Keputusan Kepala Puskesmas Suko menetapkan pedoman tata naskah dan pengendalian dokumen di Puskesmas Suko untuk meningkatkan kualitas pelayanan secara transparan, akuntabel, efektif dan efisien. Pedoman ini mengatur format surat dinas, jenis dokumen, penyusunan, pengurusan korespondensi, dan pejabat penanda tangan sesuai peraturan yang berlaku.

1. PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKO
Jalan Raya Klaseman Maron Km 2,3 Suko
PROBOLINGGO
KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS SUKO
Nomor : 440/ / Kep /426.102.26/2022
TENTANG
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS SUKO
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS SUKO
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja di puskesmas yang terdiri
dari bermacam-macam program yang diharapkan dapat bekerjasama
secara terpadu agar tujuan Puskesmas dapat berjalan dengan baik dan
lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan di Puskesmas Suko
yang transparan dan akuntabel serta efektif dan efisien, maka perlu
disusun pedoman tata naskah di Puskesmas Suko;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka perlu
mengatur pedoman tata naskah yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas Suko.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1971 tentang
Ketentuan-ketentuan Pokok Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1971 Nomor 32; Tambahan Lembaran Negara Nomor
2964);
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan.
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 54 Tahun
2009 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
4. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Republik
Indonesia Nomor 72/KEP/M.PAN/07/2003 tentang Pedoman Umum
Tata Naskah Dinas;
5. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 113 Tahun 2010 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur;
6. Peraturan Bupati Probolinggo Nomor 24 Tahun 2011 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Probolinggo.

2. MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKO TENTANG TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS SUKO
Kesatu : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar program dalam
penyusunan pengelolaan dokumen dan pengendalian dokumen meliputi
dokumen induk, dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali;
Kedua : Penyusunan tata naskah diatur sebagaimana lampiran dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan /
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : SUKO
Pada tanggal : 04 Mei 2022
KEPALA PUSKESMAS SUKO
KABUPATEN PROBOLINGGO,
drg. EKO MURDYATININGSIH
NIP. 19730112 200701 2 007

3. LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SUKO
NOMOR : 440/ / Kep /426.102.26/2022
TENTANG :
TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
PUSKESMAS SUKO
PEDOMAN PEMBAKUAN TATA NASKAH DI LINGKUNGAN PUSKESMAS SUKO
Ketatalaksanaan pemerintah merupakan pengaturan tentang cara melaksanakan tugas
dan fungsi dalam berbagai bidang kegiatan pemerintahan Di Lingkungan Puskesmas Suko.
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi umum.
Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku untuk seluruh instansi pemerintah
Di Lingkungan Puskesmas Suko telah diatur dalam Keputusan Kepala Puskesmas Suko Nomer
: 440/ / Kep /426.102.26/2022 Tentang : Pembakuan Tata Naskah Di Lingkungan
Puskesmas Suko
Maksud Pembakuan Tata Naskah di Lingkungan Puskesmas Suko adalah ; Sebagai
acuan penyelenggaraan tata naskah dinas pada instansi pemerintah di Lingkungan Puskesmas
Suko, adapun Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas Suko bertujuan menciptakan
kelancaran komunikasi tulis yang efektif dan efisien dalam penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan.
Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas Suko
adalah tercapainya kesamaan pengertian dan pemahaman dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas , demi terwujudnya keterpaduan penyelenggaraan tata naskah dinas dengan
unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum;
Asas Pedoman Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Puskesmas Suko ini disusun
berdasarkan asas sebagai berikut.
1) Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara
efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan
lugas.
2) Pembakuan Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan.
3) Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, dan keabsahan.
4) Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas Di Lingkungan
Puskesmas Suko dilakukan dalam satu kesatuan sistem administrasi umum.
5) Kecepatan dan Ketepatan Naskah dinas Di Lingkungan Puskesmas Suko harus
dapat diselesaikan secara cepat, tepat waktu, dan tepat sasaran dalam redaksional,
prosedural, dan distribusi.
6) Keamanan Tata naskah dinas Di Lingkungan Puskesmas Suko harus aman
dalam penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan, dan distribusi.

4. Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah di Lingkungan
Puskesmas Suko meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas; penyusunan
naskah dinas; pengurusan naskah dinas korespondensi; pejabat penanda
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas
korespondensi. Kedua jenis naskah dinas tersebut dijelaskan sebagai berikut.
I. KOP SURAT (IDENTITAS INSTANSI/LEMBAGA)
1. LOGO
 Logo Pemerintah Kabupaten Probolinggo berwarna atau hitam putih
 Tempat/posisi pada pojok kiri atas
 Logo puskesmas berwarna pada pojok kanan atas
2. JARAK PENGETIKAN
 Jarak pengetikan (spasi) kop surat adalah 1 (satu/single)
3. PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
 Ditulis huruf kapital
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran huruf 14
4. DINAS KESEHATAN
 Ditulis huruf kapital
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran huruf 16
5. PUSKESMAS SUKO
 Ditulis huruf kapital
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran huruf 20
6. ALAMAT
 Jalan Raya Klaseman Maron Km 2,3 Suko
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran Huruf 11
7. KOTA
 PROBOLINGGO, ditulis huruf kapital tebal, jenis huruf Arial, ukuran huruf 11
 Kode Pos Kecamatan SUKO “67276”
8. GARIS PEMBATAS
 Dibuat dobel garis tebal tipis
 Ukuran garis 3 pt
II. HURUF DAN SPASI
 Pengetikan menggunakan alat ketik elektronik (komputer)
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran huruf 11
 Jarak pengetikan (spasi) 1,5 (satu setengah)

5. III. UKURAN KERTAS
Kertas yang dipakai untuk naskah dinas Puskesmas Suko sebagai berikut :
 Jenis kertas HVS
 Ukuran kertas F4 atau A4
 Margin (batas tepi) kertas : Atas : 1,3 cm
Kiri : 2,5 cm
Bawah : 2,0 cm
Kanan : 2,0 cm
IV. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan / Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung
jawab maupun pelaksana.
Format Peraturan / Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku atau
disusun sebagai berikut :
 Kop Tanpa Logo Puskesmas
 Jarak antara kop surat dengan baris pertama naskah adalah 2 (dua) enter.
 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital
 Nomor ditulis dengan kode surat sektor kesehatan yaitu 440 kemudian garis
miring dikuti nomor urut kebijakan ditulis tangan kemudian garis miring “Kep”
kemudian garis miring kode instansi kemudian garis miring tahun dikeluarkannya
kebijakan.
Sehingga menjadi :
“Nomor : 440/nomor urut/Kep/426.102.26/tahun pembuatan”
 Judul ditulis dengan huruf kapital judul Peraturan/Keputusan tentang (diletakan
ditengah margin)
 Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa (ditulis dengan huruf kapital, diletakan
ditengah margin)
 Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis dengan huruf kapital diletakan
ditengah margin, diakhiri dengan tanda koma (,)
 Konsideran
Terdiri dari Menimbang dan Mengingat , ditulis diawali huruf kapital dan diakhiri
tanda baca titik dua (:) dan diletakan disebelah kiri.
 Diktum
MEMUTUSKAN ditulis dengan huruf kapital dan diletakan simetris.
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan ditulis sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf kapital dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), kemudian nama keputusan dicantumkan sesuai dengan
judul keputusan dengan huruf kapital.
 Batang tubuh
Kesatu, Kedua, dan seterusnya ditulis sejajar dengan kata menetapkan, diawali
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:). Dicantumkan
pula masa berlaku peraturan/keputusan.
 Kaki

6. Tempat penetapan : SUKO ditulis dengan huruf kapital;
Tanggal penetapan : ....... bulan tahun (ditulis bulan dan tahun penetapan,
sedangkan tanggal ditulis tangan)
KEPALA PUSKESMAS SUKO
KABUPATEN PROBOLINGGO,
(3x enter)
Nama terang + Gelar
NIP.
V. PEDOMAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmas
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan

7. 3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
VI. KERANGKA ACUAN KERJA
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum
dan Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan
sehingga Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. .
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.

8. c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah pelaksanaan upaya/ kegiatan . Lama waktu tergantung rencana upaya/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time table
sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.

9. Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan
kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
masing- masing.
VII. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
2. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan kegiatan di Puskesmas Suko.
Bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan;
3. Administrasi di Puskesmas Suko adalah pengelolaan proses pelaksanaan tugas dan
fungsi pelayanan yang dijalankan oleh Puskesmas Suko;
4. SOP administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum dan tidak rinci dari
kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu orang aparatur atau pelaksana dengan
lebih dari satu peran atau jabatan;
5. SOP teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang dilakukan
oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau jabatan.
6. Prinsip Penyusunan SOP di Puskesmas Suko adalah kemudahan dan kejelasan dari
prosedur-prosedur yang distandarkan harus dapat dengan mudah dimengerti dan
diterapkan oleh semua pelaksana pelayanan bahkan oleh seseorang pelaksana yang
baru dalam melaksanaan tugasnya;
7. Prosedur-prosedur yang distandarkan harus merupakan prosedur yang paling efisien
dan efektif dalam proses pelaksanaan tugas;
8. Prosedur-prosedur yang distandarkan harus selaras dengan prosedur-prosedur
standar lain yang terkait;
9. Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)“
bersifat instusi maupun perorangan sebagai profesi.
Penomoran SOP :
(SOP/(Nomor urut SOP, tiga digit ditulis tangan)/(Kode Unit)/(Bulan)/(Tahun Pembuatan)
Contoh : SOP / …… / .......... / …… / 2022
Format SOP sebagai berikut :

