SlideShare a Scribd company logo

Buku induk pesantren busfa

•Download as DOCX, PDF•
•
Ahmad Singgle
Ahmad Singgle
1 of 2
I. SANTRI Nama : ……………………………………………….................. Anak Ke- : ……………………………………………….................. Jumlah Saudara Di selang seling pada halaman berikutnya : ……………………………………………….................. Tempat / Tgl. Lahir 3 Cm x 4 Cm : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin Pas Photo NOMOR INDUK SANTRI : ________________ : Kandung ………………………………………....Orang Tiri ……………………………………................Orang II. ORANG TUA / WALI Nama Orang Tua : ……………........ Pendidikan Orang Tua : Ayah : ……………….. Ibu : ……………........ Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ……………….. Ibu : ……………........ Agama : Ayah : ……………….. Ibu : ……………........ Alamat Orang Tua : ……………………………………………….................. Nama Wali : ……………………………………………….................. Pendidikan Wali : ……………………………………………….................. Agama Wali : ……………………………………………….................. Alamat Wali III. : Ayah : ……………….. Ibu : ……………………………………………….................. MASUK PONDOK PESANTREN INI Dari Mosholla / Pon Pes Tanggal : ………..................Diterima di tingkat : ……………...... Tahun IV. : ……………………………………………….................. : ……………………………………………….................. MENINGGALKAN PONDOK PESANTREN INI Pada tanggal : ……………………………………………….................. Alasan : ……………………………………………….................. Pas Photo 3 Cm x 4 Cm Di selang seling pada halaman berikutnya NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NAMA WAJIB BAYAR ALAMAT PENGHASILAN PERTAHUN GOLONGAN PEMBAYARAN BESAR UANG IURAN
V. MAHROM YANG BISA MENEMUI SANTRI Nama Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom : ……………………………………………….................. Nama : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom : ……………………………………………….................. Nama : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom : ……………………………………………….................. Nama : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom VI. : ……………………………………………….................. : ……………………………………………….................. PRESTASI SANTRI Piagam Penghargaan Yang Pernah Diterima : Menjuarai : ……………………………………………….................. Tingkat : ……………………………………………….................. Juara : ……………………………………………….................. Bidang ………….…………Nomor ………………………Tanggal………………...... VII CATATAN …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

Recommended

Form buku induk a4
Form buku induk a4Form buku induk a4
Form buku induk a4Yuliana Aminulloh
 
Blanko buku induk smp
Blanko buku induk smpBlanko buku induk smp
Blanko buku induk smpSMPN 3 Depok
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaRaFuzi Diqi
 
Formulir pendaftaran lomba blog
Formulir pendaftaran lomba blogFormulir pendaftaran lomba blog
Formulir pendaftaran lomba blogagus nak Pwg
 
Formulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniFormulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniAhmad Natsir
 
Pakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smpPakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smpWuryanto Puji S
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbMahfud Sidik
 
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rtSurat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rtRaFuzi Diqi
 

Recommended

Form buku induk a4
Form buku induk a4Form buku induk a4
Form buku induk a4Yuliana Aminulloh
 
Blanko buku induk smp
Blanko buku induk smpBlanko buku induk smp
Blanko buku induk smpSMPN 3 Depok
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaRaFuzi Diqi
 
Formulir pendaftaran lomba blog
Formulir pendaftaran lomba blogFormulir pendaftaran lomba blog
Formulir pendaftaran lomba blogagus nak Pwg
 
Formulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniFormulir pendaftaran lomba porseni
Formulir pendaftaran lomba porseniAhmad Natsir
 
Pakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smpPakta integritas siswa baru smp
Pakta integritas siswa baru smpWuryanto Puji S
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbMahfud Sidik
 
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rtSurat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rtRaFuzi Diqi
 
