2. MỤC TIÊU
• Nắm được các sang thương cơ bản của kết mạc
• Phân loại VKM và đặc điểm điển hình theo từng nguyên nhân.
3. NỘI DUNG
1. Sơ lược giải phẫu kết mạc
2. Các sang thương cơ bản kết mạc
3. Phân loại VKM
4. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KM
• Gồm có: KM mi (4)
KM cùng đồ (3)
KM nhãn cầu (2)
Trải dài từ rìa giác củng mạc đến chỗ nối
da-niêm của mi mắt.
Vị trí chỗ nối da niêm : bề mặt mặt phân
cách khí-dịch của phim nước mắt.
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 1, Chapter 2: The conjunctiva: anatomy and physiology
5. Giúp :
• NC và mi mắt vận động dễ dàng.
• Cấu trúc xếp nếp của kết mạc giúp tăng diện tích bề mặt KM,
giảm diện tích tiếp xúc và giảm ma sát giữa nhãn cầu - mi mắt.
• Tạo hàng rào bảo vệ NC khỏi tác nhân bên ngoài, độc tố, dị
vật…
6. • Kết mạc bám chặt vào mô bên dưới nhiều nhất ở KM sụn mi và quanh rìa.
• Kết mạc NC khá trơn láng, lỏng lẻo.
• Các cấu trúc khác có trên KM: tế bào đài, tuyến lệ phụ…
7. Các cấu trúc nào giúp KM không thay đổi vị trí khi mắt chuyển động?
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 1, Chapter 2: The conjunctiva: anatomy and physiology
8. Cấu tạo:
1. Biểu mô: ở bề mặt, liên tục với biểu mô giác mạc và da mi.
Là biểu mô không sừng hóa, gồm khoảng 5 lớp tế bào. Có tế bào đài
tại đây, nhiều nhất vùng mũi dưới và cùng đồ.
9. 2. Lớp dưới biểu mô: là mô liên kết lỏng lẻo, giàu mạch máu; chia làm
• Lớp tuyến phía trên: mô lympho
• Lớp sợi phía dưới: gồm mạch máu, mạch bạch huyết, thần kinh…
Tại đây có các tuyến lệ phụ như: Krause và Wolfring
Kanski JJ., Bowling B., Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 2011, chapter 5: Conjunctiva, pp. 132-165.
10. VIÊM KẾT MẠC
Là tình trạng tập trung các tế bào viêm và xuất tiết do dãn
các mạch máu KM. Có thể gặp KM phù nề hay tụ dịch
dưới KM.
Chẩn đoán: dựa vào một hay nhiều yếu tố sau:
1. Lâm sàng là chủ yếu.
2. Soi tươi, nhuộm Gram, Giemsa
3. Nuôi cấy
Yanoff M., Duker J.S., Ophthalmology, 2008, 3rd, Chapter 4.6 – Conjunctivitis: Infectious and Noninfectious
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 1, Chapter 2: The conjunctiva: anatomy and physiology
11. • Bệnh sử có thể giúp ích cho chẩn đoán:
Vd: VKM do nhiễm trùng thường liên quan đến nhiều người trong gia
đình của BN hay cộng đồng.
• VKM 1 mắt: có thể do độc tố, thuốc hay do nguyên nhân từ lệ đạo…
• Các triệu chứng ngoài mắt cũng quan trọng:
Vd: hạch trước tai, viêm họng kèm theo giúp nghĩ đến nguyên nhân
do virus…
12. TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
• Đỏ mắt, không đau, không giảm thị lực.
• Sưng nề mi
• Ngứa, rát, nóng trong mắt
• Chảy nước mắt hoặc chất tiết
• Khi có biến chứng lên giác mạc thì có thể đau nhức nhiều,
cộm xốn, cảm giác có dị vật và mờ mắt.
13. • Chất tiết: có thể gợi ý nguyên nhân VKM
- Dạng nước: VKM do virus hay dị ứng
- Dạng nhầy trong: VKM do khô mắt hay dị ứng mạn tính
- Dạng mủ: VKM vi khuẩn.
18. 4. Nang:
Màu trắng – vàng nhạt, riêng
biệt, trồi lên bề mặt KM,
mạch máu xung quanh nang.
Thường gặp ở kết mạc cùng
đồ, do tăng sản mô lympho +
tương bào và dưỡng bào.
19. 5. Nhú:
Là sự tăng sinh biểu mô KM + mạch máu trung tâm + các tế bào viêm
(BC đa nhân).
