NMTB

1. NHIỄM TRÙNG DO
MYCOBACTERIA KHÔNG LAO
NGUYỄN HỮU LÂN
Bệnh viện PHẠM NGỌC THẠCH

2. ĐẠI CƯƠNG
Mycobacterium Bệnh lý Mycobacterium Bệnh lý Mycobacterium Bệnh lý
M. abscessus
(complexe)
• Bệnh phổi
• Viêm tai giữa
• Áp xe sau tiêm chích
• Nhiễm trùng sau mổ
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. scrofulaceum • Bệnh phổi
• Tổn thương hạch cổ ở
trẻ em
• Nhiễm trùng da
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. avium
(complexe)
• Bệnh phổi
• Bệnh phổi quá mẫn
• Tổn thương hạch cổ ở
trẻ em
• Nhiễm trùng lan tỏa
• Viêm bao gân
M.immunogenum • Bệnh phổi quá mẫn
• Nhiễm trùng da
• Nhiễm trùng lan tỏa
• Viêm bao gân
• Nhiễm trùng cathéter
M. mucogenicum • Nhiễm trùng cathéter
phúc mạc trên vị trí
catheter thẩm phân
phúc mạc
M. xenopi • Bệnh phổi
• Nhiễm trùng lan tỏa
• Nhiễm trùng xương sau
mổ
M. hæmophilum • Nhiễm trùng da
• Nhiễm trùng lan tỏa
• Tổn thương hạch
M. terrae
(complexe)
• Bệnh phổi
• Viêm bao gân
• Nhiễm trùng
M. kansasii • Bệnh phổi
• Nhiễm trùng da
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. malmoense • Bệnh phổi
• Tổn thương hạch cổ
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. interjectum • Bệnh phổi
• Tổn thương hạch cổ
• Nhiễm trùng thận
M. fortuitum • Bệnh phổi
• Nhiễm trùng sau mổ
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. marinum • Nhiễm trùng da
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. simiae • Bệnh phổi
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. magdeburgensis • Bệnh phổi
• Tổn thương hạch
M. chelonæ • Bệnh phổi
• Nhiễm trùng da
• Viêm tai giữa
• Nhiễm trùng cathéter
và phúc mạc trên vị trí catheter
thẩm phân phúc mạc
• Nhiễm trùng sau mổ
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. szulgai • Bệnh phổi
• Nhiễm trùng da
• Tổn thương hạch
• Viêm tủy xương
• Nhiễm trùng thận
• Nhiễm trùng lan tỏa
M. intermedium • Bệnh phổi
M. branderi • Bệnh phổi
M. conspicuum • Nhiễm trùng lan tỏa
M. tusciae • Tổn thương hạch cổ
M. ulcerans • Nhiễm trùng da
M. heidelbergense • Tổn thương hạch cổ
M. lentiflavum • Bệnh phổi M. triplex • Nhiễm trùng lan tỏa
M. celatum • Bệnh phổi M. genavense • Nhiễm trùng lan tỏa
M. leprae  Bệnh Phong. M. tuberculosis, bovis, africanum  Bệnh lao.
M. Nontuberculosis (MNT) → Nhiễm trùng cơ hội do Mycobacteria không lao

3. PHÂN LOẠI
Theo Runyon (1959): phân biệt MNT dựa vào tốc độ tăng trưởng sau
khi cấy trên môi trường Lowenstein-Jensen và khả năng sinh sắc tố
• Nhóm 1: Mycobacteria sinh sắc tố ngoài ánh sáng như M. kansasii,
M. Marinum …
• Nhóm 2: Mycobacteria sinh sắc tố cả ngoài ánh sáng và trong bóng
tối như M. gordonae, M. scrofulaceum, M. flavescens…
• Nhóm 3: Mycobacteria không sinh sắc tố như M. avium complex
(M. avium và M. intracellulare), M. xenopi, M. ulcerans,
M. haemophilum…
• Nhóm 4: Mycobacteria phát triển nhanh như M. fortuitum,
M. chelonae, M. abscessus…

4. DỊCH TỄ HỌC
 MNT gây bệnh nhiễm trùng cơ hội
 Không có truyền nhiễm từ người sang người
 Bệnh nhân bị nhiễm MNT từ các nguồn môi trường khác nhau
 MNT có mặt trong nhiều môi trường chứa nước:
• Các nguồn tự nhiên, như mạng lưới phân phối nước uống
• Trong hệ thống nước nóng 55°C (M. xenopi, M. smegmatis,
M. Simiae, M. avium complexe)
• Dầu làm mát trong các nhà máy luyện kim (M. immunogenum)
• Hệ thống nước bệnh viện
• Một số kháng tự nhiên đối với nhiều chất tẩy trùng

