1. Eliminasyon Bozuklukları
Çocuklar 2-3 yaşları arasında mesane kontrolünü kazanmaya başlarlar.
Gece kontrolü 3.-4. yıllar arasında tamamlanmaktadır.Barsak
kontrolü ise 2-4 yaşları arasında tamamlanır.
ENÜREZİS:Yineleyici nitelikteki istem dışı işemedir.Çocuğun belirtilen
yaşlardan sonra ayda en az 2 kez gece yatağını gündüz ise iç
çamaşırını ıslatması bir bozukluk olarak değerlendirilmektedir.
Birincil ve ikincil olmak üzere iki alt tipi vardır.Birincil enüreziste idrar
tutma hiçbir zaman sağlanamamıştır.İkincil enüreziste en az 1 yıl
süre ile idrarı tutma sağlanabilmişken bu kontrol sonradan
kaybedilmiştir. Gün içinde altını ıslatma diürnal,gece uykuda altını
ıslatma ise nocturnal enürezis olarak isimlendirilmektedir.Diürnal tip
kızlarda daha sıktır,bazen toplumsal anksiyeteye bağlı tuvalet
kullanamama,okul uğraşıları ve oyuna dalmanın bir sonucu olabilir.

2. Epidemiyoloji
Bozukluk düşük sosyoekonomik grup,kurumlarda yaşama gibi
psikososyal stres altında, sosyal yönden olumsuz durumdaki
çocuklarda sıktır.Enürezis yaşla birlikte azalmakta ve kızlarda
daha az sıklıkta görülmektedir.

3. Etyoloji
• Ailesel yatkınlık:Enüretik çocukların birinci derece akrabalarının
%75’inde enürezis öyküsü mevcuttur.
• Psikodinamik etkenler: Ailede ölüm,okula başlama, kardeş
doğumu,ailede geçimsizlik,hastalık,okul başarısızlığı gibi yaşam
olaylarının yaratacağı anksiyete enürezis ile ifade edilebilir.
• Erken başlatılan ve kusurlu tuvalet eğitimi
• Fizyolojik nedenler:Mesane ve idrar yollarının anatomik bozukluğu

4. DSM IV’e göre enürezisin tanı ölçütleri
A.Yatağa ya da giysilere yineleyen bir biçimde idrar kaçırma
B.En az ardışık 3 ay haftada 2 kez ortaya çıkan bir sıklıkta olması ya da
klinik açıdan belirgin bir sıkıntı doğurması ya da toplumsal,okulda
ya da önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulma olması ile
belirli olmak üzere bu davranış klinik açıdan önemlidir.
C.Takvim yaşının en az 5 olması ( ya da eşdeğer bir gelişim düzeyi)
D.Bu davranış sadece bir maddenin (örn. Bir diüretik) ya da genel tıbbi
bir durumun (örn. Diyabet, spina bifida, bir konvulsiyon
bozukluğu) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

5. Ayırıcı Tanı
Nörojenik mesane,poliüri ya da acilen
tuvalete gitmeyi doğuran genel tıbbi
durumların varlığında (diabetes mellitus,
diabetes insipidus) ya da akut idrar yolu
enfeksiyonlarında enürezis tanısı
konmamalıdır.

