Ağrı ve Nosisepsiyon olgularının tanımı, fizyolojik ve patolojik süreçleri hakkında sunum.

1. AĞRIAĞRI
Özgün ÖzalayÖzgün Özalay
Ege Üniversitesi – Sinirbilim ABDEge Üniversitesi – Sinirbilim ABD
www.ozgunozalay.comwww.ozgunozalay.com

2. Ağrı nedir?Ağrı nedir?
IASP tarafından:
Ağrı;
“Gerçek ya da potansiyel doku hasarıyla bağlantılı veya bu
hasarların terimleriyle tanımlanmış; rahatsız edici, algısal ve
duygusal deneyim” olarak tanımlanmıştır.
Nosisepsiyon ise;
“Duyu reseptörlerine uygulanan zarar verici bir uyarı tarafından
oluşturulan bilinçsiz aktivite” şeklinde tanımlanmıştır.
* International Association for the Study of Pain
Bu iki kavram, bilişsel süreçlerin dahil olup olmaması açısından
ayrılmaktadır.

3. Neden ağrı?Neden ağrı?
Ağrı, herhangi bir doku hasarında ortaya çıkar ve bizi
ağrılı bu uyaranı ortadan kaldırmak için bir tepki
vermeye zorlar.
Ağrı veren bir uyarı, genellikle güçlü bir geri çekilme
ve kaçınma tepkisi başlatır.
Evrimsel açıdan ise, gittikçe kompleks hal alan ve
narinleşen bir canlıyı hayatta tutmak için çok daha
gelişmiş “uyarı” sistemine, yani daha gelişmiş bir ağrı
mekanizmasına ihtiyaç olmuştur.

4. NosiseptörlerNosiseptörler
Ağrı, derin dokular ve deride bulunan
nosiseptör adındaki özel duyu
hücrelerinden algılanır.
Nosiseptörler, serbest sinir uçlarından
aldıkları sinyali, lifler boyunca iletirler.
Bu sinyal kortekse kadar taşınır ve
ağrı algısı oluşur.
Nosiseptörler farklı özelliklerine göre
sınıflandırılmaktadır.

5. NosiseptörlerNosiseptörler
Nosiseptörler ve arka boynuz hücreleri arasındaki sinaptik ileti
santral duysal sinir sonlanmalarından salınan kimyasal
nörotransmitterler ile gerçekleşir (Aδ ve C liflerinden Glutamat).
Glutamat salınımı arka boynuz nöronlarında AMPA-tip glutamat
reseptörlerini aktive eder.
Yavaş EPSPler nöropeptid salınımı ile sağlanır. En çok P
maddesi çalışılmış, C liflerden salgılanır ve glutamatın etkilerini
arttırdığı ve uzattığı düşünülmektedir.
Glutamatın etkisi sınırlı ve uzaklaştırılabilir(birkaç msn) olmasına
rağmen nöropeptidler başka bölgelere yayılabilir ve lokalize
edilemeyen inatçı ağrılara neden olurlar.

6. NosiseptörlerNosiseptörler

7. Nosiseptörler - Uyarana göreNosiseptörler - Uyarana göre
Mekanik
Güçlü basınç uyaranına yanıt verirler.
Akut, keskin, batıcı bir ağrı bilgisi iletirler.
Sinyal, omuriliğe hızlı, myelinli Aδ lifleri ile taşınır(6-30 m/sn).
Termal
Deri sıcaklığının çok artması (>45°C) veya çok düşmesi (<5°C) ile
etkin hale geçerler.
Akut, keskin, batıcı bir ağrı bilgisi iletirler.
Sinyal, omuriliğe hızlı, myelinli Aδ lifleri ile taşınır(6-30 m/sn).
Kimyasal
Bradikinin, histamin, asitler ve tahriş edici dış etkenlere yanıt verirler
Özellikle, doku zedelenmelerinden sonra ortaya çıkan yavaş, ızdırap
verici ağrı.
Sinyal, omuriliğe yavaş, myelinsiz C tipi liflerle taşınır(0,5-2 m/sn).
Polimodal
Mekanik, termal ve kimyasal uyaranların birleşimlerine yanıt verirler.
Sinyal, omuriliğe yavaş, myelinsiz C tipi liflerle taşınır(0,5-2 m/sn).

8. Nosiseptörler – Lif tipleriNosiseptörler – Lif tipleri
Myelinli
Hızlı iletim (6-30 m/sn)
Birincil ağrıdan sorumludur.
Mekanik ve Termal
reseptörlerde bulunur.
Myelinsiz
Yavaş iletim (0.5-2 m/sn)
İkincil ağrıdan sorumludur.
Mekanik, Kimyasal ve Termik
reseptörlerde bulunur.