Thường gặp ở KM mi và kết mạc cạnh rìa giác mạc
Kanski J.J., Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 2011, 7th, chapter 5: Conjunctiva, pp. 132-167
20. • Phản ứng tạo nhú là một phản ứng không đặc hiệu trong VKM.
• Nó chỉ được hình thành tại nơi mà KM bám chặt vào mô bên
dưới và có các vách ngăn neo giữ.
21. 6. Màng ở KM
• Màng giả: do những tế bào viêm + chất tiết (chất nhầy + protein) đông lại,
dính vào biểu mô KM lỏng lẻo→ dễ lấy.
Yanoff M., Duker J.S., Ophthalmology, 2008, 3rd, Chapter 4.6 – Conjunctivitis: Infectious and Noninfectious
22. •Màng thật: chất tiết + tế bào viêm + biểu mô kết mạc hoại tử: bám
chặt vào KM → khó lấy + dễ chảy máu.
•Sự phân biệt màng giả và màng thật ít có ý nghĩa trên lâm sàng và
đều có thể để lại sẹo sau khi khỏi bệnh.
•Các nguyên nhân gây VKM thường tạo màng:
❖ VKM do Adeno nặng
❖ VKM do lậu cầu
❖ VKM dạng gỗ
❖ HC Steven Johnson
❖ VKM do VK (Streptococcus spp., C. diphtheria)
Kanski JJ., Bowling B., Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, 2011, chapter 5: Conjunctiva, pp. 132-165.
24. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Glaucoma cấp: đỏ, đau, lan ½ đầu, nôn ói,
Giảm thị lực
Cương tụ rìa, nhãn áp cao
2. Viêm màng bồ đào trước:
Đỏ, đau, chói sáng
Giảm thị lực
Cương tụ rìa, Tyndall (+), phản ứng
thể mi (+)
25. PHÂN LOẠI VKM
▪ VKM do nhiễm trùng: Theo tác nhân: virus, vi khuẩn,
nấm…
VKM cấp: ≤ 3 tuần
VKM mạn: > 3 tuần
▪ VKM không do nhiễm trùng:
Độc tố
Pemphigoid kết mạc
HC Steven Johnson…
▪ VKM dị ứng
Yanoff M., Duker J.S., Ophthalmology , 2008, 3rd, Chapter 4.6 – Conjunctivitis: Infectious and Noninfectious
Gerstenblith A.T, Rabinowitz M.P, Wills Eye Manual, 2012, 6th, Chapter 5 - Conjunctiva/Sclera/Iris/External Disease, pp 184-223.
27. VKM CẤP DO VIRUS
• Cả virus với RNA hay DNA đều có thể gây VKM. Tuy nhiên, loại
RNA thường có bệnh cảnh nhẹ, còn loại DNA có thể gây đe
dọa thị lực.
• Thường gặp nhất do Adenovirus với khả năng lây nhiễm cao
tạo thành dịch và biểu hiện toàn thân.
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 44: Viral conjunctivitis
Yanoff M., Duker J.S., Ophthalmology , 2008, 3rd, Chapter 4.6 – Conjunctivitis: Infectious and Noninfectious
28. 1. TCCN:
- Diễn tiến cấp tính, thường gặp 2 mắt.
- Đỏ mắt, sưng mi, kích thích.
- Chất tiết dạng nước trong.
- Có thể gặp viêm đường hô hấp trên kèm theo.
(Có thể đã tiếp xúc với người khác bị đỏ mắt)
Gerstenblith A.T, Rabinowitz M.P, Wills Eye Manual, 2012, 6th, Chapter 5 - Conjunctiva/Sclera/Iris/External Disease, pp 184-223.
VKM CẤP DO ADENOVIRUS
29. 2. TCTT:
- Sưng mi + hạch trước tai đau.
- Sung huyết kết mạc + phản ứng nang KM.
- Xuất huyết dưới KM, màng KM.
- Có thể có tổn thương giác mạc kèm theo.
VKM CẤP DO ADENOVIRUS
30. A. Phản ứng nang B. Màng giả kết mạc
E và F. Viêm giác mạc chấm nông
31. VKM DO ADENOVIRUS
Có 4 thể LS:
1. Sốt KM- họng (Pharyngoconjunctival fever -PCF)
2. VKM- GM thành dịch (Epidemic keratoconjunctivitis -EKC)
3. VKM cấp có phản ứng nang không đặc hiệu (Acute
nonspecific follicular conjunctivitis)
4. VKM- GM mạn (Chronic keratoconjunctivitis)
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 44: Viral conjunctivitis
32. 1. Sốt KM- họng
• Là thể bệnh tại mắt thường gặp nhất của Adeno.