5. DỊCH TỄ HỌC
 Phân bố địa lý có vẻ khá giống nhau ở các quốc gia khác nhau
• Scandinavia và Anh: M. malmoense
• Châu Âu: M. xenopi
• Hàn Quốc: M. abscessus sensu Lato, M. avium complexe
 Tăng tỷ lệ mắc bệnh nhiễm trùng phổi do Mycobacterium không lao:
• Kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn được nâng cao
• Bác sĩ lâm sàng ngày càng chú ý nhiều hơn đến bệnh lý này
• Tần suất ngày một cao của bệnh phổi hoặc bệnh lý hệ thống tạo ra
cơ địa bệnh nhân có nguy cơ dễ nhiễm MNT
• Thay đổi lối sống (hệ thống nước nóng, sử dụng vòi sen, cuộc sống
đô thị ...) làm tăng dân số tiếp xúc nhiều hơn với MNT

6. BỆNH HỌC Ở NGƯỜI
Nhiễm trùng do Mycobacteria không lao:
• Hệ hô hấp (75%)
• Hạch bạch huyết
• Da và mô mềm
• Cơ xương và bao gân
• Bệnh lý lan tỏa ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch
Viêm phổi quá mẫn (bệnh phổi bồn nước nóng) do hít quá nhiều
và lặp đi lặp lại các kháng nguyên MNT hay MNT

7. NHIỄM TRÙNG PHỔI
 Tỷ lệ mắc thay đổi tùy theo khu vực địa lý
 Tác nhân thường gặp nhất là M. avium complexe, M. kansasii,
M. abscessus complexe, M. xenopi.
 Thường xảy ra nhiều nhất ở các bệnh nhân:
• Có bệnh phổi từ trước như di chứng lao phổi, bệnh phổi tắc nghẽn
mãn tính, ho dị ứng, xơ hóa phổi, giãn phế quản, ung thư phổi
• Nam giới, lứa tuổi 60
 24 đến 59% các bệnh nhân không có bất cứ yếu tố nguy cơ rõ ràng:
• Nữ giới, lứa tuổi 60
• Chỉ số khối cơ thể thấp
• Thể hình cao
• Vẹo cột sống

8. NHIỄM TRÙNG PHỔI
 Dấu hiệu lâm sàng không đặc hiệu của tổn thương phế quản mạn tính:
• Ho đàm, đôi khi ho ra máu
• Mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ (gặp ở khoảng 50% bệnh nhân)
 Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, bệnh tiến triển rất âm ỉ
 Phân loại kinh điển dựa trên lâm sàng-hình ảnh học:
 Thể xơ-hang: gần giống bệnh
lao với tổn thương đông đặc
tạo hang ở đỉnh phổi
 Thể nốt-dãn phế quản, tổn
thương nhiều phân thùy, dạng
cây đang đâm chồi

9. NHIỄM TRÙNG PHỔI
 Chẩn đoán Vi sinh bằng xét nghiệm đàm trực tiếp:
• Tổn thương tạo hang: thường dương tính
• Tổn thương nốt-dãn phế quản: dương tính khoảng 50% trường hợp
• Âm tính: cần lấy bệnh phẩm trong lòng phế quản
 Bác sĩ lâm sàng nên thông báo cho phòng xét nghiệm vi sinh khả
năng bệnh nhân bị nhiễm trùng MNT do kết quả nuôi cấy của một
số MNT (bao gồm cả M. xenopi) có thể kéo dài hơn 3 tháng.
 Xét nghiệm vi sinh dương tính: cần loại trừ khả năng tạp nhiễm
hoặc xâm chiếm phế quản thoáng qua của MNT.
 Tiêu chí chẩn đoán của ATS, IDSA có giá trị chẩn đoán cho những
loài MNT phổ biến nhất gây bệnh lý ở con người như M. avium,
M. kansasii hoặc M. abscessus

10. NHIỄM TRÙNG PHỔI
Lâm sàng • Có triệu chứng hô hấp, bóng mờ nốt hoặc tổn thương tạo hang trên
X quang lồng ngực, hoặc giãn phế quản và nhiều nốt nhỏ lan tỏa trên phim
CT scan lồng ngực độ phân giải cao VÀ
• Loại trừ các chẩn đoán khác
Vi sinh • Cấy dương tính trên ít nhất hai mẫu đàm khác nhau HAY
• Cấy dương tính trên ít nhất một mẫu dịch hút phế quản hay dịch rửa phế
quản phế nang HAY
• Nhuộm AFB dương tính trên mẫu bệnh phẩm sinh thiết xuyên phế quản
hay sinh thiết phổi hay mô học có hình ảnh mô hạt biểu mô và cấy dương
tính hay cấy dương tính một hoặc nhiều mẫu bệnh phẩm hô hấp (đàm, dịch
hút phế quản, dịch rửa phế quản phế nang).
Ghi chú:
• Cần tham khảo ý kiến ​​chuyên gia khi MNT phân lập được là hiếm gặp hoặc thường
được báo cáo là tạp nhiễm.
• Bệnh nhân nghi bị nhiễm trùng phổi do MNT, nhưng không có đủ tiêu chí chẩn
đoán xác định phải được theo dõi đến khi xác định được chẩn đoán hoặc loại trừ được
chẩn đoán.
Chẩn đoán nhiễm trùng phổi do MNT (ATS, IDSA 2007)

