Types of urinary incontinence

1. 02.11.2014
1
Üriner İnkontinans Tipleri
Dr. Tevfik Yoldemir
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
tevfik@yoldemir.com
Inkontinans tipi?
• “Espri anlayışımı
kaybettim”
• Nezle olduğumda
daha kötü
• Egzersiz yapmayı
bıraktım
• 6 çocuklu kadın
• Obez
• Gece hiç olmaz
• Stres Inkontinans
– Az miktarda idrar kaçırma
– Aktivite, öksürük,
hapşırık, gülme ile
– Abdominal basınç artışı
– Kadınlarda en sık 2.neden
– (+) urge (mikst)
Stres inkontinans
• Semptom – zorlama ve eforla istemsiz idrar kaçağı (kaldırma, ıkınma,
öksürük, hapşırık).
• Aktivite – düşük aktiviteli çıkım (outlet).
• Durum – urodinamik stres inkontinans (USI) – gerçek mesane kasılması
olmadan artmış intraabdominal basıncın mesane çıkımındaki direnci
aşmasına bağlı istemsiz idrar kaçırma. Mesane çıkışındaki veya uretradaki
direncin azalması, mesane boynundaki kötü anatomik desteğe (hipermobil
uretra) veya uretra fonksiyonu kaybına (intrinsik sfinkter yetmezliği) veya,
daha sıklıkla, ikisinin birlikte olmasına bağlıdır.
• Klinik karışıklık – hasta idrar kaçırma semptomunu aktivite ile belirtir ancak
kaçırma etiyolojisi aslında baskılanamayan mesane kasılmasıdır –
USI’da eforla beraber idrar kaçağı olmalıdır.
Benzer şekilde çoğu insan USI’ı bir his olarak tarif ederler, bu da ‘urge’ ile
karıştırılır.
Stres ve urge inkontinans birlikte görülebilir.
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Stres inkontinans semptomları
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition
İstirahat halinde kapanma
• Vajenin mesane boynu
bölgesi ön ve arka kas
güçlerinin ayrı
fonksiyonu için elastik
olmalıdır.
• Buna “kritik elastisite
bölgesi (KEB)” denilir.
• KEB miduretra ile
mesane tabanı arasında
yer alır.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition

2. 02.11.2014
2
Normal işeme- stres inkontinans
kapama sisteminin kontrollü
denge değişimi
Stres inkontinans -gevşek
pubouretral lig , pubokoksigeal kasın
gücünü zayıflatır
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function,
Dysfunction and Management According
to the Integral Theory. Second Edition
Inkontinans tipi?
• Urge Inkontinans
• “Gecede 5 defa
kalkıyorum”
• “Tuvalete nadiren
zamanında
yetişebiliyorum”
• “Günde 10 kez
tuvalete gidiyorum”
• İnme öyküsü
• Gitmeliyim,
gitmeliyim!
– Urgency, frequency,
nocturia
– Nörolojik nedenler
sıklıkla
– İhtiyacı hisseder ancak
işemeyi önleyemez
– Aşırı aktif mesane
tanısının bir bölümü
– Yaşlılarda #1 neden
– (+) stres UI (mikst)
• Urge :
– dürtü, zorlama, sıkıştırma
• Urgency:
– aciliyet, zorunluluk,
kaçınılmazlık, baskı
– Ertelenemeyecek, ani ve
zorlayıcı idrar yapma
arzusu
Urge inkontinans
• Semptom – aciliyet ve tuvalete gitme zorunluluğu hissi ile birlikte idrar
kaçırma, tuvalete yetişemeden işeme.
• Aktivite – aşırı aktif mesane.
• Durum – uriner urge inkontinans (urodinamik) – gerçek mesane
kasılmasına sekonder artmış mesane basıncına bağlı oluşan istemsiz idrar
kaçırma. İstemsiz kasılma, kontrolsüz refleks kontraksiyonlara (detrusör
hyperrefleksisi [ICS = aşırı aktif])neden olan suprasakral (spinal veya
intrakranial) nörolojik lezyondan veya idiopatik (detrusör instabilitesi [ICS
= aşırı aktif]) olabilir. Hastalar idrar kaçırma olmadan başka ‘motor
urgency’ semptomları gösterebilir (sık gitme, urgency, nokturia).
• Klinik karışıklık– hastada azalmış his vardır ve aciliyet ve tuvalete gitme
zorunluluğu hissetmeden mesanenin motor aktivitesi ile idrar kaçırır.
Aşırı aktif mesane(AAM)
urgency, urge inkontinans, sık idrara çıkma ve noktüria → AAM-yaş
urgency ve sık idrara gitme, (-) inkonNnans → AAM-kuru
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Urge semptomları
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition

3. 02.11.2014
3
Mesane kontrolu
• Afferent uyarı:
– Pubokoksigeal kas gevşemesi
– İnhibisyon merkezinin ve
kapama reflesinin
deaktivasyonu
• Kapanma için:
– İnhibisyon merkezinin
aktivasyonu
– Pubokoksigeal kasın kasılması
• Anusun long kası ve levator
plan, hem kapanma hem
işeme sırasında aynı
pozisyonda
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition
Trambolin
• Gevşek ligamanlar,
kasların vaginal
membranı germesini
sağlamaz.
• Bu durumda uyarı olur :
mesane instabilitesi
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition
İşemenin periferik kontrolü
• Gevşek ligamanlar
sistemin dengesini
bozarak urge
inkontinansa neden
olabilir.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function,
Dysfunction and Management According
to the Integral Theory. Second Edition
Inkontinans tipi?
• “Gitmek istiyorum
ama yapamıyorum”
• “Karnım ağrıyor ve
sonra gitmeye
çalışıyorum”
• “Çoğu zaman ıslak
olduğumu
farkettim”
• Taş, kateter
kullanma öyküsü
• Taşma tarzı Inkontinans
– Mesane distansiyonu
– PVRs >200 ml
– Zayıf akış, duraksama, kesik
kesik
– Dizüri, noktüri
– Tam olmayan işeme
– Sık veya sürekli damlama
Taşma tarzı inkontinans
• Semptom – idrar retansiyonuna bağlı istemsiz idrar kaçırma.
Retansiyon yetersiz mesane kasılmasından veya çıkış
obstrüksiyonundan kaynaklanabilir.
• Aktivite – düşük aktiviteli mesane (retansiyon)/aşırı aktif çıkış
(obstrüksiyon).
• Durum – mesane kontraktilitesi, intraabdominal basınç artışı
veya uretra gevşekliğine bağlı mesane basıncının uretra
direncini aşması sırasındaki idrar kaçırma.
• Klinik karışıklık– tarif edilen semptomlar stres ve urge
şikayetlerinin birleşimi olabilir.
UROLOGY 61: 37–49, 2003

4. 02.11.2014
4
Anormal mesane boşaltımı
• Gevşek uterosakral
ligaman, longitudinal
anus kasının çıkışı
açacak gerilmeyi
sağlayan kasılmasını
engelleyebilir.
• Sistosel de levator
planın kasılmasını
engelleyebilir.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function,
Dysfunction and Management According
to the Integral Theory. Second Edition
Inkontinans olmadan
urgency ve sık idrara çıkma
• Semptom– idrar kaçırma olmadan urgency ve sık idrara çıkma.
• Aktivite – detrusör kasılması yok.
• Durum – urgency, ertelemesi zor olan ani, zorlayıcı, idrara çıkma
isteği şikayetidir; ve sık idrara çıkma, hastanın gün içinde ve
gece (yatağa gitmek ve kalkmak) çok idrara çıktığı şikayetidir;
noktüri ise gece bir veya daha fazla uyanıp işemektir (öncesinde
ve sonrasında uyku var!). ‘duyusal urgency’ gerçek bir kasılma
olmadan üriner urgency hissidir.
• Klinik karışıklık – orta veya kuvvetli işeme isteği olan ancak
gerçek urgency olmayan durumların sınıflaması
çözümlenememiştir.
‘Duyusal urge – işeme arzusu’ güncel ICS tanımlamasında
yoktur. UROLOGY 61: 37–49, 2003
Noktüri
• Pelvik kaslar gevşektir.
• Mesane doldukça
aşağıya doğru genişler.
• Eğer uterosakral
ligamanlar zayıf ise
germe reseptörleri
uyarılana kadar aşağıya
inmeye devam eder.
• Kapama refleksi
aşıldığında işeme
refleksi olur.
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition
Tanıya yönelik algoritma
The Female Pelvic Floor. Function,
Dysfunction and Management According
to the Integral Theory. Second Edition
Kadınlarda: Üriner İnkontinans Prevalansı
EPINCONT Çalışması [n=27.936]
Hannestad et al, J Clin Epidemiol 2003;53:1150-1157