9. Nosiseptörler – Omuriliğe girişNosiseptörler – Omuriliğe giriş
Nosiseptif afferent lifler, omuriliğin
arka boynuzundaki nöronlarda
sonlanır. Burada ;
Aδ lifleri; I, II ve V laminalarda
C lifleri ise I, II laminalarda sinaps
yapar. Ara nöronlar aracılığıyla V
katmanda da sinaps yapar.
V laminadaki bu konverjans
(somatik ve viseral) “yansıyan ağrı”
fenomenini açıklamaktadır.

10. Arka boynuzdaki sinapslarArka boynuzdaki sinapslar
Glutamat
vezikülleri
Nöropeptid
vezikülleri
Arka boynuz
nöron
dendriti
C lifinin arka boynuz nöronu ile yaptığı sinaps

11. Omurilikten Thalamus ve KortexeOmurilikten Thalamus ve Kortexe
YolaklarYolaklar
Spinotalamik
– Neospinotalamik Yol
● Hızlı tip Aδ lifleri ile akut mekanik ve termal ağrıyı iletirler. Bir kısmı retiküler formasyonda, büyük kısmı
Talamusta sonlanır. Dorsal kolon sistemi uyaran dokunma reseptörleri ile eş zamanlı uyarılırsa ağrı
lokalizasyonu hemen hemen tam olur.
– Plaeospinotalamik Yol
● Daha eski bir sistem, yavaş tip C lifleri ile kronik ağrıyı iletirler. Liflerin 1/10-1/4 kısmı Talamusa,
kalanlar genellikle 3 bölgede(Retiküler çekirdekler, Tektal alanlar veya Periakuaduktal Gri Madde)
sonlanır. Yolun multisinaptik ve yaygın bağlantıları sebebiyle ağrının lokalizasyonu oldukça zordur.
Spinoretiküler
Spinomezensefalik
– I ve V katman nöronlarının aksonlarından oluşur. Ağrının en etkili bileşenidir. Retiküler
formasyo ve periaquaduktal gri maddeye projecte olur.
Servikotalamik
Spinohipotalamik

12. Omurilikten Thalamus ve KortexeOmurilikten Thalamus ve Kortexe
YolaklarYolaklar

13. Ağrıya eşlik eden fenomenlerAğrıya eşlik eden fenomenler
Hiperaljezi
İleri derecede uyarılmış bir ağrı yolunun aşırı duyarlı hale gelmesidir. Örn: Güneş
yanığı olan derinin hassasiyeti.
● Primer hiperaljezi: Ağrı reseptörlerinin kendilerinin aşırı duyarlılığı(Bradikinin
ve P maddesi)
● Sekonder hiperaljezi: Ağrı iletim yollarındaki fasilitasyonu.
Allodini
Ciddi tehlike oluşturmayan uyaranlara karşı ağrı yanıtının oluşmasıdır. Örn:
Bozuk postür pozisyonlarında ortaya çıkan ağrı, romatoid artritli dizin hareketi
etkenin kalmasıyla ağrı da ortadan kalkar.

14. Nöropatik ağrıNöropatik ağrı
Sinir lifleri hasar gördüğünde ortaya çıkabilir.
Ağrı çoğu zaman hiperaljezi ve allodini ile birliktedir.
Hayvan deneylerinde, sinir yaralanmasında hasar görmüş bölgeden gelen duysal
sinirlerin dorsal kök gangliyonlarına noradrenerjik sempatik sinir liflerinin
filizlenmesine ve aşırı büyümesine yol açtığı görülmüştür. Yani, perifer kısa devreye
uğramıştır ve lifler kök gangliyonu seviyesinde uyarılmaktadır.
Analjeziklere dirençli ve tedavisi zordur.

15. Yüzeyel / Derin ağrıYüzeyel / Derin ağrı
Yüzeyel ağrı:
İyi lokalize edilebilirler.
Deri yüzeyinde oluşan ağrılardır.
Genellikle Aδ lifleri ile iletilirler
Derin ağrı:
Lokalize edilmesi zordur.
Mide bulantısı, terleme ve kan basıncında artış ile birlikte görülür.
Komşu iskelet kaslarında refleks kasılma => İskemi => Ağrı => Kas spazmı

16. Viseral ağrıViseral ağrı
Karın içi ve göğüs kafesindeki farklı organların iskemisi, enflamasyonu,
enfeksiyonu, içi boş organların düz kaslarının spazmı ve gerilmesi gibi
nedenlerle ortaya çıkar.
Lokalizasyonu çok güçtür ve diğer alanlara(pariyetal periton, plevra
veya perikard) yansır.
Ağrı, ince C lifleri ile iletilir. Oldukça rahatsızlık vericidir.
Refleks olarak kas spazmına neden olur

17. Yansıyan ağrıYansıyan ağrı
Esas ağrıya sebep olan dokudan oldukça uzak bir
vücut kısmında ağrı hissedilmesidir.
Viseral bölgelerden gelen ağrı lifleri ile somatik ağrı
lifleri omuriliğin V laminasında 2. nöronlarla sinaps
yaptıkları bölgeler birbirine çok yakındır. Bu yüzden
bazen iç organlardan gelen ağrı sinyallerinin bir kısmı
deriden gelenlerle iletilir. Bu da hastanın ağrının
deriden geldiğini sanmasına yol açar.
Kalp ağrısının sol kol iç yüzeyine, reflü ağrısının
göğüs bölgesine yansıması gibi.