11. NHIỄM TRÙNG DA VÀ PHẦN MỀM
 Hầu hết các loài MNT được mô tả lâm sàng ở người đều gây nhiễm
trùng da và phần mềm
 Thường gặp: M. marinum, M. ulcerans, MNT tăng trưởng nhanh
 Nhiễm M. marinum → u hạt bể bơi hoặc bể nuôi cá
 M. marinum thường được tìm thấy trong nước tù đọng
 Nhiễm trùng là kết quả của quá trình tiếp xúc lâu dài của bộ phận cơ
thể người bị vết thương trong môi trường nước chứa vi khuẩn (ngư
dân, người dầm nước...)
 Tổn thương u hạt mạn tính của da
và mô mềm, có thể lây lan đến
xương.
 Các tổn thương hạch bạch huyết
lân cận rất hiếm gặp

12. NHIỄM TRÙNG DA VÀ PHẦN MỀM
 Nhiễm M. ulcerans → loét Buruli
 Phổ biến nhất ở các vùng đất ngập nước
 Nhiễm trùng mãn tính, hoại tử da và mô bên
dưới (mô mềm, xương)
 Kết quả của vết thương bị nhiễm trùng do tiếp
xúc với nước bị ô nhiễm, hoặc lây truyền qua vết
cắn của côn trùng thủy sinh có chứa vi khuẩn
trong tuyến nước bọt của chúng
Nhiễm MNT phát triển nhanh → nhiễm trùng da
và phần mềm, khu trú hoặc toàn thân
Nhiễm trùng khu trú, ổ áp xe hoặc tiết dịch,
thường thứ phát sau một vết thương hoặc chấn
thương hở bị nhiễm trùng do tiếp xúc nhiều lần
liên tiếp với nước bị ô nhiễm
Có thể lan rộng tới mô xương khớp bên dưới
Có thể phát triển trong bao dây chằng, túi hoạt
dịch khớp, xương do nhiễm trùng trực tiếp trong
quá trình chấn thương, phẫu thuật, tiêm chích
 Nuôi cấy mẫu sinh thiết mô thường có kết quả dương tính

13. NHIỄM TRÙNG DO THẦY THUỐC VÀ
NHIỄM TRÙNG BỆNH VIỆN
 MNT kháng nhiều chất khử trùng  nhiễm trùng MNT sau trị liệu
 Nhiễm trùng do điều trị chủ yếu được thấy sau khi bệnh nhân:
 Tiêm chích
 Đặt cathéter trung tâm
 Chạy thận nhân tạo
 Châm cứu
 Phẫu thuật tim
 Cấy ghép các vật liệu bằng plastic vào cơ thể
 Phẫu thuật chỉnh hình
 Phẫu thuật laser giác mạc
 Sử dụng vật liệu bị nhiễm Mycobacteria không lao

14. TỔN THƯƠNG HẠCH
 Thể lâm sàng kinh điển nhất:
• Trẻ em dưới 5 tuổi
• Bệnh lý hạch không viêm, xuất hiện một bên cổ, có thể thành lỗ dò
• Không dấu hiệu toàn thân
• Tổn thương hạch trong lồng ngực đi kèm hạch cổ ít gặp hơn
 Hình ảnh mô học: u hạt hoại tử
 Xét nghiệm vi sinh hay miễn dịch mô sinh thiết không thấy
M. Tuberculosis
 Độ nhạy của nuôi cấy MNT là 50 đến 82%
 Thường do M. avium complexe
 Thỉnh thoảng do M. malmoense, M. Haemophilum

15. BỆNH LAN TỎA
 Thường do M. avium, M. Intracellulare, M. genavense, M.simiae, M.
triplex, M. kansasii, M. haemophilum, M. malmoense, M. marinum, M.
scrofulaceum, M. xenopi, M. conspicuum, M. abscessus, M. chelonae,
M. fortuitum, M. Smegmatis
Phản ánh tình trạng suy giảm miễn dịch, nguyên phát hay thứ phát 
cần tầm soát tình trạng miễn dịch của bệnh nhân nhiễm MNT lan toả
 Suy giảm miễn dịch nguyên phát thường xảy ra ở tuổi thiếu nhi
 Nhiễm trùng lan tỏa MNT/HIV:
• Do M. avium trước khi có liệu pháp kháng retrovirus hiệu quả
• Thường xảy ra ở những bệnh nhân có tỉ lệ CD4 ít hơn 50/mm3 máu

