Neoadjuvan Tedavi Kime? Niye?

1. NEOADJUVAN TEDAVİ
KİME? NİYE?
Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik

2. KİME? NİYE?
İnoperable tümörü olan hastaya Operasyon yapabilmek için
MKC yapmanın CS açısından riskli olduğu
hastaya (mastektomi?)
Sorunsuz MKC yapabilmek için
MKC ile iyi kozmetik sonuç almanın zor
olduğu hastaya
MKC ile iyi kozmetik sonuçlar almak
için
Aksilla (+) hastaya Diseksiyon yerine SLNB yapabilmek
için

3. Meme cerrahisi açısından endişeler
•NAK sırasında progresyon?
•NAK nin cerrahi morbiditeye etkisi?
•LRR?
•Cerrahi sınır?
✓ düzensiz tümör yanıtı
✓ Tümörün küçük multisentrik fragmanlara ayrılarak
küçülmesi
✓ Bunun radyolojik tespiti?
•Her hastada aynı sonucu alabilirmiyiz? (Uygun hastayı nasıl
seçelim?)

4. Progresyon ve Morbidite
•NAK sırasında progresyon %3 Farklı rejim
•İlk rejimde progresyonun cerrahi planı değiştirmesi %0.5
•NAK sonrası ve up front cerrahi arasında morbidite farkı
yok
Caudle A. Et al. Cancer Res.
Broadwater et al. Ann Surg.

5. •NAK sonrası gönül rahatlığıyla MKC
yapabilirmiyiz?

6. •Up Front cerrahi 193 (72 MKC) 5 yıllık LRFS %95.9
•NAK 166 hasta (94 MKC) 5 yıllık LRFS %93.6
(p0.108)
•Tamamı Evre III
•T< 4cm MKC

7. NAK(+) ve NAK(-) MKC li hastalar DFS/ LRFS arasında fark yok

8. •MKC/NAK sonrası MKC/Mastektomi
•NAK (+) hastalar arasında cerrahi tekniğe göre LR oranlarında
fark yok

9. ✓NAK öncesi tm boyutu ne olursa olsun NAK sonrası 4 cm nin
altına inen tm de MKC yapılabilir
✓Baştan MKC planlanan hastalarda NAK sonrası kozmetik
sonuçlar daha iyi

10. •NAK(+) MKC 124 5 yıllık LRFS MKC : %95.6
•NAK(+) Mastektomi 307 Mastektomi: %97.7
•Tamamı Lokal ileri meme ca (p:0.2)
•NAK sonrası T< 3cm ise MKC yapılmış
•Ort Takip: 46 ay

11. ✓NAK sonrası MKC ve mastektomi yapılan hastalar arasında
rejyonel ve lokal kontrolun benzer olduğunu
✓Toplam sağkalım farkı olamdığını görüyoruz

12. NAK sonrası MKC yapılabilir görünüyor
✓Hasta seçim kriterleri neler?
✓Tüm hastalarda sonuçlar aynı mı?
✓Sonuçlara neler etkili? ?

13. •Biyolojik alt tiplerin NAK sonrası cerrahi prosedürlere
etkisi?
•Triple (-): 170 hasta Ort Tm: 4 cm
•Her2(+): 207 hasta T2: %55
•HR(+) Her2 (-): 317 hasta >4 cm : %59
MKC: %40

14. •CS sorunundan Reoperasyon oranları: TN: %3.5
Her2(+): %6.8
HR(+)Her2(-): %9.8 (ILC:%25)
p: 0.039

15. HR(+), Her2(-) negatif tm lerin NAKye tam cevap verme
oranı ↓
MKC en fazla : İleri yaş/ T↓/TN/Her2(+) uygulana biliyor

16. •NAK MKC 595 hasta
•%70 evreII %25 evreIII
•Toplam 5 yıllık LRFS %93.8
•OAS %88.2

17. NAK sonrası
TRİPLE (-) ve Her2(+) tm de rezidüe tm boyutu ve Aksillada (+) LN
sayısı daha düşük
Patolojik tam yanıt oranları da bu tm
lerde daha yüksek

18. TN ve Her2(+) tümörler
•NAK ye daha iyi yanıt verirler
•NAK sonrası MKC oranları yüksek, reoperasyon düşük
•pCR yoksa DFS ve OAS daha düşük
•pCR varsa fark yok

19. Cerrahi sınır NAK sonrası ne olmalı?

20. •2983 MKC yapılan hasta %78 adjuvan, %22NAK
•NAK %93 hasta tm boyutunda küçülme
•%20 pCR (meme+aksilla)

21. •
•
•
•
Evrelere göre lokal kontrol oranları ve lokal kontrole
etkili faktörler anlamında adjuvan-neoadjuvan
gruplar arasında fark yok
• NAK sonrası 2 mm den yakın CS lokal
kontrole etkili
•

22. ÖNERİLER
•NAK öncesi ve sonrası MG ve USG standart (MR?)
•Tüm şüpheli lezyonlardan biyopsi
•Tümörün klip ile işaretlenmesi (radyolojik komplet
cevap?RKC)
•Klip ve çevresindeki rezidüe radyolojik anormal doku
(mikrokalsifikasyon vs) 2 mm CS?
•Spesmen radyografisi

23. AKSİLLER DURUM AÇISINDAN ENDİŞELER
•Aksiller tedaviyi hangisi yönlendirmeli (NAK öncesi/sonrası)
•İki basamaklı işlemden kaçınabilir miyiz?
•NAK lenfatik drenajı olumsuz etkiler mi? (fibrozis)
•Rejyonel tm regresyonu uniform bir paternde mi
gerçekleşir?
yani SLN(-) non SLN(+) kalabilir mi?
•Rejyonel pCR>%35 bu hastalarda Dx gerekli mi?

