1. AKUT GASTROENTERİTLER

2. İçerik
 Tanımlamalar
 Etkenler ve oluş mekanizmaları
 Çocuklarda akut ishale yaklaşım
 Akut , persistan, kronik diare
 Hangi bebekler hastaneye yatırılmalı
 Hangi bebeklere serum takılmalı
 Hangi bebeklere antibiyotik başlanmalı
 Antidiareik ilaçlar kullanılmalı mı
 İshalli çocuğun beslenmesi

3.  Ülkemizde her yıl 1-1.5 milyon ishal olgusu
mevcut.
 Olguların % 80’i 2 yaş altında ve çoğu 6-11
aylık bebekler
 3 yaş altındaki çocuklar yılda 3-4 kez ishale
yakalanmakta
 Bunların %1-3 ü akut ve ciddi
 Ölüm oranı % 1-4

4.  Ülkemizde bebek ölüm nedenleri arasında,
2000 yılına kadar olan süreçte, ikinci sırada
ishaller vardı. ORS ve ishalli çocuğa
yaklaşımın iyi anlatılması ile artık ishalden
ölüm azaldı.Ancak halen gereksiz
antibiyotik ve antidiareik kullanımına bağlı
sorunlar devam etmektedir.

5. Akut ishalde
 Absorbsiyon bozulur, peristaltizm artar, dışkı
kıvamı bozulur, miktarı artar.
 Sıvı elektrolit sekresyonunun artması ile
dehidratasyon, ishal devam ederse
 Sindirim enzimlerinin kaybı ile
malabsorbsiyon gelişir.
 Sonuçta malnütrisyon gelişerek kısır döngü
devam eder.

6.  Akut gastroenterit ani başlangıçlı ishale
denir.Bulantı, kusma, ateş eşlik edebilir.
 10 günden fazla sürmemeli
 Daha önce bu yakınmaların olduğu bir durum
olmamalı
 Altta yatan immün yetmezlik olmamalı
 Büyüme geriliği olmamalıdır

7.  Persistan ishal akut başlayıp 14 günden
fazla süren ishaldir.
 Akut ishal % 3-10 oranında persistana döner.
 Kronik ishal: barsağın kronik inflam. ,
metabolik hast., veya yapısal boz. ile giden
durumlar-çöliyak, kistik fibrozis vb.

8. ETKENLER
 BAKTERİLER
 VİRUSLAR
 MANTARLAR
 PARAZİTLER

9. :
Enfeksiyöz ishal mekanizmaları ve
etkenleri
I-İntestinal invazyon:
 E.koli
 Şigella,
 Salmonella
 Yersinia enterokolitika
 V. parahemolitikus
 Entemoeba histolitika (amip)

10. II-Mikrobial toksin oluşturarak:
 V. kolera
 E. koli
 Klostridium perfringens
 Staph. aureus
 Şigella dysenteria tip 1 (şigatoksin: protein
sentezini inhibe eder,jejunuma hemorajik sıvı
sekresyonuna sebep olur))

11. III.İntestinal mukozaya adherans:
 E. koli
 Giardia lamblia (parazit)
 Kriptosporidium (mantar)

12. VİRÜSLER
 Rotavirüsler
 Norwalk grubu
 Enterik adenovirüsler
 Enterovirüsler (Echo, coxsachie,polio)
 Diğerleri: Calicivirüs
 Astrovirüs
 Picornavirüs
 Parvovirüs
 Coronavirüs
 Minireovirüs

13. Bakteriye göre virulans değişken
 Shigella için en az 200 mikroorganizma
 Salmonella için en az 100000 – 1000000
mikroorganizma
 E.koli için en az 100000000 mikroorganizma
gerekir.

14. İshal etkeni nasıl bulaşır?
 Direkt ulaşım: El yıkama yetersiz ise
 İndirekt ulaşım:Besin, su, kap v.b.ile bulaş,
5F kuralı (finger, food, feces, fomitus, fly)
daima akılda tutulmalıdır.

15. Nonenfeksiyöz ishal nedenleri
 1. Beslenme sorunları
 2. Anatomik defektler (Malrotasyon, Hirschprung)
 3. Malabsorbsiyon (disakkaridaz eksikliği, kistik
fibrozis, çöliak v.b.)
 4. Endokrinopatiler (tirotoksikoz,Addison)
 5. Besin zehirlenmeleri (ağır metal, mantar v.b.)
 6. Neoplazmlar
 7. Diğer (süt allerjisi, Crohn hastalığı)

16. İshale karşı bireysel savunma
mekanizmaları
 Tükrük
 Mide asiditesi ve enzimler
 Barsak florası
 Barsak hareketleri
 Sekretuvar Ig A
 Mukus
 Barsak bütünlüğü

17. Öykü ve muayene
Hedef :
 Sepsis, paralitik ileus,
 Sistemik bir hastalığın bulgusu olup
olmadığını ayırmaktır.
 Dalgınlık
 Şok farkedilmeli,
 Gaitanın özelliği, kan, mukus, renk, sayı,
kıvamı sorulmalıdır.