18. Yansıyan ağrıYansıyan ağrı

19. Baş ağrısıBaş ağrısı
Derin bölgelerden gelip, başın yüeyinde hissedilen, yansıyan ağrılardır.
– Intrakraniyal kaynaklı baş ağrısı nedenleri;
● Beyin çevresindeki venöz sinüslerin veya beynin bazalindeki duranın gerilmesi.
● Tentoriumun hasarlanması.
● BOS basıncının düşmesi
● Migren tip baş ağrısı – anormal vasküler bir olaya bağlıdır.
● Alkole bağlı baş ağrısı – meninksleri irrite eder.
– Ekstrakraniyal kaynaklı baş ağrısı nedenleri;
● Nazal yapıların irritasyonu.
● Göz bozukluklarına bağlı olarak silyer kasın aşırı kasılması.
● Gözlerin aşırı ultraviyole ışınlara maruz kalması
– güneşe bağlı fotokimyasal tahriş
● Boyun bölgesindeki kaslarda spazm.

20. Baş ağrısıBaş ağrısı

21. Kortekste ağrı algısıKortekste ağrı algısı
PET çalışmaları, kortekste iki ayrı bölgenin
nosisepsiyona yanıt verdiğini göstermiştir;
Cingulate gyrus => Ağrının emosyonel bileşeni
Insular korteks => Ağrıya normal yanıtta gerekli
olan duysal, affektif ve kognitif komponentleri
entegre eden bölgedir.

22. Ağrıyı baskılama sistemiAğrıyı baskılama sistemi
Analjezi: Bilinç ve diğer duyular etkilenmeden
seçici olarak ağrı duyusunun bloke edilmesidir.
– Beyin ve omurilikte bulunan analjezi sistemi.
– Diğer duysal uyaranlarla inhibisyon (Kapı kontrol
teorisi).
– Analjezik farmakolojik ajanlar.

23. Analjezi sistemiAnaljezi sistemi
Beyin ve omuriliğin analjezi sistemi 3
bileşenden oluşur;
1) Periaquaduktal gri madde ve periventriküler
bölge (enkefalin)
2)Rafe magnus (serotonin)
3)Dorsal boynuzlardaki ağrı baskılama kompleksi
(enkefalin)

25. Kapı kontrol teorisiKapı kontrol teorisi
Periferik dokunma reseptörlerinden gelen Aβ tipi kalın duysal liflerin
uyarılmasının, aynı vücut bölgesine ait ağrı sinyallerinin iletimini
baskılamasıdır.

26. Opiyat peptidlerOpiyat peptidler
Analjezik sisteme ait “morfin reseptörleri”nin aslında beyinde
endojen salgılanan morfin benzeri NT lere ait olduğu gösterildi.
Bugün bir düzine kadar opiyat benzeri madde bulundu. En
önemlileri;
– β-endorfinler (hipotalamus ve hipofiz bezinde).
– Met-enkefalin, Leu-enkefalin (beyin sapı ve omurilik).
– Dinorfinler.
Morfin

27. Opiyat reseptörleriOpiyat reseptörleri
Opiyatlar etkilerini 3 temel reseptör üzerinden
gerçekleştirirler:
– µ reseptörleri
● Morfin reseptörünün en güçlü agonistidir.
● Bağlanma afinitesi ile analjezik etki arasında yüksek bir
korelasyon bulunmaktadır.
● Bir çok analjezik ilaç etkilerini bu reseptörler üzerinden
gösterir.
– κ ve δ reseptörleri
● Ca++ kanallarının kapanması ile etki gösterirler.

28. Opiyat peptidlerin etki mekanizmasıOpiyat peptidlerin etki mekanizması
K+ geçirgenliğini arttırır.
Presinaptik glutamat, P maddesi veya diğer
peptidlerin salınımını azaltır.
Ca++ geçirgenliğini azaltır.

29. Opiyat peptidlerin etki mekanizmasıOpiyat peptidlerin etki mekanizması
Kontrol Opiyat varlığında

30. TeşekkürlerTeşekkürler