biodata mahasiswa

1. BIODATA MAHASISWA BARU STIKES HARAPAN IBU JAMBI
JALUR REGULER TAHUN AJARAN 2014/2015
Jurusan : PSKM/PSIK/FARMASI
IDENTITAS MAHASISWA
Nama : ...........................................................................................
Nim : ...........................................................................................
Tempat/tgl Lahir : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
Alamat mahasiswa di Jambi : Jl............................................. ...No........RT/RW....../......
Kel................
( ) Cost ( ) Kontrak ( ) Ikut Saudara ( ) Orang Tua
Gol. Darah : ...........................................................................................
No. Telpon : HP:................................. Rumah :.......................
Email : ...........................................................................................
Status perkawinan : ( ) Menikah ( ) Belum menikah
Asal Sekolah : ..................................................Kab/Kota:.......................
Tahun Lulus SLTA/Sederajat : ...........................................................................................
Tahun Masuk STIKES HI : ...........................................................................................
Jumlah Saudara Kandung : ........................ Anak ke: ..........
Yang Membiayai Pendidikan : ...........................................................................................
Informasi tentang STIKES Harapan Ibu di peroleh dari........................................
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Orang Tua : Ayah : ....................................
Ibu : ....................................
Tempat/tgl Lahir : Ayah : ....................................
Ibu : ....................................
Pekerjaan : Ayah : ....................................
Ibu : ....................................
Alamat : Jl................................................No............RT/RW....../.......
Kec/Kel...............................Kab/Kota:.................................
Propinsi.............................

2. No. Telpon : Ayah :....................................
Ibu :....................................
Penghasilan : ( ) < Rp. 1.500.000, ( ) Rp. 1.500.000 s/d Rp. 5.000.000
( ) Rp. 5.000.000 s/d Rp. 10.000.000 ( ) > Rp. 10.000.000
KELUARGA YANG BISA DIHUBUNGI SELAIN ORANG TUA
Nama : ...........................................................................................
Alamat Jl................................................No............RT/RW....../.......
Kec/Kel...............................Kab/Kota:.................................
Propinsi.............................
Hubungan Dengan Mahasiswa : ...........................................................................................
MINAT DAN BAKAT
Olah Raga : ( ) Futsal ( ) Tenis Meja ( ) Badminton ( ) Voli
Lain-lain:.....................
Kesenian : ( ) Tari Tradisional ( ) Tari Modern ( ) Vocal
( ) Vocal group ( ) Puisi ( ) Alat musik, sebutkan...........
Lain-lain:.....................
Kegiatan : ( ) Bela Diri, Sebutkan..........................
( ) PMR
Lain-lain:..................
Organisasi yang pernah diikuti : ....................................Jabatan: ........................................
Prestasi yang sudah dicapai, sebutkan..............................................
Harapan yang dapat anda usulkan untuk mengembangkan minat dan bakat mahasiswa,
Jelaskan
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Catatan: Informasi yang diberikan adalah yang sebenarnya
Jambi, ....... September 2014
Mahasiswa
(.............................................)