белевцев1

Белевцев М.Ю.,IV Всероссийская школа по клинической иммунологии, 2013г.

Многоуровневая иммунологическая
диагностика комбинированных
иммунодефицитов

Белевцев Михаил Владимирович
belevtsev_m@mail.ru

Пушкинские Горы, 2013

Наслед
№ Синдром Генетич. дефект/ патогенез
ование
November 2011
1 Х-сц. и IL2G, JAK3, IL7R, CD45, CD3δ,
T-B+ ТКИН
АР CD3ε, CD3ζ
2 RAG1/2, DCLRE1C (Artemis),
Т-B-ТКИН АР
Reticular dysgenesis, ADA
3 Hypomorphic mutations
Omenn syndrome AP RAG1/2, DCLRE1C (Artemis),
Reticular dysgenesis, ADA
4 DNA ligase IV deficiency AP DNA ligase IV deficiency
5 Cernunnos/NHEJ1 defic. AP Cernunnos/NHEJ1

6 CD40 ligand deficiency Х-сц Дефект в CD40 ligand
7 CD40 deficiency AP Дефект в CD40

8 PNP (purine nucleoside Отсутствие PNP
AP
phosphorylase) deficiency
9 CD3γ deficiency AP Дефект в CD3γ
22 нозологические 10 CD8 deficiency AP Дефект CD8 α цепи
формы 11 ZAP-70 deficiency AP Дефект в ZAP-70 сигн. киназе

комбинированных 12 Са++ channel deficiency AP ORAL-1, STIM-1

иммунодефицитов, 13 MHC class I deficiency AP TAP1, TAP2 (тапасин)
14 Транскрипционные факторы
MHC class II deficiency AP
(CIITA, RFX5, RFXAP)
вызванные 15 Winged helix deficiency AP FOXN1
мутациями в 16 Complete DiGeorge syndr. AД Делеция 22q11.2

17 Cartilage hair hypoplasia AP RMRP (клеточный цикл)

более чем 46 генов 18 IKAROS deficiency AД IKAROS (лимф пролиферация)

19 STAT5b AP STAT5b(Трег, ЕК – пролифер)
20 ITK deficiency AP ITK (ЭБВ-асс. пролиферация)
21 MAGT1 deficiency X-сц MAGT1 (нарушение TCR сигн.)
22 DOCK8 deficiency AP DOCK8


Immunological Reviews 200/2004


Главная парадигма ТКИНов

Один и тот же Один и тот же ген может
иммунологический тип ТКИНа вызывать несколько
вызывается разными генами разновидностей ТКИНов

T-B+NK- RAG1 gene

Х-ТКИН, JAK3 CD45 Оменн Классический Атипичный
Common синдром ТКИН (Т-) ТКИН (Т+)
γ -chain


Виды ТКИНов

Клинически: пневмония, Клинически: тяжелая эритродермия, Клинически: позднее проявления,
хронический гастроэнтерит эозинофилия, высокое содержание «мягкая» клиника
(вирусной этиологии). IgE при отсутствии В-лф. Иммунологически: присутствуют
Иммунологически: полное Иммунологически: присутствие собственные Тлф., которые могут
отсутствие Т-лф (В+/-, NK+/-) активированных Т-лф, которые выполнять частично протективную
инфильтрируют органы и ткани с функцию.
либо материнские Тлф.
дальнейшем их повреждением. Т-лф Манифестация: описывается у
Манифестация в
у пациентов аутологичные. детей в возрасте от 3-х до 11-20
младенчестве. Манифестация в младенчестве. лет.

Разновидности ТКИНов по
присутствию Т-лимфоцитов в периферической крови

Аморфные,
«Классический»
«нулевые» мутации ТКИН,
Молеклы Т-кл. Т-0, Т+ - материнские
рецептора

CD3 gene
CD3 gene
Рецепторы Молекулы
к цитокинам сигналлинга Оменн синдром,
Т-low, Т+, Thigh
IL2RG gene JAK3 gene
IL7RA gene ZAP70 gene

Атипичный ТКИН,
Т-low, Т+
Метаболизм Гипоморфные
V(D)J
мутации
рекомбинация ADA gene
PNP gene
RAG1 gene
RAG2 gene
Artemis gene