• Kèm TC toàn thân: sốt, viêm đường hô hấp trên, nổi hạch.
• Viêm GM chấm nông có thể xuất hiện sau 2 ngày đến
1 tuần từ khi khởi phát. Tuy nhiên thâm nhiễm dưới biểu
mô ít gặp hơn thể EKC.
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 44: Viral conjunctivitis
33. 2. VKM-GM thành dịch
• Đây là thể gây bệnh tại mắt nặng nhất của Adeno.
• Sự khác nhau chủ yếu của EKC và PCF là không có biểu hiện
toàn thân và tình trạng thâm nhiễm nhiều ở nhu mô.
• Biểu hiện tại mắt thường
nặng hơn PCF.
34. • Viêm GM chấm nông có
thể xuất hiện sau 2 ngày
kể từ lúc khởi phát.
• Thâm nhiễm dưới biểu
mô có thể kéo dài vài
tháng hoặc vài năm.
• VMĐB trước ít khi xảy ra.
Yanoff M., Duker J.S., Ophthalmology, 2008, 3rd, Chapter 4.6 – Conjunctivitis: Infectious and Noninfectious
35.
36. 3. VKM dạng nang
• Thể bệnh nhẹ nhất.
• Triệu chứng ở KM thường nhẹ. Viêm GM thường không xảy ra, nếu có thì
chỉ giới hạn ở biểu mô
• Khỏi bệnh nhanh hơn EKC và PCF.
4. VKM-GM mạn do Adeno
• Thể bệnh ít gặp nhất.
• Triệu chứng kéo dài hơn, có thể kèm viêm GM chấm nông + thâm nhiễm
cả 2 mắt.
• Thường tự khỏi.
Yanoff M., Duker J.S., Ophthalmology, 2008, 3rd, Chapter 4.6 – Conjunctivitis: Infectious and Noninfectious
37. VKM CẤP DO ADENOVIRUS: NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
• Giữ vệ sinh, tránh lây lan cho cộng đồng.
• Điều trị nâng đỡ là chủ yếu.
▪ Nước mắt nhân tạo
▪ Chườm lạnh; đeo kính
▪ Co mạch; kháng histamin nếu kèm ngứa
• Xuất hiện màng kết mạc → bóc màng ± corticoid nhỏ
• Viêm giác mạc: xem xét dùng corticoid nhỏ
• ± KS ngừa bội nhiễm
38. VKM DO HERPES SIMPLEX VIRUS
• Có thể gặp trong bệnh cảnh nguyên phát hay
thứ phát của HSV.
• Đây là thể bệnh tương đối nhẹ, ngoại trừ ở
trẻ sơ sinh.
• Thường xảy ra kèm theo các sang thương
điển hình trên da mi, GM (loét GM dạng cành
cây hay bản đồ, VGM dạng đĩa) hay VGM-
màng bồ đào; hiếm khi xảy ra VKM đơn
thuần.
• TC khá giống Adeno, nhưng đa số các trường
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 44: Viral conjunctivitis
39. ĐIỀU TRỊ VKM DO HERPES SIMPLEX VIRUS
• Ở trẻ sơ sinh: điều trị kháng virus tại chỗ + Acyclovir TM.
• Đối tượng khác: có thể tự giới hạn ngay cả khi không điều trị.
• Khi có tổn thương GM: điều trị kháng virus tại chỗ
• VKM đơn thuần: tùy quan điểm.
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 44: Viral conjunctivitis
43. VKM CẤP DO VI KHUẨN
1. TCCN:
- Diễn tiến cấp tính, thường xảy ra 2 mắt, nhưng có thể 1
mắt bệnh trước, 1-2 ngày sau lan qua mắt còn lại.
- Chất tiết dạng mủ, dính mi buổi sáng sau khi ngủ dậy.
- Có thể gặp triệu chứng toàn thân của nhiễm lậu cầu, não
mô cầu, S. pneumoniae hay H. influenza…
- Bệnh có thể thuyên giảm dần sau 10-14 ngày.
Kanski J.J., Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach ,2011, 7th, chapter 5: Conjunctiva, pp. 132-167
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 43: Bacterial conjunctivitis
44. 2. TCTT: tùy thuộc mức độ nhiễm trùng:
- Mí mắt sưng nề ( đặc biệt do lậu cầu)
- Chất tiết có thể dạng nước ( giống VR), nhưng sau đó
nhanh chóng diễn tiến thành dạng mủ.