Surat pengantar
Surat pengantarSurat pengantar
Surat pengantarSidik Abdullah
 
Surat Pengantar RT
Surat Pengantar RTSurat Pengantar RT
Surat Pengantar RTJamaludin Al Fijar
 
Biodata siswa
Biodata siswaBiodata siswa
Biodata siswaTje King
 
Contoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaContoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaretno warniati
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaRaFuzi Diqi
 
4.contoh surat keterangan peringkat new
4.contoh surat keterangan peringkat new4.contoh surat keterangan peringkat new
4.contoh surat keterangan peringkat newMuhammad Gyman
 
Surat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalSurat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalRaFuzi Diqi
 
Buku induk pegawai
Buku induk pegawaiBuku induk pegawai
Buku induk pegawaimtsdarulhikmah
 
PERNYATAAN SISWA.docx
PERNYATAAN SISWA.docxPERNYATAAN SISWA.docx
PERNYATAAN SISWA.docxSMK Negeri 6 Malang
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
Formulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massalFormulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massalghozwatul fikri
 
Surat pernyataan masuk agama islam
Surat pernyataan masuk agama islamSurat pernyataan masuk agama islam
Surat pernyataan masuk agama islamWira Yulna
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Sidik Abdullah
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Contoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruContoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruDuta Bangsawan
 
Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Ajung Masteer
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilRaFuzi Diqi
 
Sptjm orangtua wali-1
Sptjm orangtua wali-1Sptjm orangtua wali-1
Sptjm orangtua wali-1Razzab Bbanur
 
surat pernyataan
surat pernyataansurat pernyataan
surat pernyataanKhoirul Walid
 
Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabaya
Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah SurabayaBuku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabaya
Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabayahidayatullahsby
 
Format s4 buku induk siswa
Format s4 buku induk siswaFormat s4 buku induk siswa
Format s4 buku induk siswaDedi Kuswandi
 

More Related Content

What's hot

Biodata siswa
Biodata siswaBiodata siswa
Biodata siswaTje King
 
Contoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaContoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaretno warniati
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaRaFuzi Diqi
 
4.contoh surat keterangan peringkat new
4.contoh surat keterangan peringkat new4.contoh surat keterangan peringkat new
4.contoh surat keterangan peringkat newMuhammad Gyman
 
Surat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalSurat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalRaFuzi Diqi
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaRaFuzi Diqi
 
Formulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massalFormulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massalghozwatul fikri
 
Surat pernyataan masuk agama islam
Surat pernyataan masuk agama islamSurat pernyataan masuk agama islam
Surat pernyataan masuk agama islamWira Yulna
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Sidik Abdullah
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaRaFuzi Diqi
 
Contoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruContoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruDuta Bangsawan
 
Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Ajung Masteer
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilRaFuzi Diqi
 
Sptjm orangtua wali-1
Sptjm orangtua wali-1Sptjm orangtua wali-1
Sptjm orangtua wali-1Razzab Bbanur
 

What's hot (20)

Surat pengantar
Surat pengantarSurat pengantar
Surat pengantar
 
Surat Pengantar RT
Surat Pengantar RTSurat Pengantar RT
Surat Pengantar RT
 
Biodata siswa
Biodata siswaBiodata siswa
Biodata siswa
 
Contoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswaContoh Buku pribadi siswa
Contoh Buku pribadi siswa
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
 
4.contoh surat keterangan peringkat new
4.contoh surat keterangan peringkat new4.contoh surat keterangan peringkat new
4.contoh surat keterangan peringkat new
 
Surat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggalSurat pernyataan tempat tinggal
Surat pernyataan tempat tinggal
 
Buku induk pegawai
Buku induk pegawaiBuku induk pegawai
Buku induk pegawai
 
PERNYATAAN SISWA.docx
PERNYATAAN SISWA.docxPERNYATAAN SISWA.docx
PERNYATAAN SISWA.docx
 
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esaSurat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
Surat pernyataan bertaqwa kepada tuhan yang maha esa
 
Formulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massalFormulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massal
 
Surat pernyataan masuk agama islam
Surat pernyataan masuk agama islamSurat pernyataan masuk agama islam
Surat pernyataan masuk agama islam
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07Surat pengantar RT. 07
Surat pengantar RT. 07
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
 
Contoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruContoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guru
 
Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)Buku induk guru oke(1)
Buku induk guru oke(1)
 
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adilSurat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
Surat pernyataan sanggup berbuat baik, jujur dan adil
 
Sptjm orangtua wali-1
Sptjm orangtua wali-1Sptjm orangtua wali-1
Sptjm orangtua wali-1
 
surat pernyataan
surat pernyataansurat pernyataan
surat pernyataan
 

Viewers also liked

Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabaya
Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah SurabayaBuku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabaya
Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabayahidayatullahsby
 
Format s4 buku induk siswa
Format s4 buku induk siswaFormat s4 buku induk siswa
Format s4 buku induk siswaDedi Kuswandi
 
Kartu hafalan santri
Kartu hafalan santriKartu hafalan santri
Kartu hafalan santriTpa Al-furqon
 
Daftar hadir santri diniyah
Daftar hadir santri diniyahDaftar hadir santri diniyah
Daftar hadir santri diniyahRosyid Jahir
 
Tata tertib tpa al furqon
Tata tertib tpa al furqonTata tertib tpa al furqon
Tata tertib tpa al furqonTpa Al-furqon
 
Kartu induk dan daftar isi
Kartu induk dan daftar isi Kartu induk dan daftar isi
Kartu induk dan daftar isi Alfan Fazan Jr.
 
Daftar kakak Pengajar Santri
Daftar kakak Pengajar SantriDaftar kakak Pengajar Santri
Daftar kakak Pengajar SantriTpa Al-furqon
 
Buku catatan pelanggaran siswa
Buku catatan pelanggaran siswaBuku catatan pelanggaran siswa
Buku catatan pelanggaran siswaAli Sanjaya
 
JARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKI
JARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKIJARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKI
JARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKIAhmad Singgle
 
53 buku-klapper-siswa
53 buku-klapper-siswa53 buku-klapper-siswa
53 buku-klapper-siswaBeny Murdhani
 
Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013
Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013
Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013Mas Kusyono
 
Buku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalam
Buku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalamBuku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalam
Buku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalamArya Dinpanggah
 
Form data anak yatim anggota
Form data anak yatim anggotaForm data anak yatim anggota
Form data anak yatim anggotaGhufron Dimyati
 
Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)
Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)
Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)agusfo suganda
 
PEDOMAN KERJA PONDOK
PEDOMAN KERJA PONDOKPEDOMAN KERJA PONDOK
PEDOMAN KERJA PONDOKAbdul Basith
 
Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015
Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015
Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015Joni Candra
 

Viewers also liked (20)

Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabaya
Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah SurabayaBuku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabaya
Buku Data Santri Pesantren Hidayatullah Surabaya
 
Format s4 buku induk siswa
Format s4 buku induk siswaFormat s4 buku induk siswa
Format s4 buku induk siswa
 
Kartu hafalan santri
Kartu hafalan santriKartu hafalan santri
Kartu hafalan santri
 
Daftar hadir santri diniyah
Daftar hadir santri diniyahDaftar hadir santri diniyah
Daftar hadir santri diniyah
 
Tata tertib tpa al furqon
Tata tertib tpa al furqonTata tertib tpa al furqon
Tata tertib tpa al furqon
 
Kartu induk dan daftar isi
Kartu induk dan daftar isi Kartu induk dan daftar isi
Kartu induk dan daftar isi
 
Guru
GuruGuru
Guru
 
Daftar kakak Pengajar Santri
Daftar kakak Pengajar SantriDaftar kakak Pengajar Santri
Daftar kakak Pengajar Santri
 