Выбор гена по иммунологическому фенотипу лимфоцитов
периферической крови

Хром.
№ Ген Иммунофенотип
локализация
1 IL7-Ra gene 5p13 T-B+NK+
2 Common-γ- Х хр. T-B+NK-
chain gene
3 Jak3 gene 19p13.1 T-B+NK-
4 RAG1 gene 11p13 T-B-NK+
6 ADA gene 20q.11.33 T-B-NK-

Пример диагностики ТКИН,
девочка Я., диагноз в 5 мес.
1 беременность, 1 роды, 1,5м пневмония, БЦЖ-лимфодент, мукозит

FSC/SSC CD45+/SSC

Данные пациента Нормальные значения
CD3+ 1,6% 56-85% Фенотип Т-В+NK+
CD19+ 4,8% 7-20%
CD16+CD56+ 34,8% 5-25%
Определение экспрессии
IL-7R на лимфоцитах
Ig G 0,58 г/л 7-16 г/л
IgM 0 г/л 0,4-2,3 г/л
IgA 0,01 г/л 0,7-4,0 г/л
№ Ген Хром. локализация Иммунофенотип


2 Common-γ-chain gene Х хр. T-B+NK-


4 RAG1 gene 11p13 T-B-NK+ Мутационный анализ гена
IL-7R подтвердил диагноз
РНПЦДОГИ,ADA gene
6 Минск 20q.11.33 T-B-NK-

мальчик А., диагноз в 3 мес.

3 беременность, роды в срок, в 2 месяца левост. полисегм. плевропневмония, генерал. БЦЖ-инф

CD19+

CD4+
NK
FSC/SSC CD45+/SSC CD3+ CD3+ CD3+

CD3+ 0,6% 56-85%
CD19+ 98,4% 7-20%
Фенотип: Т-В+NK-
CD16+CD56+ 0,8% 5-25%
Ig G н.д. 7-16 г/л
Чаще всего ассоциирован
IgM н.д. 0,4-2,3 г/л
с Х-ТКИН, но!
№ IgA Ген н.д.
Хром. локализация 0,7-4,0 г/л
Иммунофенотип


2 Common-γ-chain gene Х хр. T-B+NK-


Гомозиготная
мутация в JAK3
6 ADA gene 20q.11.33 T-B-NK- Пациент из РДКБ, г. Москва

мальчик, диагноз в возрасте 24 дня
3 беременность, 2 роды, глубокая недоношенность, прогр. признаки внутриутробной инфекц,
умер на 6 сутки (синдром полиорганной недостаточности).

CD19+

CD8+
NK
CD3+ CD3+ CD3+
SSC/FSC

HLA-DR+

CD4+
CD3+ 92,3% 56-85%
CD4+ 44,1% 30-56%
CD8+ 53% 18-45%
CD19+ 0% 7-20% CD3+ CD3+
CD16+CD56+ 0,5% 5-25%
Ig G 8,5 г/л 7-16 г/л
IgM 0,28 г/л 0,4-2,3 г/л
IgA 0,63 г/л 0,7-4,0 г/л
Фенотип Т??В-NK-
РНПЦДОГИ, Минск

мальчик, диагноз в возрасте 24 дней,
трансплацентарный перенос Т-лф. матери

Здор.
донор

Пациент

CD4+ CD8+
CD45RA+ CD45RO+ CD45RA+ CD45RO+

Фенотип Т-В-NK-

мальчик, диагноз в возрасте 24 дня
Фенотип Т-В-NK-
Спектр генов в диагностике ADA, RAG1, RAG2

Нонсенс мутация в гене
IL2RG,

диагноз Х-сцепленный ТКИН

1 2 3 4
Хром.
№ Ген локализац Иммунофенотип
ия


2 Common-γ- Х хр. T-B+NK-
chain gene 1 2 6 7
3 Jak3 gene 19p13.1 T-B+NK- !

5 RAG2 gene 11p13 T-B-NK+ Выкидыш 2002, 2010,
16 нед 10мес., донош-й 21дн., недоношенный
6 ADA gene 20q.11.33 T-B-NK-
Феномен исчезновения В-лимфоцитов
РНПЦДОГИ, Минск


Атипичный ТКИН
• В последние 5-10 лет в литературе начали появляться описания
пациентов с более «мягким» проявлением, возрастом
манифестации старше 12 месяцев, поздним возрастом диагностики
от 9-10 месяцев до 2, 5 и даже 20 лет. У этих пациентов
описываются мутации в генах ТКИН, но они являются
гипоморфными.