18. Yaklaşım
 Bebeği tart,
 Dehidratasyon yüzdesini belirle,
 Damar yolunu aç.

19. Hafif dehidratasyon (%3-5 kayıp)
 Kan basıncı Normal
 Nabız dolgunluğu Normal
 Kalp hızı Normal
 Deri turgoru Normal
 Fontanel Normal
 Ağız mukozası Hafif kuru
 Göz küreleri Normal
 Ekstremiteler Sıcak, kapiller N
 Mental durum Normal
 İdrar çıkımı Hafif azalmış
 Susuzluk hissi Artmış

20. Orta dehidratasyon (%6-9 kayıp)
 Kan basıncı Normal
 Nabız dolgunluğu Normal veya hafif
azalmış
 Kalp hızı Normal
 Deri turgoru Hafifçe azalmış
 Fontanel Normal
 Ağız mukozası Kuru
 Göz küreleri Hafif çökük
 Ekstiremiteler Kapiller dolum
zamanı uzamış
 Mental durum N veya huzursuz
 İdrar çıkımı 1 ml/saat az
 Susuzluk hissi orta derecede artmış

21. Ağır dehidratasyon
(%10 ve üstünde kayıp)
 Kan basıncı N veya azalmış
 Nabız dolgunluğu H azalmış
 Kalp hızı Artmış
 Deri turgoru Azalmış
 Fontanel Çökük
 Ağız mukozası Kuru
 Göz küreleri Çökük
 Ekstiremiteler Soğuk, rengi
dalgalı (cutis marmaratus)
 Mental durum N, letarjik veya
komatöz
 İdrar çıkımı 1 ml/saatin çok altında
 Susuzluk hissi Belirgin artmış veya koma

22. Yaklaşım
 Hastaneye yatırma endikasyonu:
– % 10 üzerinde kayıp, ağır dehidratasyon
– Şok
– Bilinç kapalı ise yatır.

23.  20-40 cc/kg İzotonik veya Ringer laktat 1
saatte ver
 Gerekirse tekrarla
 Stabil olunca ORS ye geç ve:
 % 6-9 dehidratasyon gibi takip et

24.  % 6-9 kayıp, orta dereceli dehidratasyon
var ise :
 100 ml/kg ORS 4 saatte verilir, kayıpları
karşılayıncaya kadar devam edilir.

25.  % 3-5 kayıp var ise, hafif dehidratasyon
 50 cc/kg ORS 4 saatte verilir.

26.  Rehidrate olduktan sonra idameye geçilir.
 120 cc/kg/gün ORS
 İshal diyeti, anne sütü
 Yaptığı ishalli gaita başına 10 cc/kg ORS
verilir.
 Dehidrate olmayan bebeğe ORS gerekmez,
ANNE SÜTÜ YETERLİDİR, büyük çocuk ise
ishal diyeti önerilir.

27. Tanı
 Ayrıntılı öykü
 Ayrıntılı F.M.
 Gaita mikroskopisi
– Lökosit, eritrosit, mukus
 Gaita kültürü
 Akademik: Seroloji, ELİSA, PCR, EM

28. Gaitada lökosit hangi olgularda
görülür?
 Enteroinvazif ishal etkenleri:
 Şigella, Salmonella, Klostridium jejuni, invazif
E. koli, Yersinia enterokolitika, Vibrio
parahemalitikus, Aeromonas, Pseudomonas
şigelloides

29.  Enterohemorojik E. koli ve E. histolitika
( az miktarda gaitada lökosit olabilir)

30. GLUKOZ- ELEKROLİT SIVILARININ BİLEŞİMİ

31. İshal tedavisinde ilaç kullanalım mı?
 Barsak hareketlerini değiştirenler
 Sekresyonu azaltanlar
 Sıvı ve toksin adsorbe edenler
 Barsak mikroflorasını değiştirenler
 Antibiyotikler

32. İntestinal motiliteyi değiştirenler
 Lorepamid
– Barsakta sıvı retansiyonuna neden olur
– Kalmodulini inhibe eder
– Letarji
– İleus
– Solunum depresyonu
– Koma
– Ölüm Kullanılmaz

33. İntestinal motiliteyi değiştirenler
 Opiat türevleri
– solunum depresyonu,
– mental durum değişikliği
– ileus
– ateş, toksemi, veya kanlı gaitalı hastaların kliniğini
kötüleştirir,
– Kullanılmaz

