1. HISTORIA CLINICA
1. IDENTIFICACCION DEL PACIENTE
1. Nombre y apellido ……………………………………………………………………………………..……….……………
2. Fecha y hora de la historia………………………………………………………….……………………….….………..
3. Fecha de nacimiento………………………………………………………………….………………………….….………
4. Edad……………………………………….………. 5. Sexo ………..……………….……………………………….…….
6. Estado civil………………………......... 7. Ocupación…………………………….…………………………...…….
8. Dirección domicilio……………………………………………………………………………….…………………….……
9. Teléfono ……………………………………………………………………………………………….…………………….…...
10. Aviso en caso emergencia…………………………………………………………………….…………………….……
11. Procedencia y radicación anterior………………………..…………………………….…………….………….….
12. Residencia habitual………………………………….... 13. Nacionalidad…………..……………….….…….....
14 Raza …………………………......................... 15. Religión …..………………………………………………….…
16 Grado de escolaridad ……………………………………………………………………………………………………...
17 Nª seguro social …………………… 18. Clase socioeconómica …………………………………………….…
19 Fuente de la historia …………………………………………………………………………………………….………….
2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA : ……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
OJOS : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
NARIZ : …………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
BOCA : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
OIDO : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CUELLO : ……………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. TORAX : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CARDIACO : …………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PULMONES : ……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
MAMAS : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………