Formulir Penerimaan Siswa Baru SD Tahun Pelajaran 2015/2016 ini berupa file *doc, sehingga kita dapat mengeditnya dengan mudah. Untuk formulir PSB SMP, silakn kunjungi www.mautidakmauharusmau.blogspot.com

1. NSS : ..................................
NIS : ..................................
S U R A T P E N D A F T A R A N
S I S W A B A R U K E L A S I
T A H U N P E L A J A R A N 2 0 1 5 / 2 0 1 6
NAMA SEKOLAH ..................................
STATUS SEKOLAH : NEGERI
ALAMAT : Jl. ..................................
DESA : ..................................
KECAMATAN : ..................................
KABUPATEN : ..................................
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN

2. PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI .....................
Jln. ....... km ...... Ds. .................. Kec. ...........................Kab. Tanah Laut Kode Pos ...........
FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN .................................. TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
2. Nama Panggilan : ..................................................................
3. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ............................................................................................................................
5. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
6. Anak ke : .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga : ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat : ........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
11. Berat Badan : ................................
12. Tinggi Badan : ................................
13. Penyakit yang pernah diderita : ................................................................
14. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
15. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi : ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari : ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari : ............................................................................................................................
4. Cita – cita : ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
3. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah : ............................................................................................................................
b. Ibu : ............................................................................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah : ..................................................................
b. Ibu : ..................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
6. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
b. Ibu : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
7. Keterangan :
a. Ayah : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu : ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

3. Kepala SDN ....................
..................................
NIP. .............................
D. KETERANGAN WALI
a. Nama Lengkap : ............................................................................................................................
b. Jenis Kelamin : ( Laki-laki / Perempuan )*.
c. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir : ............................................................................................................................
d. Agama : ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
e. Pekerjaan : ................................................................
f. Alamat Tempat Tinggal : Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
g. Penghasilan rata-rata perbulan : ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
E. ASAL MULA ANAK
a. Masuk sekolah ini sebagai : Siswa baru kelas 1 / pindahan
b. - Asal Anak : Rumah Tangga / TK *)
- Nama Taman Kanak-Kanak : ............................................................................................................................
- Nomor/Tahun Surat Keterangan : ............................................................................................................................
- Lama Belajar : ............................................................................................................................
c. Pindahan dari :
- Nama Sekolah Asal : ............................................................................................................................
- Tanggal : ............................................................................................................................
- Dari Kelas : ............................................................................................................................
d. Diterima di Sekolah Ini :
- Tanggal : ............................................................................................................................
- Di Kelas : ............................................................................................................................
Diterima/Ditolak *)
Alasan ..................................................
..................................................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
Pulau Sari, ......... Juni 2015
Orang Tua/Wali,
...........................................

4. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON SISWA BARU
SDN ..................................
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini
a. Nama Lengkap : ................................................................................................................................
b. Pekerjaan : ................................................................................................................................
c. Agama : ................................................................................................................................
d. Kewarganegaraan : WNI/WNA/Keturunan *)
................................................................................................................................
e. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................
................................................................................................................................
f. No. Telepon / HP : ................................................................................................................................
M e n y a t a k a n
Bahwa saya selaku orang tua/ wali dari calon siswa :
a. Nama : ................................................................................................................................
b. Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal : ................................................................................................................................
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut di atas untuk menaati dan memenuhi pelaksanaan
tata tertib, termasuk seragam sekolah dan kegiatan pada hari-hari efektif di sekolah.
2. Jika anak saya tidak menaati tata tertib sekolah, maka kami tidak keberatan jika siswa tersebut diberi sanksi,
termasuk:
• Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu.
• Dikembalikan kepada saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan sesuai ketentuan dan peraturan
yang berlaku.
Pulau Sari, .......... Juni 2015
Orang Tua/Wali *)
.................................................................
Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu
Materai
6000