16. ĐIỀU TRỊ
 Tổn thương hạch cổ đơn độc ở trẻ em thường cần can thiệp phẫu thuật
 MNT là vi khuẩn nội bào, rất ít nhạy cảm với kháng sinh  cần trị
liệu kết hợp 2-4 kháng sinh để ngăn chọn lọc của đột biến kháng thuốc
 Nhiễm trùng phổi:
• Do khả năng tạp nhiễm của bệnh phẩm hô hấp  trước điều trị, cần
chẩn đoán xác định chắc chắn nhiễm MNT đang hoạt động tại phổi
• Điều trị nên kéo dài thêm 12 tháng sau khi có kết quả nuôi cấy âm tính
• Thất bại điều trị kháng sinh, thảo luận khả năng điều trị phẫu thuật
(tỷ lệ thành công 70-75% và tỷ lệ tử vong 0-7% ở những bệnh nhân bị
bệnh phổi cục bộ hoặc lan tỏa nhưng có một vị trí nổi bật, đặc biệt có
tổn thương tạo hang)

17. ĐIỀU TRỊ
 Nhiễm trùng mô mềm:
• Phẫu thuật thường được kết hợp với điều trị bằng thuốc
• Thời gian điều trị:
* MNT tăng trưởng chậm: từ 6 đến 12 tháng
* MNT phát triển nhanh: từ 4 đến 6 tháng
 Bệnh nhiễm trùng lan tỏa, thời gian điều trị ít nhất là 1 năm, thay đổi
tùy thuộc vào khả năng tái tạo miễn dịch vốn phụ thuộc bệnh lý nền
 Cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc kháng sinh được sử dụng: cảm
nhận thị giác, thị trường, và màu sắc (ethambutol), dấu hiệu của viêm
màng bồ đào (rifabutin), nhiễm độc gan (isoniazid, rifampicin,
rifabutin, clarithromycin), thận (amikacin), độc tính huyết học
(cefoxitin, rifabutin), độc tính trên tai (aminoglycoside,
clarithromycin, azithromycin).

18. ĐIỀU TRỊ
 Mycobacterium avium complexe (M. avium, M. intracellulare):
• Clarithromycin là kháng sinh có tác dụng điều trị nhất
• Clarithromycin có thể được thay thế bằng azithromycin vốn có các
hoạt tính tương tự và có lợi thế không bị chuyển hóa bởi hệ thống
cytochrome P450, nhờ đó làm giảm nguy cơ tương tác thuốc
• Đơn trị liệu clarithromycin hoặc azithromycin gây kháng thuốc
• Cần kết hợp thêm ethambutol và rifampicin hoặc rifabutin.
• Chọn rifabutin nếu HIV (+)
• Nếu bệnh lan tỏa, có thể thêm amikacin 3lần/tuần trong 1-2 tháng
• Thuốc thay thế: amikacin, streptomycin, moxifloxacin, clofazimine

19. ĐIỀU TRỊ
 M. abscessus complexe:
• Kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh
• Amikacin, cefoxitin, clarithromycin, azithromycin có hoạt tính trên
90% các chủng
• Imipenem có hoạt tính trong 50% các chủng
• Chưa có đồng thuận liên quan đến điều trị tối ưu
• Nhiễm trùng phổi:
* Cefoxitin + amikacin (hoặc imipenem + amikacin) + clarithromycin
hoặc azithromycin
* Thời gian điều trị: ít nhất là 4-6 tháng
* Chỉ định phẫu thuật: bệnh khu trú

20. ĐIỀU TRỊ
M. fortuitum:
• Kết hợp ít nhất hai loại kháng sinh trong số amikacin, clarithromycin,
cefoxitin, imipenem, doxycycline, trimethoprim-sulfamethoxazole,
linezolid, ciprofloxacin và ofloxacin có hoạt tính trong ống nghiệm
M. Kansasii:
• Rifampicin + ethambutol + isoniazid
• Thuốc thay thế: clarithromycin, quinolones và sulfamethoxazole
M. marinum:
• Clarithromycin + ethambutol hoặc rifampicin
 M. Xenopi :
 Clarithromycin + rifampicin + ethambutol hoặc
 Clarithromycin + moxifloxacin + 2 trong 3 loại rifampicin,
ethambutol, isoniazide

21. XIN CÁM ƠN CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE