1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
nama : ....................................................................................................................
alamat : ...................................................................................................................
pekerjaan : ...................................................................................................................
adalah orang tua/wali/ ....................................* dari:
nama : ...................................................................................................................
lokal/jurusan : ...................................................................................................................
bersedia membe rikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti kegiatan
Pramuka di Racana Profesor Muhammad Yamin, karena dianggap bermafaat.
Solok, .......................2014
.............................................
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Catatan:
*Coret yang dianggap tidak perlu