1. No. INDUK SANTRI : _______________
I. KETERANGAN SANTRI
1. Nama Lengkap Santri : ………………………………………………………..
2. Nama panggilan :…………………………………………………………
3. Tempat Tgl Lhr : ………………………………………………………..
4. Jenis Kelamin : L / P
5. Jumlah saudara : ………………….. anak ke ………………………….
6. Alamat : ……………………………………………………….
………………………………………………………..
II.KETERANGAN ORANG TUA
1. Nama Orang Tua
a. Ayah : ………………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………………
2. Pendidikan
. a.Ayah : ………………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………………
3. Pekerjaan
a.Ayah : ………………………………………………………
b. Ibu : ………………………………………………………
4.Alamat orang tua : ………………………………………………………
………………………………………………………
: No. Telphon ……………. Hp ………………………
III.KETERANGAN WALI
1.Nama Wali :………………………………………………………….
2.Alamat Wali : ………………………………………………………
………………………………………………………
No. Telphon ……………… Hp………………………
3.Hub. dengan anak : a.Kakek b. nenek c. Paman
d. Lainya sebutkan …………………………………….
IV. MASUK TPQ INI
1. Dari : ………………………………………………………….
2.Tanggal : ………………………………………………………….
2.Diterima di jilid : ………………………………………………………….
Pas poto 3X4
2. V. MENINGGALKAN TPQ
1. Pada tanggal : ………………………………………………………….
2. Alasan : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
VI.PERKEMBANGAN SANTRI
1. Khotam Al Qura’an / Tdk Khotam :
a. Tanggal ;……………………………………
b. Syahadah No : ……………………………………
2. Melanjutkan ke
a. Madin :…………………………………
b. Pon Pes :…………………………………
c. lainya : ………………………………
REKAPITULASI UJIAN / MUNAQOSAH SANTRI KE- .......
Hari :………………………………………………………
Tanggal :………………………………………………………
Tempat :………………………………………………………
Jumlah peserta : ………………………………………………………
No Nama Santri Nilai Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10