34. İntestinal motiliteyi değiştirenler
 Antikolinerjik ajanlar
– Krampları azaltır ,
 ANCAK
– Koma,
– Solunum depresyonu
– paradoksal hipereksitabilite yapar.
– KULLANILMAZ

35. Sekresyonu azaltanlar
 Bismuth Subsalicylate
 Enterotoksik E koli ve kolera toksinlerinin
intestinal sekresyonunu azaltır
ANCAK
 Bismuth-ilişkili ensefalopati yapar.
Kullanılmaz

36. Sıvı ve toksin adsorbe edenler
 Adsorbanlar
– besin, enzim ve antibiyotikleri de adsorbe ederler
KULLANILMAZ

37. Intestinal mikroflorayı değiştirenler
 Lactobacillus, saccharomyces boulardii
– Dost bakteriler
– Bifidobacterium bifidum ve Streptococcus
thermophilus rota virusu azaltır
– Araştırmalara devam edilmesi gerekir.
– İshal mamalarına koyuldu.
– Dost bakteriler

38. Antibiyotik kullanalım mı?
 Virus ishallerinde ve
 Enterotoksik ishallerde KULLANILMAZ.
 Entero invazif ishallerde verilebilir.
 Salmonella enteritinde:
Sadece 0-6 aylık bebekte ve immün
yetmezlik varsa kullanılır.

39. Aeromonas TMP/SMX Dizanteri veya uzamış diare
Campylobacter Eritromisin Erken dönemde
E.Coli Enterotoksijenik
Enteropatojenik
Enteroivazif
TMP/SMX
TMP/SMX
TMP/SMX
Ağır ve uzamış diare
Kreş epidemileri, hayatı tehdit
eden hastalık
Tüm vakalar hassas
Salmonella Amp, TMP/SMX, kloramfenikol 3 ayın altında, immünsüpresif
hastalar, tifo, bakteriyemi,lokalize
enfeksiyonun yayılması
Şigella
TMP/SMX, Sefiksim,
rezistan vakalar için
seftriakson
Tüm vakalar hassas
V. kolera Tetrasiklin, doksisiklin Tüm vakalar
Clostridium difficile Eritromisin Erken dönemde

40. İshalde beslenme
İshalli çocuğun beslenmesine devam edilmelidir,çünkü:
 Anne sütünün kesilmesi önlenir
 Barsak hücreleri devamlı yenilenir
 GIS enzimlerinin inhibisyonu önlenir
 Pankreas enzimleri normal salınır
 Mide asit salgısı artar, mikroorganizma üremesi azalır
 Barsak boşalma zamanı uzar
 İntestinal permeabilitenin bozulması ve allerjen
absorbsiyonu önlenir.
 Beslenme bozukluğunun gelişmesi önlenir.

41.  Anne sütünün kesilmesine gerek yoktur,
laktozu mevcuttur,ama osmolaritesi
düşüktür,bu nedenle devam edilir.
 Yoğurttaki laktozun büyük kısmı bakteriyal
laktazlarla hidrolize edildiği için yoğurt laktoz
malabsorbsiyonu veya intoleransı gelişen
bebekler için ideal besindir.

42.  Süt çocuğunda ishal sırasında laktaz aktivitesi en
kolay bozulan enzimdir. Dışkı pH’sı < 5.5 ve
redüktan madde (+) saptanır. Aktivitesi de en zor
düzelen enzimdir.Laktozsuz diet önerilir (ama
gelenek haline gelmemeli)
 Pregomin, İnfasoy, Nutrisofa, Peptijunior, HN25,
All 110 gibi laktozsuz mamalar kullanılır
 İnek sütü kesilir.

43. Süper ORS
 ORS de karbonhidrat kaynağı olarak pirinç,
patates gibi glikoz polimerleri son yıllarda
tercih edilmektedir. Osmotik yükü az, kalorisi
yüksektir. İshalde disakkaridaz aktivitesi
azalmıştır. Pirinç, patates’in emilebilmesi için
glukoamilaz gereklidir ve aktivitesi
azalmamış bulunmuştur. Bu yüzden süper
ORS adı da verilmiştir.

44.  Süt çocuğunda normal büyüme için 0.5
gr/kg/gün ağırlık gerekir. İshalde ağırlık
defisiti 3 gr/kg/gündür. O halde ishal
sırasında defisit 3.5 gr x ağırlık x ishal süresi
kadardır.

45. Sonuç
 Çocuklarda ishal hem ölüm nedeni, hem de
malabsorbsiyon ve malnütrisyona yol açtığı için
önem taşır.
 Sıvı-elektrolit kaybı acilen kapatılmalıdır
 İshallerin çoğu viral veya toksinle oluşur, bu
nedenle çoğu zaman antibiyotik, antidiyareik
gerekmez.
 Ağızdan sıvı tedavisi ve beslenmeye hiç ara
verilmemelidir.