Buku catatan pelanggaran siswa
Buku catatan pelanggaran siswaBuku catatan pelanggaran siswa
Buku catatan pelanggaran siswa
 
JARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKI
JARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKIJARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKI
JARINGAN KOMPUTER AHMADI BESUKI
 
53 buku-klapper-siswa
53 buku-klapper-siswa53 buku-klapper-siswa
53 buku-klapper-siswa
 
SOAL UTS MTs. BUSFA
SOAL UTS MTs. BUSFASOAL UTS MTs. BUSFA
SOAL UTS MTs. BUSFA
 
Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013
Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013
Desain Kupon Makanan Acara MyDarling@School 2013
 
Buku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalam
Buku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalamBuku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalam
Buku laporan hasil belajar tpq darussalam watusalam
 
Form data anak yatim anggota
Form data anak yatim anggotaForm data anak yatim anggota
Form data anak yatim anggota
 
Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)
Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)
Praktek1 ms.power point(agusfosuganda-1ea)
 
Absensi
AbsensiAbsensi
Absensi
 
PEDOMAN KERJA PONDOK
PEDOMAN KERJA PONDOKPEDOMAN KERJA PONDOK
PEDOMAN KERJA PONDOK
 
Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015
Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015
Proposal pengabdian kepada masyarakat 2015
 
MENU DAN IKON MS.WORD 2007
MENU DAN IKON MS.WORD 2007MENU DAN IKON MS.WORD 2007
MENU DAN IKON MS.WORD 2007
 

Buku induk pesantren busfa

  • 1. I. SANTRI Nama : ……………………………………………….................. Anak Ke- : ……………………………………………….................. Jumlah Saudara Di selang seling pada halaman berikutnya : ……………………………………………….................. Tempat / Tgl. Lahir 3 Cm x 4 Cm : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin Pas Photo NOMOR INDUK SANTRI : ________________ : Kandung ………………………………………....Orang Tiri ……………………………………................Orang II. ORANG TUA / WALI Nama Orang Tua : ……………........ Pendidikan Orang Tua : Ayah : ……………….. Ibu : ……………........ Pekerjaan Orang Tua : Ayah : ……………….. Ibu : ……………........ Agama : Ayah : ……………….. Ibu : ……………........ Alamat Orang Tua : ……………………………………………….................. Nama Wali : ……………………………………………….................. Pendidikan Wali : ……………………………………………….................. Agama Wali : ……………………………………………….................. Alamat Wali III. : Ayah : ……………….. Ibu : ……………………………………………….................. MASUK PONDOK PESANTREN INI Dari Mosholla / Pon Pes Tanggal : ………..................Diterima di tingkat : ……………...... Tahun IV. : ……………………………………………….................. : ……………………………………………….................. MENINGGALKAN PONDOK PESANTREN INI Pada tanggal : ……………………………………………….................. Alasan : ……………………………………………….................. Pas Photo 3 Cm x 4 Cm Di selang seling pada halaman berikutnya NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. NAMA WAJIB BAYAR ALAMAT PENGHASILAN PERTAHUN GOLONGAN PEMBAYARAN BESAR UANG IURAN
  • 2. V. MAHROM YANG BISA MENEMUI SANTRI Nama Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom : ……………………………………………….................. Nama : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom : ……………………………………………….................. Nama : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom : ……………………………………………….................. Nama : ……………………………………………….................. Jenis Kelamin : ……………………………………………….................. Tempat. Tgl Lahir : ……………………………………………….................. Alamat : ………………………………………………................. Hub. Mahrom VI. : ……………………………………………….................. : ……………………………………………….................. PRESTASI SANTRI Piagam Penghargaan Yang Pernah Diterima : Menjuarai : ……………………………………………….................. Tingkat : ……………………………………………….................. Juara : ……………………………………………….................. Bidang ………….…………Nomor ………………………Tanggal………………...... VII CATATAN …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….