6. TEDAVİ
• Enüretik çocuklarda yaygın olarak kullanılan davranış tedavisi ve
psikofarmakolojik yöntemlerdir. Davranış tedavisi yöntemi olarak idrar
alarmından yararlanılmaktadır.Yatak ıslandığında zil çalmakta ve çocuk
uyanarak tuvalete gitmektedir. Ayrıca idrar kesesinin tonusunu ve kapasitesini
arttırmak için çocuğa çişi geldiği zaman bir süre tutması öğretilir ve bu süre
giderek arttırılır.Bunun yanısıra bir takvim tutması,her güne kuru ya da ıslak
kalktığına göre bir işaret konması istenmektedir.İşaretler çocuğun kendisi tarafından
konmalıdır.Haftalık kontrollerde kuru günler çoksa çocuk ödüllendirilmelidir.
İlaç tedavisi olarak imipramin,desipramin,klomipramin gibi trisiklik antidepresanlar
kullanılmaktadır. Etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir.Mesane kaslarını
gevşetmekte ya da çıkış direncini arttırmaktadırlar.TCA’ların enüreziste kullanım
dozu depresyonda kullanılan dozların yaklaşık yarısı kadardır.6 yaşından küçük
çocuklarda imipramin önerilmemektedir.İmipramin tedavisinde en sık görülen yan
etkiler sinirlilik,uyku bozuklukları,baş ağrısı,yorgunluk,iştah kaybı,karın ağrısı,ağız
kuruluğu gibi hafif gastrointestinal yakınmalardır. Çocuklarda TCA kullanımında
görülen ani ölümler nedeniyle kardiyak anomalileri gözlemek için EKG
önerilmektedir.TCA iletim tipi bozuklukların riskini arttırmaktadır.6 ayda bir ilaç kesilir
ve ilaçsız mesane kotrolü gözlenir.
• Enürezis tedavisinde endojen vazopressinin sentetik eşdeğeri olan desmopressin
asetat da kullanılmaktadır.Nazal sprey akşam tek doz olarak kullanılır.İlaç kesimini
izleyen hızlı relapslar bildirilmektedir.Ayrıca desmopressine bağlı konvulsiyonlar
bildirildiği için dikkat edilmelidir.

7. Enkoprezis
Enkoprezis 4 yaş çocuklarda dışkının giysilerine ya da uygunsuz herhangi bir
yere kaçırılmasıdır. DSMIV tanı ölçütlerine göre konstipasyonlu ve
konstipasyonsuz olmak üzere iki tipi tanımlanmıştır. Klinik özellikler içinde ise
birincil ve ikincil enkoprezisten söz edilmektedir. Sosyal sınıf farkı
yoktur.Kız/erkek oranı ise 1/3 olarak bildirilmiştir.
ETYOLOJİ:
1.Fizyolojik etkenler: Sfinkter kontrol bozuklukları,sıvı durumundaki dışkının
kaçırılmasına yol açan kabızlık, psikolojik megakolon, tuvalet eğitiminin
verilmemesi, DEHB nedeniyle tuvalet eğitiminin gelişmemiş olması sayılabilir.
2.İlişkisel etkenler:
a.Ebeveynden kaynaklananlar:Uzak baba,nevrotik anne özellikleri bildirimiştir.
Özellikle annenin ya aşırı katı tutumu ya da aşırı gevşek tutumu örnek verilebilir.
b.Çocuktan kaynaklananlar:Nörolojik,bilişsel,fiziksel gelişme gerilikleri, tuvalete
gitme ile ilgili mantık dışı korkular,çocuğun tuvalet eğitimine direnmesi olarak
özetlenebilir.
c.Çevresel etkenler:Aile içi bozuk iletişim,anne-çocuk ilişkisindeki
bozukluklar,çocuğun stres olarak algılayabileceği önemli değişiklikler sayılabilir.
d.Organik nedenler:Anal ya da rektal dışa atım dinamiklerindeki bozukluklar
sayılmaktadır.Rektum ya da anal bölge stenozları,anal fissür,rektal
prolapsus,kongenital aganglionik megakolon,gastrointestinal enfeksiyonlar örnek
olarak verilebilir.

8. DSM IV’e göre enkoprezisin tanı ölçütleri
A.İstemsiz ya da amaçlı olarak yineleyen bir biçimde dışkının uygunsuz
yerlere yapılması
B.En az 3 ay süreyle ayda en az 1 kez böyle bir olayın olması
C.Takvim yaşının en az 4 olması
D.Bu davranış sadece bir maddenin(örn.laksatifler) ya da
konstipasyona neden olma ile ilişkisi olmayan genel tıbbi bir
durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir.

9. TEDAVİ
Aile ve çocuk etkileşiminden kaynaklanan enkoprezisin tedavisinde
aileye uygun danışmanlığın yanısıra çocuk ile kısa süreli bilişsel ve
davranışsal yönelimli terapiler önerilmektedir.Anne çocuk arasındaki
zıtlaşma ile giden ilişki üzerinde durulmaktadır.Çocuğun takvim
tutması önerilmektedir.İlaç tedavisi olarak imipramin kullanımının
yararlı olduğu bildirilmiştir.İlaç etkinliği birkaç gün ile 2 hafta
arasında oluşmaktadır.