PENGURUS
BANDUNG KARATECLUB (BKC)
KAB. SUMEDANG
ANGGOTA FEDERASI KARATE – DO INDONESIA (FORKI)
FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
BANDUNG KARATE CLUB (BKC)
DOJO SMK GUNA DHARMA NUSANTARA
Keterangan Diri:
Nama Lengkap :............................................................................
Nama Panggilan :............................................................................
Jenis Kelamin :............................................................................
Tempat Tanggal Lahir :............................................................................
Agama :............................................................................
Hobi :............................................................................
Alamat :............................................................................
.............................................................................
Kelas/Program Keahlian :............................................................................
No.Hp :............................................................................
Keterang Riwayat Penyakit
No
.
Jenis Penyakit/Kecelakaan Tahun Kondisi Saat ini
1.
2.
3.
Keterangan Riwayat Organisasi Bela Diri
No. Jenis Organisasi Bela Diri Nama Perguruan Tahun Tingkatan Terakhir
1.
2.
3.
Dengan ini saya menyatakan diri sebagai Anggota Bandung Karate Club (BKC).
Cabang : Kabupaten Bandung Wilayah Timur.
Dojo : SMK Guna Dharma Nusantara
Pelatih Utama
Atep Gunardi S . E .
DAN IV MSH BKC
Cicalengka, …..Desember 2014
Yang bersangkutan
___________________