• Иммунологическим критерием постановки
диагноза является количество CD3+ Т-
лимфоцитов в периферической крови на момент
диагноза более 100 кл/мкл [Ehl S. et al, Clin Imm
2011], хотя некоторые авторы считают порог
CD3+ более 500 кл/мкл, и доказательство
гипоморфности мутации по функциональным
тестам: определение продукта гена, V(D)J
рекомбинация и др.


Атипичный ТКИН. Генетическое
разнообразие

K. Felgentreff, et al., Clinical and immunological manifestations of patients with atypical severe combined immunodeficiency, Clin. Immunol. (2011)


Гипоморфные мутации (Hypomorphic Mutation)

• Тип мутаций, при которых сохраняется остаточная экспрессия продукта,
но он (продукт) в свою очередь может иметь другие свойства (сниженная
активность).

• Первые данные о гипоморфных мутациях в ПИД – пациенты с ОМЕНН
синдромом.


Оменн синдром
• Впервые описал в 1965 году Gilbert Omenn, студент Harvard
Medical School описал синдром, характеризующийся
ретикулоэндотелиозом и эозинофилией, которая встречалась у
12 пациентов в близкородственном браке [NEngJM, 1965];
Gilbert S. Omenn,
• Оменн синдром – клиническое определение: Professor of Internal Medicine, Human
Genetics, and Public Health
-- плохое прибавление в весе; Director, UM Center for Computational
-- сквамозная эритродермия; Medicine and Biology
http://www.umich.edu/~mmgmed/faculty/bios/om
-- алопеция; enn.htm

-- лимфаденопатия;
-- гепатоспленомегалия;
-- упорная диарея;

A. Cant K. Shuetz


Атипичный ТКИН. Собственные данные
• Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, токсикозом 1-2 половины.
Родился в срок, в раннем неонатальном периоде перенес врожденную пиодермию.
• В возрасте 1 мес. перенес неревматический кардит. В течение первых 3-х лет жизни ребенок
переболел острой кишечной инфекцией с явлениями язвенно-некротического колита; атопическим
дерматитом, частые ОРИ (6-8 раз в год), с признаками обструкции.
• С 2001г. наблюдается по поводу рецидивирующего бронхита. С января 2005г. перенес очаговую
двустороннюю пневмонию в течении 3-х раз. В 2006 году выставлен диагноз хронического
фиброзирующего альвеолита. Резкое ухудшение состояния наступило 06.01.2007, когда
появились признаки ДН 2-3, гепатоспленомегалия, слабость и сухой непродуктивный кашель.

• Диагноз агаммаглобулинемия выставлен в ГУ «РНПЦДОГ» 15.02.2007, на основании
иммунологического обследования (СD19+=0,02*109/л, IgG=0,0 г/л, IgM=0,02 г/л, IgA=0,18 г/л).

• Мутации в гене BTK не обнаружено, по типированию костного мозга был выставлен диагноз –
агаммаглобулинемия аутосомно-рецессивный тип наследования без выясненной генетической
этиологии.
Пациенту проводится регулярная заместительная терапия внутривенным иммуноглобулином с
февраля 2007 года.

Клинический диагноз: первичный иммунодефицит, агаммаглобулинемия.

Сопутствующий диагноз: хронический фиброзирующий альвеолит. Малая аномалия развития
сердца – дополнительная хорда левого желудочка. Гепатоспленомегалия.

Осложнения: ДН II-III степени. Легочное сердце. Легочная гипертензия I ст. тяжести


Атипичный ТКИН. Собственные данные

• В июне 2010 года на лице
появилась аллергическая сыпь, в
начале июля – дополнительно на
туловище, в конце июля –
аллергическая сыпь на
конечностях. В сентябре сыпь
стала плотная, неизвестной
этиологии +ткань.

Была выполнена биопсия кожи –
участок кожи с дискератозом
эпидермиса, выраженным
лимфогистиоцитарным
инфильтратом в поверхностных,
глубоких слоях.


Данные абсолютного содержания лимфоцитов в ОАК у
пациента на протяжении всего наблюдения

Кл/мкл

Возрастная
норма

Возраст пациента на
момент
исследования ОАК


В марте 2012 года на основании иммунологических данных (отсутствие
тимических мигрантов) и молекулярно-генетического исследования
(обнаружены 2 гетерозиготные мутации в гене RAG1), был изменен диагноз с
агаммаглобулинемии на (тяжелый) комбинированный иммунодефицит,
гипоморфная мутация в гене RAG.

