1. YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA) IBNU SINA
BRAJA SELEBAH LAMPUNG TIMUR
STATUS TERAKREDITASI
NDS. L. 02074005
NPSN. 10806031
NSS. 302120416023
Jl. Kampus Ibnu Sina Po. Box 02 Braja Harjosari Kec. Braja Selebah Lampung Timur 34196  0725-7643037
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
Nomor Pendaftaran : ……………………….
A. IDENTITAS SISWA :
1. Nama Lengkap (sesuai Ijazah)
: ……………………………………………….......................
2. Jenis Kelamin
: …………………………………………………...................
3. Tempat & Tanggal Lahir
: …………………………………………………...................
4. Agama
: …………………………………………………...................
5. Alamat Sekarang
: ……………………………………………….......................
6. Sekolah Asal :
a. Nama Sekolah
: …………………………………………………...................
b. Alamat Sekolah
: …………………………………………………...................
7. Nomor Peserta Berdasarkan NISN
: ……………………………………………………………….
8. Nomor Peserta Ujian SMP/ MTS
: ……………………………………………………………….
9. Nomor STTB / Tahun Lulus
: ……………………………………………………………….
10. Nomor SKHUN
: …………………………………………………...................
11. Jumlah Nilai STTB/ rata-rata
: ……………………………………………….......................
B. IDENTITAS ORANG TUA
(AYAH) :
1. Nama Ayah
: ……………………………………………………………….
2. Tempat & Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
3. Agama
: ……………………………………………………………….
4. Pekerjaan
: ……………………………………………………………….
5. Alamat Sekarang
: ……………………………………………………………….
C. IDENTITAS ORANG TUA
( IBU ) :
1. Nama Ibu
: ……………………………………………………………….
2. Tempat & Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………….
3. Agama
: ……………………………………………………………….
4. Pekerjaan
: ……………………………………………………………….
5. Alamat Sekarang
: ……………………………………………………………….
Braja Selebah, ………………….2014
Panitia PMB,
Calon Siswa,
_________________
____________________
Pas Foto
3X4
Calon
siswa