10. Judul
SOP
No. Dokumen : SOP/ / /V/2022
No. Revisi : 0
Tanggal terbit : Mei 2022
PUSKESMAS
SUKO
KABUAPTEN
PROBOLINGGO
Pimpinan Puskesmas.
NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Suko Kabupaten Probolinggo Nomor : 440/
.... /Kep/426.102.29/2022 tentang ......
4. Referensi
5. Langkah-
langkah/
Prosedur
6. Bagan Alir
(jika
dibutuhkan)
7. Unit terkait
8. Rekaman
historis
perubahan
No Yang diubah Isi perubahan
Tanggal mulai
diberlakukan
10. Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol
balok:

11. (2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan:
o Akhir kegiatan:
o Simbol Keputusan Ya
Tidak
o Penghubung :
o Dokumen :
o Arsip :
(3) SOP ditulis menggunakan Microsoft Office Word memakai Huruf Arial, Uk font
11, Spasi 1,5 Custom Margin; Top ; 2,53 cm, Bottom : 1,5 cm, Left : 2,03 cm,
Right : 2,03, H/F : 1,25.
11. Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas
ini diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
?

12. 3) Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
a. Petujuk Pengisian SOP
1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Probolinggo dan Logo
Puskesmas, nama organisasi adalah Puskesmas Suko
2. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.
dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala
Puskesmas ) diisi sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP, No.dokumen,
No.Revisi dan halaman.
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertma diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas/
Klinik, misalnya : SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan,
prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi Puskesmas dan Klinik
memakai SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas/
Klinik dan nama jelasnya.
 Komponen SOP meliputi :
i. Pengertian
ii. Tujuan
iii. Kebijakan
iv. Referensi
v. Prosedur/langkah-langkah
vi. Diagram alir
vii. Unit terkait
viii. Historis

13. b. Evaluasi isi SOP.
1. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun sekali,
dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh koordinator unit
kerja/ program.
2. Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3. Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
4. Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi
VIII. NOTULEN
 Menggunakan Tulisan Tangan
 Jenis Buku Folio Bergaris
 Nama Kegiatan
 Terdapat hari dan tanggal
 Terdapat Penanggung Jawab Kegiatan
 Agenda Kegiatan
 Terdapat Notulen Rapat
IX. UMPAN BALIK
 Header KOP Puskesmas
 TULISAN ‘UMPAN BALIK”
 Jenis huruf “Arial”
 Ukuran 14
 Menggunakan Tulisan Tangan untuk isian
 Format Blangko Ketikan Komputer dengan font arial ukuran 11
 Jenis kertas HVS/F4
 Margin (batas tepi) kertas :
Atas : 1,3 cm
Kiri : 2,5 cm
Bawah : 2,0 cm
Kanan : 2,0 cm
 Nama Responden
 Tanggal

14.  Tempat
 Nama Kegiatan
 Nama Program/Unit Pelayanan
 Kolom yang berisi
i. Kejelasan materi
ii. Penguasaan alat bantu
iii. Ketepatan waktu
iv. Materi mudah dipahami
v. Ketepatan jumlah petugas
 Kolom saran
VI. PENGENDALIAN DOKUMEN
1. BENTUK STEMPEL DOKUMEN
DOKUMEN INDUK
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN
TIDAK TERKENDALI
Nomor :
Berlaku Tanggal :
DOKUMEN KEDALUWARSA
Nomor :
Berlaku Tanggal :
2. KODE UNIT
Kode Salinan Penerima
01 Tim Manajemen Mutu
02 Tim Audit Internal
03 Tim Manajemen Risiko

15. 04 Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
05 Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan Pelanggan
06 Ruangan Gawat Darurat
07 Apotek
08 Laboratorium
09 Pelayanan Poli Umum
10 Pelayanan Program KIA/KB
11 Loket dan Rekam Medik
12 Pelayanan Program Gizi
13 Pelayanan Program P2P
14 Pelayanan Program Promosi Kesehatan
15 Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan
16 Administrasi Manajemen
17 Pelayanan Lain-lain
3. KODE SINGKATAN
Kode Singkatan Jenis Dokumen
Kep Keputusan
Per Peraturan
Pd Pedoman/panduan
SOP Standar Operasional Prosedur
KAK Kerangka Acuan Kegiatan
DT Daftar Tilik
ADM Admen = Administrasi dan Menajemen
UKM Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP Upaya Kesehatan Perorangan
KEPALA PUSKESMAS SUKO
KABUPATEN PROBOLINGGO,
drg. EKO MURDYATININGSIH
NIP. 19730112 200701 2 007