Атипичный ТКИН.
Семейный случай. Первый ребенок
Девочка, от 1 беременности, 1 роды в срок без патологии. Вес при рождении 3000 г. из роддома
выписана на 3-е сутки.

Впервые заболела в 1 мес. – постоянная температура, наблюдалась участковым педиатром.
2 мес. – госпитализация в областную больницу с диагнозом обструктивный бронхит, синдром
мальабсорбции.
За полгода 5 госпитализаций. При последней госпитализации выявлено опухолевое поражение
грудной клетки, ребенок переведен в РНПЦДОГ и И.

Субпопуляции Содержание Диапазон, Иммунограмма при
CD маркер
лимфоцитов клеток, % % поступлении
Т-лимфоциты CD3+ 36,7 58-85
Активированные
CD3+DR+ 22,5 1-15
Т-лф.
Т-хелперы CD4+CD8- 4,9 30-56 ВИЧ исключен!
Т-цитотоксические CD8+CD4- 31,1 18-45
В-лимфоциты CD19+ 57,9 7-20
Естественные CD3-
CD16+CD56+
5,2 5-25
киллеры

Семейный случай. Первый ребенок
Рентгенологическое исследование грудной клетки – картина двухстороннего
поражения плевральной полости опухолевым процессом.
Была выполнена чрезкожная биопсия опухоли.
Морфологическое заключение: первичная медиастенальная В-крупноклеточная
лимфома с поражением обоих легких, плевры.

Терапия: 6 курсов ПХТ.
токсичность на первом блоке, лечение продолжено с использованием мабтеры.

После восстановления В-лимфоцитарного звена, через 9 мес. после мабтеры,
относительное количество CD4+ не восстановилось. (ВИЧ исключили несколько
раз.)

Заключение: медиастенальная В-крупноклеточная лимфома. Ремиссия.
Идиопатический CD4+ лимфоцитопенический синдром?


Семейный случай. Второй ребенок
Мальчик, от 2 беременности, 2 роды в срок без патологии. Вес при рождении 3000 г. из роддома
выписана на 7-е сутки. При рождении лейкоцитоз с лимфопенией. Не прививался.

Учитывая, что у сестры иммунодефицит, в 1,5 месяца выполнено иммунологическое
исследование

Субпопуляции Содержание Диапазон,
CD маркер
лимфоцитов клеток, % %
CD3+DR+ 22,5 1-15
Т-лф.
Т-хелперы CD4+CD8- 5,3 30-56
В-лимфоциты CD19+ 75,5 7-20
Естественные CD3- Заключение:
21,4 5-25
киллеры CD16+CD56+ ТКИН?
Тимические CD4+CD31+
CD45RA+
3,9 50-80
мигранты Фенотип:
Т-B+NK+

Углубленное иммунологическое и
генетическое исследование

Pt

Спектротипирование Т-клеточного рецепторы выявило нарушение в клональности у обоих детей.

У девочки не представлены TCRVb18, Vb14 среди CD3+
TCRVb7.1, Vb5.1, Vb2, Vb14 среди CD8+.
“Экстремально высоко” представлены Vb13.1 среди CD3+ и CD8+.

У мальчика “экстремально высоко” представлены Vb8 среди CD8+ и Vb22 среди CD4+.

Генетическое исследование гена IL7Ra выявило 2 SNPs во
2ex,rs1494558, 66Ile-Thr и 4ex,rs1494555, 138Val-Ile.
В гомозиготном состоянии у мальчика, но в гетерозиготном состоянии у девочки?????????

Атипичный ТКИН (Комбинированный иммунодефицит).
Постановка диагноза

• Лимфопения (у большинства пациентов);

• Уровень Ig в сыворотке в норме или снижен;

• Нет АТ ответа на вакцинацию или инфекционные агенты (у
большинства пациентов);

• Снижено число наивных Т-лимфоцитов (тимических мигрантов)
CD4+CD45RA+CD31+;

• Снижено число TRECs (T recombination circle);

• Нарушен ответ Т-лимфоцитов на митогены и антигены in vitro;

• Снижено число В-лимфоцитов памяти (у некоторых пациентов).
Лечение: трансплантация гематопоэтической стволовой
клетки


Характеристика всех видов ТКИН

Классический ТКИН Оменн синдром Атипичный ТКИН
Дебютирует с рождения Дебютирует с рождения Проявляется в возрасте >12 мес.