- Có thể có màng giả và màng thật. 2 loại thường gặp
nhất là C. diphtheriae and Streptococcus pyogenes
Gerstenblith A.T, Rabinowitz M.P, Wills Eye Manual, 2012, 6th, Chapter 5 - Conjunctiva/Sclera/Iris/External Disease, pp 184-223
VKM CẤP DO VI KHUẨN
45. VKM CẤP DO VI KHUẨN
- Nhú thường thấy do NN VK, nang ít khi gặp.
- Có thể có tổn thương biểu mô GM, hoặc loét GM
rìa, gây thủng GM.
- Hạch trước tai (-), trừ nhiễm trùng nặng (lậu cầu,
não mô cầu hay C. diphtheriae).
46. A. Sưng nề mi + chất tiết mủ B, C và D. Sung huyết KM + chất tiết
47. VKM CẤP DO VI KHUẨN: NGUYÊN TẮC
ĐIỀU TRỊ
Phần lớn các trường hợp VKM cấp do VK có thể tự hạn
chế (vài tuần) mà không cần điều trị đặc hiệu
Tuy nhiên, nếu được điều trị đúng, bệnh sẽ mau khỏi,
giảm tái phát và lây nhiễm trong cộng đồng.
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 43: Bacterial conjunctivitis
48. VKM TỐI CẤP DO VK
• Lậu cầu là nguyên nhân thường gặp nhất.
Ở người lớn: thường ủ bệnh vài giờ đến 3 ngày, xuất tiết mủ xuất
hiện trong vòng 5 ngày sau đó.
Trẻ sơ sinh: tỉ lệ mắc 0.04%. TC xuất hiện 2-4 ngày sau sinh.
• Não mô cầu xuất hiện ở trẻ em nhiều hơn. Tuy ít gặp tại mắt,
nhưng đây là một trong những đường vào quan trọng gây tình
trạng nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do não mô cầu.
Krachmer JH., Cornea,2011, Volume1, Part 6, Section 2, Chapter 43: Bacterial conjunctivitis
50. • Không do lậu cầu
- Kháng sinh nhỏ ± tra mắt phổ rộng
- Kháng sinh uống nếu do H. influenzae: amoxicillin/clavulanate
• Do lậu cầu
- Ceftriaxone TTM, hoặc Ciprofloxacin, Ofloxacin uống
- Tại chỗ: ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin
- Rửa mắt liên tục
- Có thể điều trị nhiễm Chlamydia kèm theo
- Điều trị partner.
VKM CẤP DO VI KHUẨN: NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Wills Eye Manual, Gerstenblith A.T, Rabinowitz M.P, 2012, 6th, Chapter 5 - Conjunctiva/Sclera/Iris/External Disease, pp 184-223.
51. Thường gặp nhất là S. aureus.
TCCN ít rầm rộ. Có thể có tổn thương mi kèm
theo: đỏ mi, ngứa, rụng lông mi, lẹo…
• S. aureus có thể tiết độc tố làm loét da góc
trong, ngoài, bờ mi hay gây viêm GM chấm
nông, loét GM…
• M. lacunata gây VKM mạn, cũng thường có loét da góc trong và ngoài
(enzym proteolytic). Có phản ứng tạo nang, nên có thể lầm lẫn với các tác
nhân khác. Thường gặp ở BN nghiện rượu hay dinh dưỡng kém.
VKM MẠN DO VK
52. VKM DỊ ỨNG
TCCN: thường xảy ra 2 mắt.
-Ngứa
-Chảy nước mắt, chất tiết trong.
-Đỏ, sưng mắt
-Tiền căn dị ứng.
TCTT
-Sưng phù mi, kết mạc.
-Nhú gai kết mạc
-Không có hạch.
- Có thể có tổn thương GM
53. • Loại bỏ dị nguyên
• Chườm lạnh
• Tại chỗ: Nước mắt nhân tạo
Kháng Histamin, co mạch, ổn định dưỡng bào
Corticoid
• Toàn thân: Kháng Histamin uống.
VKM CẤP DỊ ỨNG: NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach, Kanski J.J., 2011, 7th, chapter 5: Conjunctiva, pp. 132-167
54. Debora PL., Manual of Ocular Diagnosis and Therapy, 6th Edition, 2008, Chapter 5: Cornea and External Disease