5. 02.11.2014
5
Prevalans – Üriner inkontinans
Avrupa
70
60
50
40
30
20
10
0
25-
29
30-
34
35-
39
40-
44
45-
49
50-
54
55-
59
60-
64
65-
69
70-
74
Fransa (n=3.881)
Almanya (n=3.824)
İspanya (n=6.444)
İngiltere (n=2.931)
Toplam (n=17.080)
Neurourol Urodyn 2000
Hunskaar et al, BJU Int 2004;93:324-330
Prevalans [%]
Avusturya (n=1.260)
Prevalans – Üriner inkontinans
Avusturalya
Prevalans – Üriner inkontinans
Avusturalya
Prevalans – Üriner inkontinans
Avusturalya
Değişmiş mesane hissi ve ağrı
• Semptom– ağrılı veya ağrısız sık idrara çıkma – tam tersi, his
kaybı.
• Aktivite –detrusor kasılması yok/aferent uyarıda değişiklik.
• Durum – mesane ağrısı, rahatsızlık ve basınç, tipine, sıklığına,
süresine, yerine ve arttırıcı ve rahatlatıcı faktörlere göre tarif
edilebilir.Mesane hissi artmış, normal, azalmış, yok veya non-spesifik
(neurologic) olarak tanımlanabilir. His ile artmış veya
azalmış işeme korele edilebilir.
• Klinik karışıklık– inkontinans olmadan idrar urgency ve sık
idrara çıkma, anormal his veya mesane kontraktilite aktivitesi
ürünü olabilir.
Pelvik ağrının kaynağı alt üriner sistem olmayabilir. Interstitial
sistit ve kronik uretrit tanıda dışlanmalıdır.
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Fonksiyonel inkontinans
• Semptom – fiziksel veya mental kısıtlamalara sekonder tuvalet
fonksiyonlarını yapabilme becerisindeki eksiklikten
kaynaklanan istemsiz idrar kaçırma.
• Aktivite – anormal alt uriner sistem fonksiyonu.
• Klinik karışıklık– altta yatan stres, urge veya taşma tarzı
inkontinans patofizyolojisi olabilir. Doğru anamnez almakta
güçlük olabilir.
UROLOGY 61: 37–49, 2003

6. 02.11.2014
6
Inkontinans Spektrumu
Curr Med Res Opin 2004;20;(6):791-801
Diğer inkontinans tipleri
Detrusör aşırı aktivitesine bağlı inkontinans – istemsiz detrusör kasılmasına
bağlı inkontinans, dolma sırasında istemsiz detrusör kasılması ile karakterize
bir urodinamik gözlemdir.
Nörojenik detrusör aşırı aktivitesi – spontan veya provoke olan belirli bir
nörolojik duruma bağlı detrusör aşırı aktivitesine bağlı inkontinans
Idiopatik detrusör aşırı aktivitesi – belirli bir nedeni olmayan detrusör aşırı
aktivitesine bağlı inkontinans
Uretra gevşemesine bağlı inkontinans – artmış abdominal basınç veya detrusör
aşırı aktivitesine varlığında uretral gevşemeye bağlı kaçak
Extrauretral inkontinans – uretra dışındaki kanallar yoluyla idrar kaçağı
Kategorize edilemeyen inkontinans – yukarıdaki kategorilerde
sınıflandırılamayan istemsiz kaçak , örn. obstrüksiyondan kaynaklanan taşma
inkontinansı
UROLOGY 61: 37–49, 2003
Tanıya yönelik özet -1
Tanıya yönelik özet -2
3 anatomik bölgeye göre ICS semptomlar
Tanıya yönelik özet -3
Klinik muayene formu
The Female Pelvic Floor. Function, Dysfunction and Management
According to the Integral Theory. Second Edition

7. 02.11.2014
7
Dikkatiniz için teşekkür ederim.
Dr. Tevfik Yoldemir
tevfik@yoldemir.com