Упорные вирусные инфекции Эритродерма Повторяющееся, тяжелая,
дыхат. и ЖКТ +/- вирусная инфекция

Pnemocystis jiroveci пневмония Алопеция Бронхоэктазы

Диссеминированная БЦЖ- Гепатоспленомегалия Аутоиммунная цитопения
инфекция

Поверхностный кандидоз Воспалительный пневмонит, Гранулематозные поражения кожи
энтерит
РТПХ материнские Т- IgE высокий ВЭБ-ассоциированныя
лимфоциты лимфопролиферация

Отсутствие лимфоидной ткани Эозинофилия Частично или ограничен Аг-
специфический АТ ответ

Отсутствие иммуноглобулинов Лимфоцитоз Лимфопения

Сниженное количество CD3+
в периферической крови.

Все младенцы с врожденными пороками сердца, у которых при операции
на сердце не обнаруживается тимус, должны быть проверены на 22q11.2
делецию, а также относительное и абсолютное содержание CD3+ Т-
лимфоцитов и тимических мигрантов (CD4+CD31+CD45RA+)

Дефект эмбриогенеза, вызванный в 90% случаев - делецией локуса 22q11.2,
приводит к гипо/аплазии тимуса, гипо/аплазии паращитовидных желез,
сердечной патологии и лицевому дисморфизму.

Клинически проявляется:
-- врожденные пороки сердца;
-- иммунодефицит (вторичный, вследствие аплазии или гипоплазии тимуса);
-- гипокальцемия (маленькие или отсутствующие паратиреойдные железы);
-- небный дефект, нарушение речи, когнитивные, неврологические и
психиатрические нарушения.

Данные предоставлены Детским
кардиохирургическим центром, Минск

Клинический случай.
Полный синдром Ди Джорджи

Мальчик, в возрасте 2-х месяцев, с гипопаратиреозом и судорожным
синдромом. Патология сердца.

RTE, %

Пациент

Обнаружена делеция
22q11.2,
Диагноз: полный синдром Донор
Ди Джорджи


Диагностические критерии – ПОЛНЫЙ синдром Ди
Джорджи. Фенотип T-/lowB+NK+

Точный
Сниженное количество/отсутствие CD3+ Т клеток (меньше
чем 50/мм³) и все пункты из нижеперечисленных:
-- Атимия документирована как меньше чем 50 тимических
эмигрантов (СD3+CD45RA+CD62L клеток/мм³) и/или
TRECs<100/100 000 Т клеток;
-- Гипопаратиреоз;
-- Сердечный дефект;

Сниженное количество CD4+
в периферической крови

Девочка, от 4 беременности, протекавшей на фоне кольпита, угрозы прерывания. I и II беременность –
вакуум-аспирация, III – самопроизвольный выкидыш. Роды в сроке 39 недель путем кесарево сечения.

Привита по возрасту, находилась на грудном вскармливании, плохо прибавляла в весе. Впервые заболела
в возрасте 4-х месяцев.
Аллергический анамнез отягощен – пищевая аллергия, медикаментозная аллергия на солювит.

4 мес. – отказ от еды, одышка, температура 37,7°С. Внегоспитальная бронхопневмония справа,
нижнедолвая, о. течение, ДН 2 ст.

5 мес. – поступила в РНПДОГ и И, состояние тяжелое компенсированное.
Печень +3 см, селезенка +1 см.
Методом ПЦР обнаружена ДНК ЦМВ, вирусология в культуре клеток – выделен цитомегаловирус.

Субпопуляции Содержание Диапазон,
CD маркер
лимфоцитов клеток, % %
CD3+DR+ 0,2 1-15
Т-лф.
Т-хелперы CD4+CD8- 16,9 30-56 ВИЧ исключен!


Дефицит MHC II класса

CD19+ DR+
DR+ CD3+ CD19+
CD3+
Отсутствие экспрессии HLA-DR+ на В-
лимфоцитах, в норме все В-лимфоциты несут на
своей поверхности HLA-DR+.

22 29
года лет

DR+
CD14+


Что делать?


Оменн синдром. V(D)J рекомбинация


СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Благодарю коллег за сотрудничество!

белевцев1

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Viewers also liked

Viewers also liked (15)

Similar to белевцев1

Similar to белевцев1 (17)

More from pasteurorg

More from pasteurorg (9)

белевцев1