24. Retrospektif çalışmalar standart bir protokol oluşturmak açısından bize
fazla bilgi vermedi.
Çok farklı sonuçlar ortaya çıktı

25. • Almanya-Avusturya 103 merkez
• 4 Kollu prospektif kohort
çalışma
• En az 6 kür antrasiklin bazlı
rejim alan hastalar
Radiokolloid standart
Metilen/mavi boya opsiyonel

26. SLNB TESPİT ORANLARI
%99
RK%60.8 RK %80
RK+MB %88

27. YANLIŞ NEGATİF ORANLARI
%52.6
%14.2
RK+MB %8.6

28. 1 SLN FNR (%24.3)
5SLN FNR (%6.1)
Kombine yöntem SLN bulma oranlarını iyileştiriken ne
kadar çok SLN çıkarılırsa yanlış negatiflik o kadar
azalıyor
Kombine yöntem ile
SLN bulma oranı ↑

29. ABD-Kanada prospektif
Çok merkezli Faz II çalışma
T0-3N1-2(bx kanıtlı)
T3 %40
H&E(-) ise IHK
Tüm Her2(+) ler neoadjuvan
Trastuzumab almış
•SLN da düşük volümlü
metastaz (izole tm hücresi
ve mikrometastaz) her
zaman Ax Dx gerektirmez
•NAK alan hastalar için
durum nedir?
•Rutin IHK gerekir mi?
izole tm hücresi ve
mikrometastaz NAK alan
hastalarda önemi?

30. İzole tm hücresi ve mikrometastazda non SLN
metastaz oranları NAK alan hastalarda çok
yüksek
Ayrıca birden çok SLN çıkarmanın ve
kombine yöntem kullanmanın yanlış
negatiflik oranlarını azalttığını

31. İzole tm hücresi ve mikrometastazda SLN met olarak
değerlendirilmeli
Mutlaka immün histokimya yapılmalı

32. •cN1(n=663)-cN2(n=38), T0-4 701 hasta, 136 merkez
•637 hastaya NAK sonrası SLNB ve AD yapılmış
•255 hasta SLNB (-), 326 hasta SLNB (+)
•SLNB saptanma oranı %91 (%92.7 cN1, %90 cN0)
•Aksiller tam yanıt %40 (cN1 %40.3, cN2 %50)
•SLNB nin nodal durumu doğru bilmesi %84 (cN1 %83.8, cN2
%90)

33. •FNR Tek SLN çıkarsa %31.5
2 SLN çıkarsa % 21.1
≥3 SLN çıkarsa %9.1 (p:0.007)
Çıkarılan LN sayısı FNR oranlarına etkili tek faktör
Kombine yöntemde yanlış negatiflik daha az.
SLN bulunamayan hastalarda aksiller rezidüe hastalık %52
(Ax Dx halen standart işlem)

34. Tek SLN çıkarılırsa
FNAC Z1071 SENTINA
Yanlış (-) %18.2 %31.5 %24.3
Tek SLN
çıkarılma oranı %26.5 %20.4 %31

35. • MSKCC ≤2 SLN %14
• SLNB için uygun %85 (NAK
sonrası)
• Ax Dx yok %48
• Cerrahi tecrübe
• Kombine yöntem
• İntraoperatif farkındalık
(palpasyon)
• Patolojik tedavi etkisinin
spesmende saptanması
• IHK
Birden çok SLN nasıl
saptarız ?

36. BİYOPSİ YAPILAN LENF NODUNUN İŞARETLENMESİ
•Şüpheli LN için USG
+Perkütan Bx
Bx(+) NAK önermeliyiz
Nodu işaretlemeliyiz
✓Karbon siyah boya ile ışınma
yok ama yayılma riski var
✓Tel ile işaretleme
✓İntraoperatif USG
✓Klip (Titanyum-Seed)

37. Klipli nodda FNR %4.2

38. NAK sonrası teknik olarak mümkünse MKC

39. SLNB nin NAK sonrası
yapılabilir
2014 de cN(+) hasta NAK sonrası
cN(-) hale gelmiş ise ASCO ve NCCN
bu hastalara YALANCI POZİTİFLİK
yüksek olduğu ve yeterli veri
olmadığı için AX Dx

40. Yanıt arayan sorular
•Uzun dönem rejyonel kontrol oranlarını bilmiyoruz
•NAK sonrası FNR yüksek olsa bile aksiller rezidüe hastalık
olan hastalarda Ax Dx gerekli mi?
•Aksiller rezidüe hastalık olan hastalarda SLNB+RT yeter mi?

41. Aksiller ışınlama
gerekip
gerekmediği
SLN( +):Aksiller
diseksiyonun
yerini RT

42. NAK sonrası meme kanserinin MKC ile tedavisi
multidisipliner yaklaşımın onkolojik ve kozmetik
sonuçları nasıl iyileştirdiğinin en güzel örneğidir
Bu tedaviden iyi sonuç elde etmenin anahtarı başlangıçta
hastalığın yaygınlığının daha sonra tedaviye alınan yanıtın
birilikte değerlendirilmesidir

43. NEOADJUVAN TEDAVİ
İnoperable meme
Ca
MKC ile opere
edilebilir
CS ve kozmetik
açıdan riskli MKC
Sorunsuz MKC
İyi kozmetik sonuç
Aksilla +
SLNB
En az 3 LN
Neoadjuvan
tedavi
Neoadjuvan
tedavi
Neoadjuvan
tedavi
CS en az 2mm
İHK
Kombine yöntem