasan rekomendasi • Follow up rutin yang direkomendasikan adalah: • setiap 3-4 bulan dalam 2 tahun pertama (setiap 6 bulan untuk pasien berisiko rendah dan DCIS) • setiap 6–8 bulan dari tahun 3–5 • setiap tahun setelahnya • Mamografibilateral*tahunan*dan/ataukontralateral**dan direkomendasikandiAS • Evaluasikepadatantulangsecarateratur direkomendasikanuntuk pasienyang menerimaAIataumenjalaniOFS FOLLOW-UP, LONG-TERM IMPLICATIONS AND SURVIVORSHIP
- 36. TERIMA KASIH
Editor's Notes
- Hal 105